急診肺栓塞診療規(guī)范手冊(cè)肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引發(fā)的臨床綜合征，其中深靜脈血栓（DVT）脫落致肺動(dòng)脈栓塞最為常見。急診場(chǎng)景下，PE因臨床表現(xiàn)多樣、病情進(jìn)展快，漏診誤診率較高，及時(shí)規(guī)范的診療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。一、急診評(píng)估：快速識(shí)別高危線索（一）臨床特征分析PE癥狀缺乏特異性，典型“胸痛-咯血-呼吸困難”三聯(lián)征僅見于約10%的患者。急診需重點(diǎn)關(guān)注以下表現(xiàn)：核心癥狀：突發(fā)或進(jìn)行性加重的呼吸困難（最常見）、胸痛（胸膜炎性或心絞痛樣）、咯血（提示肺梗死）；非典型表現(xiàn)：暈厥（可為首發(fā)癥狀，因心輸出量驟降或腦供血不足）、煩躁不安、心悸、單側(cè)下肢腫脹/疼痛（提示DVT可能）；體征：心動(dòng)過速（心率＞100次/分）、紫紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P?＞A?）、下肢不對(duì)稱水腫或壓痛。需結(jié)合患者危險(xiǎn)因素（如近期手術(shù)、長期臥床、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、遺傳性易栓癥等）綜合判斷，存在2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素+1項(xiàng)核心癥狀時(shí)，PE可能性顯著升高。（二）危險(xiǎn)分層工具應(yīng)用急診需快速區(qū)分PE嚴(yán)重程度，指導(dǎo)后續(xù)診療決策：1.修訂版Wells評(píng)分適用于疑似PE患者的臨床概率評(píng)估，評(píng)分項(xiàng)包括：既往DVT/PE病史（1.5分）；心率＞100次/分（1.5分）；近期制動(dòng)/手術(shù)史（1.5分）；咯血（1分）；惡性腫瘤（1分）；單側(cè)下肢腫脹（1分）；其他診斷可能性低于PE（3分）。評(píng)分≥6分為“高度可能”，2-5分為“中度可能”，≤1分為“低度可能”。2.簡化版Geneva評(píng)分更簡潔的分層工具，包含年齡、心率、DVT癥狀、手術(shù)史等7項(xiàng)，總分≥5分為“高度懷疑”，3-4分為“中度”，≤2分為“低度”。臨床提示：Wells或Geneva評(píng)分“高度可能”時(shí)，建議直接啟動(dòng)確診檢查；“中度/低度可能”需結(jié)合D-二聚體結(jié)果進(jìn)一步判斷。二、診斷流程：從疑診到確診的路徑（一）疑診階段：D-二聚體的合理應(yīng)用D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高（敏感度＞95%），可用于排除低危PE。適用人群：Wells/Geneva評(píng)分“低度/中度可能”、無明顯高齡（＜75歲）或合并癥（如腫瘤、感染）的患者；注意事項(xiàng)：高齡（≥75歲）、妊娠、惡性腫瘤、術(shù)后患者D-二聚體基線水平升高，此時(shí)陰性仍有排除價(jià)值，但陽性需謹(jǐn)慎解讀（特異性下降）；決策規(guī)則：若D-二聚體陰性+臨床評(píng)分“低度可能”，可基本排除PE；若D-二聚體陽性或臨床評(píng)分“高度可能”，需行確診檢查。（二）確診檢查：影像學(xué)與超聲的選擇1.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）急診首選確診手段，敏感度約90%，特異度約95%，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子位置、范圍，同時(shí)評(píng)估右心形態(tài)。禁忌證：嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min）、對(duì)比劑過敏（需預(yù)處理）。2.核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像適用于CTPA禁忌者（如嚴(yán)重腎功能不全、對(duì)比劑過敏），典型表現(xiàn)為“通氣正常、灌注缺損”的不匹配征象。但急診中因操作耗時(shí)、對(duì)中心型PE敏感度高而外周型稍差，應(yīng)用相對(duì)受限。3.超聲心動(dòng)圖（UCG）急診篩查的重要工具，直接征象：右心腔內(nèi)血栓（罕見但特異性高）；間接征象：右心室擴(kuò)大（RV/LV＞1）、室間隔左移、三尖瓣反流速度增快（提示肺動(dòng)脈高壓）。若UCG提示右心功能不全，結(jié)合臨床可高度懷疑高危PE，需緊急處理。4.下肢深靜脈超聲（CUS）約70%的PE患者合并DVT，CUS可發(fā)現(xiàn)下肢近端DVT（敏感度＞90%），若陽性可間接支持PE診斷，尤其適用于CTPA禁忌或病情不穩(wěn)定無法轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。三、治療策略：分層管理與精準(zhǔn)干預(yù)（一）風(fēng)險(xiǎn)分層與治療決策根據(jù)是否合并休克/低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基線下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上）、右心功能不全（UCG或CT示右心擴(kuò)大）、心肌損傷（肌鈣蛋白升高），將PE分為：高危PE：合并休克/低血壓；中危PE：無休克/低血壓，但存在右心功能不全+心肌損傷；低危PE：無休克/低血壓，且無右心功能不全或心肌損傷。（二）高危PE的緊急處理目標(biāo)：快速恢復(fù)肺血流灌注，挽救生命。