附表

廣西壯族自治區(qū)普通高中學(xué)生

綜合素質(zhì)評價(jià)檔案

一、基本情況

出生民

姓名性別

年月族

聯(lián)系

政治面貌學(xué)校

電話

身份證號家庭住址

學(xué)籍號學(xué)考號

獎勵時(shí)間獎勵名稱（等級）獎勵部門審核人

校級以上

表彰獎勵

情況

二、寫實(shí)記錄

（一）思想品德。

1.思想品德

持續(xù)累計(jì)

活動活動主辦活動開始結(jié)束

次數(shù)時(shí)間審核人

類型主題單位地點(diǎn)時(shí)間時(shí)間

（小時(shí)）

說明：活動類型包括校內(nèi)活動和校外活動。校內(nèi)活動指校園文化藝術(shù)節(jié)、科技節(jié)、運(yùn)動會、社團(tuán)

活動、班團(tuán)活動等集體活動。校外活動指社會公益勞動、社區(qū)服務(wù)、志愿服務(wù)等。

2.學(xué)生欺凌

具體時(shí)間：

地點(diǎn)：

行為及處理結(jié)果情況：

處理方：

說明：學(xué)校對于嚴(yán)重欺凌事件中的欺凌者，將其表現(xiàn)記入學(xué)生綜合素質(zhì)評價(jià)個人檔案。

—1—

（二）學(xué)業(yè)水平。

1.學(xué)期成績

學(xué)科課程類別模塊名稱成績學(xué)分認(rèn)定時(shí)間任課教師

必修

語文選擇性必修

選修

必修

數(shù)學(xué)選擇性必修

選修

必修

外語選擇性必修

選修

必修

思想政治選擇性必修

選修

必修

歷史選擇性必修

選修

必修

地理選擇性必修

選修

必修

物理選擇性必修

選修

必修

化學(xué)選擇性必修

選修

必修

生物學(xué)選擇性必修

選修

必修

信息技術(shù)選擇性必修

選修

必修

通用技術(shù)選擇性必修

選修

必修

音樂選擇性必修

選修

必修

美術(shù)選擇性必修

選修

必修

體育與健康選擇性必修

選修

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學(xué)科課程類別模塊名稱成績學(xué)分認(rèn)定時(shí)間任課教師

綜合實(shí)踐活動必修

勞動必修

地方課程選修

校本課程選修

說明：本表每學(xué)期填寫一份。學(xué)期成績包括平時(shí)、期中、期末三項(xiàng)成績的加權(quán)分。認(rèn)定學(xué)分時(shí)，

須達(dá)到學(xué)分規(guī)定的分?jǐn)?shù)底線與選修模塊的要求。

2.學(xué)業(yè)水平考試成績

思信通

生體育

語數(shù)外想歷地物化息用音美

科目物與

文學(xué)語政史理理學(xué)技技樂術(shù)

學(xué)健康

治術(shù)術(shù)

已修學(xué)分

學(xué)考成績

實(shí)驗(yàn)操作成績

3.優(yōu)勢學(xué)科學(xué)習(xí)情況

第一學(xué)期

審核人：

高一年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高二年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高三年級

第二學(xué)期

審核人：

說明：優(yōu)勢學(xué)科學(xué)習(xí)情況主要包括競賽獲獎、拓展課程、成績拔尖說明、相關(guān)學(xué)科應(yīng)用成果等，

不含體育、藝術(shù)等學(xué)科。

—3—

4.研究性學(xué)習(xí)與創(chuàng)新成果

課題認(rèn)定課題起止成果展

研究內(nèi)容成果概述審核人

類型單位名稱時(shí)間示形式

說明：主要包括論文發(fā)表、重大學(xué)術(shù)活動參與、專利獲取、成果被相關(guān)機(jī)構(gòu)采用或獲頒榮譽(yù)證明

等。

（三）身心健康。

1.體能素質(zhì)

年級高一年級高二年級高三年級畢業(yè)成績

成得等成得等成得等得等

體測單項(xiàng)指標(biāo)

績分級績分級績分級分級

體重指數(shù)（BMI）

肺活量（毫升）

1000米（男）/

800米(女)（分.秒）

50米跑（秒）

坐位體前屈（厘米）

立定跳遠(yuǎn)（厘米）

引體向上（男）/1分鐘

仰臥起坐（女）（次）

標(biāo)準(zhǔn)分

加分指標(biāo)成績附加分成績附加分成績附加分

引體向上（男）/1分鐘

仰臥起坐（女）（次）

1000米（男）/

800米(女)（分.秒）

學(xué)年總分

等級評定

體育教師簽字

免于體質(zhì)健康測試的

情況說明

—4—

2.健康生活方式

第一學(xué)期

審核人：

高一年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高二年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高三年級

