安寧療護疼痛藥物管理實務指南安寧療護以改善終末期患者生活質(zhì)量為核心，疼痛作為最常見的癥狀之一，其藥物管理的精準性、安全性直接影響患者的身心舒適度與生命尊嚴。本文結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，從疼痛評估、藥物選擇、給藥策略、不良反應管理等維度，梳理安寧療護疼痛藥物管理的實務要點，為醫(yī)護人員及照護者提供可操作的實踐參考。一、疼痛評估：精準用藥的前提疼痛是主觀體驗，“患者自述的疼痛即為真實的疼痛”是評估的核心原則。臨床需從強度、性質(zhì)、誘因、模式四個維度構建動態(tài)評估體系：1.強度評估工具數(shù)字評分法（NRS）：適用于認知功能完好的患者，0（無痛）至10（最劇烈疼痛）的評分直觀反映疼痛程度。面部表情量表（FPS-R）：通過微笑、皺眉、哭泣等表情對應疼痛等級，適合兒童、老年認知障礙患者。行為評估量表（如PAINAD）：針對無法自述的患者，觀察煩躁、發(fā)聲、身體緊張度等行為指標量化疼痛。2.動態(tài)與多維評估疼痛并非靜態(tài)，需記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時間、加重/緩解因素（如活動、體位、情緒）。同時區(qū)分疼痛性質(zhì)：傷害性疼痛（如腫瘤侵犯、骨折）：多為鈍痛、銳痛，非甾體抗炎藥（NSAIDs）或阿片類藥物有效；神經(jīng)病理性疼痛（如神經(jīng)壓迫、放化療損傷）：表現(xiàn)為刺痛、電擊痛，需聯(lián)合加巴噴丁、普瑞巴林等輔助藥物。3.心理社會因素整合焦慮、抑郁會放大疼痛感知，需同步評估患者情緒狀態(tài)（如PHQ-9抑郁量表），為后續(xù)“鎮(zhèn)痛+心理支持”的聯(lián)合干預提供依據(jù)。二、藥物選擇的分層與協(xié)同策略遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，結(jié)合安寧療護“個體化、全程舒適”的目標，藥物選擇需兼顧療效、安全性與患者生活質(zhì)量：1.第一階梯：非阿片類藥物（基礎鎮(zhèn)痛）代表藥物：布洛芬、對乙酰氨基酚、塞來昔布（選擇性COX-2抑制劑）。適用場景：輕度疼痛（NRS1-3分）、骨轉(zhuǎn)移疼痛的輔助鎮(zhèn)痛。注意事項：對乙酰氨基酚每日劑量≤4g，避免肝損傷；NSAIDs慎用于消化道潰瘍、腎功能不全患者，長期使用需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）預防出血。2.第二階梯：弱阿片類/復方制劑代表藥物：曲馬多、可待因（常與對乙酰氨基酚復方）。適用場景：中度疼痛（NRS4-6分）、非癌性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）。注意事項：曲馬多可能誘發(fā)癲癇（癲癇史患者禁用），且存在“天花板效應”（劑量增加至一定程度后療效不再提升）。3.第三階梯：強阿片類藥物（核心鎮(zhèn)痛）代表藥物：嗎啡（即釋/緩釋）、羥考酮、芬太尼透皮貼、氫嗎啡酮。適用場景：重度疼痛（NRS≥7分）、癌性疼痛或終末期非癌性疼痛。劑量滴定原則：初始劑量：嗎啡即釋片5-10mg/次（口服），或芬太尼透皮貼25μg/h（每72小時更換）；調(diào)整周期：每24小時評估療效，若疼痛控制不佳（NRS>3分），按前次劑量的25%-50%遞增，直至疼痛≤3分或出現(xiàn)不可耐受的不良反應。4.輔助藥物：針對特殊疼痛機制神經(jīng)病理性疼痛：加巴噴?。ㄆ鹗?00mg/d，漸增至1800mg/d）、普瑞巴林（75-300mg/d）；骨痛：雙膦酸鹽（如唑來膦酸）抑制骨破壞，聯(lián)合阿片類增強鎮(zhèn)痛；癌性爆發(fā)痛：即釋阿片類（如嗎啡即釋片），劑量為基礎緩釋劑量的10%-20%。三、給藥策略的優(yōu)化實踐1.給藥途徑：“口服優(yōu)先，多途徑互補”口服：最便捷、經(jīng)濟，適用于能自主吞咽的患者（如嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片）；透皮：芬太尼透皮貼，避免首過效應，適合不能口服、胃腸功能差的患者，需注意貼敷部位清潔干燥；皮下/靜脈輸注：終末期患者無法口服時，通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注（如氫嗎啡酮、咪達唑侖復合鎮(zhèn)痛），需監(jiān)測生命體征與鎮(zhèn)靜程度；直腸給藥：嗎啡栓劑，適用于惡心嘔吐、吞咽困難患者，生物利用度與口服相當。