1.溶栓治療適應(yīng)癥：高危PE（伴休克/低血壓），無絕對(duì)禁忌證；藥物選擇：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）____mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)，或尿激酶____IU/kg持續(xù)滴注2小時(shí)；禁忌證：近期（2周內(nèi)）重大手術(shù)、顱內(nèi)出血史、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞180mmHg）等；監(jiān)測(cè)：溶栓后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT、INR），警惕出血并發(fā)癥（顱內(nèi)出血發(fā)生率約1%）。2.介入/外科取栓介入取栓：適用于溶栓禁忌或失敗的高危PE，通過導(dǎo)管碎栓、抽吸或溶栓；外科血栓切除術(shù)：僅推薦于經(jīng)選擇的患者（如新發(fā)大塊PE、溶栓禁忌），需在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展。3.循環(huán)支持血管活性藥物：去甲腎上腺素（首選）維持血壓，劑量0.05-1μg/kg/min；機(jī)械通氣：避免過度通氣（PEEP≤5cmH?O），防止加重右心后負(fù)荷。（三）中危與低危PE的抗凝治療抗凝是PE的基礎(chǔ)治療，需根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案。1.初始抗凝（急性期，前5-10天）低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素1mg/kgq12h，或達(dá)肝素鈉100IU/kgq12h，無需監(jiān)測(cè)APTT；普通肝素（UFH）：適用于嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min）或擬行溶栓/介入的患者，需持續(xù)靜脈泵入并監(jiān)測(cè)APTT（維持在1.5-2.5倍正常上限）；新型口服抗凝藥（NOAC）：如利伐沙班（15mgbid×3周后改為20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid×7天后改為5mgbid），可直接啟動(dòng)，無需橋接，但需排除嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜15ml/min禁用）。2.長期抗凝（預(yù)防復(fù)發(fā)）腫瘤相關(guān)PE：建議LMWH（如依諾肝素1mg/kgqd）治療至少3-6個(gè)月，甚至長期抗凝；特發(fā)性PE：抗凝3-6個(gè)月后評(píng)估出血與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)者可停藥，高風(fēng)險(xiǎn)者（如易栓癥、殘留血栓）需延長抗凝。3.中危PE的溶栓權(quán)衡中危PE若存在進(jìn)行性右心功能惡化、嚴(yán)重呼吸困難，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮溶栓（需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)），但獲益與風(fēng)險(xiǎn)需個(gè)體化權(quán)衡。四、出院與隨訪：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（一）抗凝療程與調(diào)整短期抗凝（3個(gè)月）：適用于可逆性危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、制動(dòng)）誘發(fā)的PE，危險(xiǎn)因素解除后可停藥；長期抗凝（＞6個(gè)月）：適用于特發(fā)性PE、腫瘤相關(guān)PE、遺傳性易栓癥患者，需定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評(píng)分）。（二）隨訪監(jiān)測(cè)癥狀與體征：每月隨訪有無呼吸困難、下肢腫脹等復(fù)發(fā)或出血表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查：抗凝3個(gè)月后復(fù)查D-二聚體（若持續(xù)升高，提示血栓殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）；影像學(xué)評(píng)估：中高危PE患者3-6個(gè)月后復(fù)查UCG或CTPA，評(píng)估右心功能恢復(fù)情況。（三）患者教育生活方式：避免長期久坐（如長途飛行、駕車），建議每小時(shí)活動(dòng)下肢；規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制體重；服藥依從性：強(qiáng)調(diào)抗凝藥的重要性，避免自行停藥或調(diào)整劑量；出血預(yù)警：告知鼻出血、黑便、皮下瘀斑等出血表現(xiàn)，出現(xiàn)時(shí)及時(shí)就醫(yī)。五、特殊情況處理（一）妊娠合并PE抗凝選擇：LMWH（如依諾肝素）全程抗凝，避免NOAC（致畸風(fēng)險(xiǎn)）和UFH（骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)）；分娩管理：分娩前24小時(shí)停用LMWH，產(chǎn)后12-24小時(shí)重啟，抗凝至產(chǎn)后6周，總療程至少3個(gè)月。（二）圍手術(shù)期PE術(shù)前PE：若手術(shù)緊急（如腫瘤切除），可在抗凝24小時(shí)后行腔靜脈濾