第二學(xué)期

審核人：

說明：主要包括運(yùn)動習(xí)慣、飲食習(xí)慣與營養(yǎng)搭配等。運(yùn)動習(xí)慣是指個性化的鍛煉方式，每周運(yùn)動

頻次與時(shí)長、強(qiáng)度等。

3.體育競賽活動

競賽活動內(nèi)容主辦單位競賽活動時(shí)間名次或等第審核人

4.心理健康

第一學(xué)期

審核人：

高一年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高二年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高三年級

第二學(xué)期

審核人：

說明：主要包括自我認(rèn)知、情緒控制、人際關(guān)系、應(yīng)對挫折與困難的表現(xiàn)等。自我認(rèn)知具體包括

對自己性格、興趣、愛好、能力的認(rèn)識；情緒控制可以從對新環(huán)境適應(yīng)、考試焦慮控制、情感控

制等方面展開；人際關(guān)系可以從親子關(guān)系、師生關(guān)系、同伴關(guān)系等方面分析自己的人際交往風(fēng)格

與表現(xiàn)；應(yīng)挫心理可以記錄自己面對困難和挑戰(zhàn)時(shí)的心理感受和克服過程。

—5—

5.安全素養(yǎng)

第一學(xué)期

審核人：

高一年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高二年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高三年級

第二學(xué)期

審核人：

說明：安全素養(yǎng)包括學(xué)生參加安全教育、應(yīng)急演練，養(yǎng)成安全行為習(xí)慣，學(xué)習(xí)自救互救等安全知

識和技能的情況。

（四）藝術(shù)素養(yǎng)。

內(nèi)容活動名

主辦單位地點(diǎn)時(shí)間名次或等第證明人審核人

項(xiàng)目分類稱

藝術(shù)審美

與體驗(yàn)

藝術(shù)興趣

與特長

藝術(shù)創(chuàng)作

與成果

說明：藝術(shù)審美與體驗(yàn)是記錄學(xué)生參觀藝術(shù)場館、參加藝術(shù)學(xué)習(xí)、觀看藝術(shù)演出展覽、參與藝術(shù)

活動等方面的活動記錄，以及其他日常生活中形成藝術(shù)體驗(yàn)的記錄；藝術(shù)興趣與特長是記錄學(xué)生

參與校內(nèi)外藝術(shù)興趣小組或社團(tuán)和各類藝術(shù)活動等情況，學(xué)生掌握某一藝術(shù)項(xiàng)目特長的情況；藝

術(shù)創(chuàng)作與成果是記錄學(xué)生參加藝術(shù)展演、比賽的情況，形成了有代表性的藝術(shù)創(chuàng)作或成果等。

（五）勞動與社會實(shí)踐。

持續(xù)

活動內(nèi)容活動起止主辦累計(jì)實(shí)踐

次數(shù)證明人審核人

項(xiàng)目分類主題時(shí)間單位時(shí)間成果

（小時(shí)）

生活技能鍛煉

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持續(xù)

活動內(nèi)容活動起止主辦累計(jì)實(shí)踐

次數(shù)證明人審核人

項(xiàng)目分類主題時(shí)間單位時(shí)間成果

（小時(shí)）

生產(chǎn)勞動

職業(yè)體驗(yàn)

研學(xué)旅行

專題調(diào)研

參觀學(xué)習(xí)

社會考察

設(shè)計(jì)制作

軍訓(xùn)

三、自我陳述

第一學(xué)期

審核人：

高一年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高二年級

第二學(xué)期

審核人：

第一學(xué)期

審核人：

高三年級

畢業(yè)陳述

審核人：

說明：在教師指導(dǎo)下，學(xué)生用紀(jì)實(shí)性語言陳述自己的綜合素質(zhì)發(fā)展情況和個性特長，并以典型事

例支撐；引導(dǎo)學(xué)生在回顧和記錄成長事實(shí)的過程中，不斷發(fā)現(xiàn)自我和提升自我，建立自信，主動

反思，促進(jìn)學(xué)生自我教育和主動發(fā)展。語言簡明扼要，字?jǐn)?shù)在500字以內(nèi)。

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四、教師評語