醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為規(guī)范檢查表范本一、引言醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為規(guī)范是保障醫(yī)療質(zhì)量安全、維護(hù)患者合法權(quán)益、規(guī)范行業(yè)執(zhí)業(yè)秩序的核心基礎(chǔ)。為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾、監(jiān)管部門實(shí)施精準(zhǔn)督導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)行法律法規(guī)與臨床實(shí)踐需求，特制定本診療行為規(guī)范檢查表，旨在從依法執(zhí)業(yè)、質(zhì)量管理、患者權(quán)益、院感藥事、信息管理等維度，為醫(yī)療行為的規(guī)范性評(píng)估提供清晰、可操作的工具。二、設(shè)計(jì)思路本檢查表以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合“合規(guī)性+質(zhì)量性+人文性”三維度設(shè)計(jì)：合規(guī)性：聚焦執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為的合法性，防范法律風(fēng)險(xiǎn)；質(zhì)量性：圍繞核心制度、臨床規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全；人文性：關(guān)注患者知情、隱私、權(quán)益保障，體現(xiàn)醫(yī)療溫度。同時(shí)兼顧不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)用性，基層機(jī)構(gòu)可側(cè)重基礎(chǔ)規(guī)范，三級(jí)醫(yī)院可強(qiáng)化復(fù)雜診療與新技術(shù)管理的檢查維度。三、具體檢查項(xiàng)目（含核心檢查點(diǎn)）（一）依法執(zhí)業(yè)管理1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)合規(guī)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：是否在有效期內(nèi)，診療科目與實(shí)際開展業(yè)務(wù)是否一致，是否按期完成校驗(yàn)；醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員的執(zhí)業(yè)證書是否有效，執(zhí)業(yè)范圍是否與崗位匹配（如外科醫(yī)師是否超范圍開展內(nèi)科診療）；技術(shù)準(zhǔn)入合規(guī)性：是否違規(guī)開展未備案的限制類醫(yī)療技術(shù)（如腫瘤消融、器官移植等），是否超范圍開展診療科目（如未獲批“醫(yī)學(xué)美容科”卻開展醫(yī)美項(xiàng)目）。2.診療行為合法性人員資質(zhì)：是否存在非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)（如無資質(zhì)人員獨(dú)立開具處方、操作設(shè)備）；文書規(guī)范：病歷、處方、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，簽名是否為本人簽署（防范代簽、偽造）；廣告與宣傳：醫(yī)療廣告內(nèi)容是否與備案一致，是否存在虛假宣傳（如夸大療效、虛構(gòu)專家團(tuán)隊(duì)）。（二）診療質(zhì)量管理1.核心制度落實(shí)首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)師是否全程負(fù)責(zé)患者診療，疑難/危重患者是否及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診；三級(jí)查房制度：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師是否按頻次查房（如三級(jí)醫(yī)師每周≥2次聯(lián)合查房），查房記錄是否體現(xiàn)病情分析與診療指導(dǎo)；危急值管理：檢驗(yàn)/檢查危急值是否有閉環(huán)管理流程（通知-接收-處置-記錄），是否定期分析危急值處置時(shí)效與合理性。2.臨床診療規(guī)范路徑與指南：常見病、多發(fā)病是否遵循臨床路徑（如急性闌尾炎的手術(shù)/保守治療路徑），疑難病例是否參考最新診療指南；合理診療：是否存在過度檢查（如無指征的多層CT、重復(fù)檢驗(yàn)）、過度用藥（如無感染證據(jù)卻長期使用抗生素）；手術(shù)安全：手術(shù)/操作前是否完成“三步核查”（患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式），高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是否開展術(shù)前討論并記錄。3.醫(yī)療文書管理病歷書寫：入院記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄是否6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，修改病歷是否保留原記錄、注明修改時(shí)間與原因；處方管理：處方開具是否符合“四查十對(duì)”，麻精藥品處方是否單獨(dú)存放、雙人雙鎖管理，處方保存期限是否合規(guī)（普通處方1年，麻精處方3年）。（三）患者權(quán)益保障1.