2.給藥時機：“按時給藥，按需補救”按時給藥（ATC）：每12小時（緩釋劑）或4-6小時（即釋劑）規(guī)律給藥，維持血藥濃度穩(wěn)定，減少爆發(fā)痛；爆發(fā)痛補救：備用即釋阿片類藥物，疼痛突然加重時立即給予（如嗎啡即釋片5-10mg口服，30分鐘后評估）。3.劑量滴定的“三步法”1.初始劑量：根據(jù)疼痛強度、患者體質(zhì)（如老年患者減量30%-50%）確定；2.觀察調(diào)整：給藥后1小時（即釋劑）或12-24小時（緩釋劑）評估疼痛與不良反應；3.目標達成：疼痛≤3分且不良反應可耐受，否則按25%-50%遞增劑量，重復評估。四、不良反應的預防與處置1.阿片類藥物常見不良反應便秘：最常見且持續(xù)存在，需預防性干預：緩瀉劑（乳果糖15-30ml/d+聚乙二醇電解質(zhì)散）；促動力藥（莫沙必利）；嚴重便秘可予開塞露、灌腸。惡心嘔吐：多發(fā)生于用藥初期（1-3天），予甲氧氯普胺10mgtid，2-3天后多可耐受。鎮(zhèn)靜/呼吸抑制：輕度鎮(zhèn)靜（嗜睡但可喚醒）無需處理，2-3天可耐受；重度鎮(zhèn)靜（無法喚醒、呼吸頻率<12次/分）：立即停用阿片類，予納洛酮0.4mg靜脈注射（需稀釋，避免快速逆轉(zhuǎn)導致戒斷癥狀），每2分鐘評估呼吸，直至呼吸恢復正常。2.非阿片類藥物不良反應NSAIDs：消化道出血（黑便、嘔血）、腎功能損傷（尿量減少、水腫），需監(jiān)測大便潛血、血肌酐，必要時停藥換用阿片類。輔助藥物：加巴噴丁可能引起嗜睡、外周水腫，需從小劑量起始，緩慢滴定。五、多學科協(xié)作的疼痛管理模式安寧療護疼痛管理需打破“單一醫(yī)生主導”的模式，構建“醫(yī)生+護士+藥師+心理師+家屬”的協(xié)作體系：醫(yī)生：制定鎮(zhèn)痛方案，調(diào)整藥物劑量與種類；護士：觀察疼痛變化、不良反應，指導患者/家屬正確用藥；藥師：審核處方（如阿片類與苯二氮?類聯(lián)用的呼吸抑制風險），提供藥物相互作用咨詢；心理師：通過認知行為療法、正念訓練緩解患者焦慮，降低疼痛感知；家屬：參與疼痛評估（如記錄疼痛日記），監(jiān)督藥物依從性，及時反饋患者狀態(tài)。六、臨床案例：晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛管理病例：王女士，68歲，晚期肺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，主訴“胸背部、腰部持續(xù)性疼痛，活動時加重，NRS7分，夜間痛醒，伴焦慮、睡眠障礙”。1.評估與診斷疼痛性質(zhì)：傷害性疼痛（骨轉(zhuǎn)移）+神經(jīng)病理性疼痛（胸背部電擊樣痛）；心理狀態(tài)：PHQ-9評分15分（中度抑郁）。2.藥物方案制定基礎鎮(zhèn)痛：羥考酮緩釋片10mgq12h（口服）；神經(jīng)病理性疼痛：加巴噴丁300mgqn（睡前），漸增至300mgtid；爆發(fā)痛補救：嗎啡即釋片5mgprn（疼痛加重時口服）；輔助干預：舍曲林50mgqd（抗抑郁），乳果糖15mltid（預防便秘）。3.劑量滴定與調(diào)整第2天：疼痛NRS5分，加巴噴丁增至300mgbid，羥考酮緩釋片增至15mgq12h；第5天：疼痛NRS3分，睡眠改善，加巴噴丁維持300mgtid，羥考酮緩釋片維持15mgq12h，爆發(fā)痛發(fā)作頻率從每日3次減至1次。4.多學科協(xié)作亮點護士每日記錄疼痛日記，發(fā)現(xiàn)患者“晨起疼痛略重”，建議將羥考酮緩釋片調(diào)整為晨8點、晚8點服用，避免血藥濃度波動；心理師通過正念冥想訓練，幫助患者將疼痛注意力從“恐懼”轉(zhuǎn)向“接納”，焦慮評分降至8分；藥師提醒“舍曲林與羥考酮聯(lián)用時需監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度”，調(diào)整后未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。七、總結(jié)與展望安寧療護疼痛藥物管理的核心是“以患者為中心”的個體化、全程化照護：從精準評估疼痛的“質(zhì)”與“量”，到分層選擇藥物、優(yōu)化給藥策略，再到多學科協(xié)作應對不良反應與心理