知情同意與溝通告知充分性：重大手術(shù)、特殊檢查（如CT增強(qiáng)）、實(shí)驗(yàn)性治療是否向患者（或家屬）說明診療目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案，是否簽署知情同意書；溝通有效性：是否建立醫(yī)患溝通記錄（如病情變化、費(fèi)用調(diào)整的溝通），投訴渠道（如意見箱、線上反饋）是否暢通，投訴處理是否在5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。2.隱私與安全保護(hù)隱私管理：病歷資料是否專人保管，電子病歷系統(tǒng)是否設(shè)置權(quán)限（如實(shí)習(xí)醫(yī)師僅可查看、不可修改），是否存在非醫(yī)療需要泄露患者信息（如公開病例討論時(shí)暴露患者姓名、住址）；安全管理：病房防滑設(shè)施是否完好，嬰幼兒、老年患者是否有防墜床措施，醫(yī)療區(qū)域消防通道是否暢通。3.收費(fèi)與知情收費(fèi)合規(guī)：收費(fèi)項(xiàng)目是否與物價(jià)部門備案一致，是否存在分解收費(fèi)（如將“手術(shù)費(fèi)”拆分為“器械費(fèi)+操作費(fèi)”）、自立項(xiàng)目收費(fèi)；費(fèi)用透明：是否向患者提供每日費(fèi)用清單，患者對(duì)費(fèi)用提出疑問時(shí)，是否有專人核對(duì)并解釋（如檢查項(xiàng)目的必要性、耗材品牌與價(jià)格）。（四）醫(yī)院感染與藥事管理1.院感防控消毒隔離：手衛(wèi)生設(shè)施（速干手消毒劑、流動(dòng)水）是否齊全，醫(yī)務(wù)人員操作前是否洗手/手消毒；復(fù)用器械（如內(nèi)鏡、牙鉆）是否嚴(yán)格滅菌，滅菌效果是否定期監(jiān)測(cè)（如生物監(jiān)測(cè)每月1次）；廢物管理：醫(yī)療廢物是否分類存放（感染性、損傷性、病理性等），暫存時(shí)間是否≤48小時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)是否有登記（雙簽字）；傳染病管理：法定傳染?。ㄈ缧鹿?、結(jié)核）是否2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，疑似病例是否單獨(dú)隔離、專人管理。2.藥事管理藥品管理：藥品采購是否從合法渠道（國藥準(zhǔn)字藥品），冷藏藥品（如胰島素）儲(chǔ)存溫度是否2-8℃，近效期藥品是否有預(yù)警與處置流程；合理用藥：抗菌藥物使用是否有指征（如血常規(guī)、PCT檢測(cè)支持感染），激素類藥物（如地塞米松）使用是否超療程、超劑量，處方審核是否“四查十對(duì)”（查用藥合理性、對(duì)臨床診斷）；特殊藥品：麻精藥品（如嗎啡、哌替啶）是否專柜加鎖、專冊(cè)登記，空安瓿是否回收登記，精神藥品（如安定）處方是否留存2年。（五）信息管理與持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)療信息系統(tǒng)系統(tǒng)安全：電子病歷系統(tǒng)是否定期備份（每日/每周），是否設(shè)置登錄密碼（復(fù)雜度要求），外來U盤是否禁止接入醫(yī)療設(shè)備；信息公開：官網(wǎng)/公眾號(hào)發(fā)布的專家介紹、科室特色是否真實(shí)，醫(yī)療廣告（如戶外、線上）是否經(jīng)衛(wèi)生健康部門備案，內(nèi)容是否與實(shí)際一致。2.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控機(jī)制：是否成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、質(zhì)控員組成），是否每月分析質(zhì)量數(shù)據(jù)（如手術(shù)并發(fā)癥率、處方合格率）；不良事件管理：醫(yī)療差錯(cuò)（如發(fā)錯(cuò)藥、漏診）、醫(yī)患糾紛是否及時(shí)上報(bào)（內(nèi)部OA或監(jiān)管平臺(tái)），是否召開根因分析會(huì)（5Why分析法），整改措施是否驗(yàn)證有效（如再次發(fā)藥錯(cuò)誤率下降）。四、使用說明1.自查場(chǎng)景：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按“科室自查→職能部門復(fù)核→院級(jí)匯總”的流程，逐項(xiàng)標(biāo)記“√（符合）”“×（不符合）”“○（待改進(jìn)）”，對(duì)“×”“○”項(xiàng)記錄具體問題（如“三級(jí)查房記錄缺主治醫(yī)師簽字”），并制定整改措施（如“培訓(xùn)主治醫(yī)師簽字規(guī)范，3日內(nèi)完成補(bǔ)簽”）。2.督導(dǎo)場(chǎng)景：監(jiān)管部門或第三方機(jī)構(gòu)可結(jié)合檢查表，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談患者/醫(yī)務(wù)人員等方式，驗(yàn)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)性，匯總問題后反饋并跟蹤整改。五、注意事項(xiàng)1.動(dòng)態(tài)更新：本檢查表需根據(jù)法律法規(guī)更新（如《醫(yī)師法》修訂、醫(yī)保政策調(diào)整）及時(shí)補(bǔ)充檢查項(xiàng)，建議每年修訂1次；2.分層適用：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）可簡(jiǎn)化“新技術(shù)管理”“復(fù)雜手術(shù)核查”等項(xiàng)目，側(cè)重基礎(chǔ)診療與院感防控