《2025年CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南》解讀小細(xì)胞肺癌（SCLC）是肺癌中侵襲性最強(qiáng)的亞型，約占所有肺癌的10%-15%，具有早期轉(zhuǎn)移率高、易耐藥、預(yù)后差等特點(diǎn)。2025年CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南（以下簡稱“新版指南”）在結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、中國人群特征及臨床實(shí)踐需求的基礎(chǔ)上，對診斷、治療、隨訪等全流程進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，重點(diǎn)強(qiáng)化了精準(zhǔn)化、個(gè)體化診療理念，為臨床提供了更具操作性的指導(dǎo)。以下從診斷評(píng)估、治療策略、支持治療及隨訪管理四個(gè)維度展開詳細(xì)解讀。一、診斷評(píng)估：從病理到分子，構(gòu)建多維度精準(zhǔn)體系SCLC的診斷需兼顧病理學(xué)確認(rèn)與分子特征分析，新版指南進(jìn)一步細(xì)化了各環(huán)節(jié)的操作規(guī)范。病理學(xué)診斷強(qiáng)調(diào)“形態(tài)學(xué)+免疫組化”雙核心。SCLC典型病理表現(xiàn)為小細(xì)胞（約為淋巴細(xì)胞2-3倍）、核質(zhì)比高、核分裂活躍（>10個(gè)/10HPF）、壞死常見，但需與非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）、不典型類癌等鑒別。新版指南明確，免疫組化需至少檢測3項(xiàng)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（CD56、Synaptophysin、ChromograninA），其中2項(xiàng)陽性方可支持神經(jīng)內(nèi)分泌分化；同時(shí)需檢測TTF-1（SCLC多陽性）、CK（通常低表達(dá)或陰性）、P40（陰性）以排除鱗癌，Ki-67指數(shù)（SCLC多>70%）可輔助判斷增殖活性。對于活檢標(biāo)本不足或疑難病例，推薦采用“細(xì)胞學(xué)+細(xì)胞塊免疫組化”替代，提高診斷準(zhǔn)確性。分子分型首次被納入診斷流程。近年來，基于轉(zhuǎn)錄因子的SCLC分子分型（ASCL1型、NEUROD1型、POU2F3型、YAP1型）已成為研究熱點(diǎn)，不同亞型在治療反應(yīng)和預(yù)后中表現(xiàn)出顯著差異。新版指南參考國際共識(shí)，建議對所有初診SCLC患者進(jìn)行分子分型檢測：ASCL1型（約占40%-50%）高表達(dá)Notch通路相關(guān)基因，可能對Notch抑制劑敏感；NEUROD1型（約占25%-30%）與MYC擴(kuò)增相關(guān)，對化療敏感但易早期復(fù)發(fā)；POU2F3型（約5%-10%）缺乏經(jīng)典神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，被稱為“肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌樣SCLC”，對傳統(tǒng)放化療反應(yīng)差；YAP1型（約5%-10%）與間充質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)，侵襲性更強(qiáng)。分子分型結(jié)果將直接影響后續(xù)治療選擇，如ASCL1型患者可優(yōu)先考慮聯(lián)合Notch抑制劑的臨床試驗(yàn)。分期與基線評(píng)估強(qiáng)化“全身+局部”雙重覆蓋。新版指南推薦采用AJCC第9版分期系統(tǒng)，結(jié)合胸部增強(qiáng)CT、頭顱MRI（或增強(qiáng)CT）、全身PET-CT（優(yōu)先）或骨掃描評(píng)估轉(zhuǎn)移灶。對于無法耐受PET-CT的患者，推薦腹部增強(qiáng)CT聯(lián)合頸部淋巴結(jié)超聲替代。特別強(qiáng)調(diào)，初診時(shí)需常規(guī)檢測腦轉(zhuǎn)移（約10%-15%患者初診即存在），頭顱MRI檢出率較CT提高20%以上，應(yīng)作為首選；骨轉(zhuǎn)移評(píng)估中，PET-CT對溶骨性/成骨性病灶的敏感度均高于骨掃描，可更早期發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移。此外，新版指南新增循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測推薦，通過檢測TP53、RB1等驅(qū)動(dòng)基因變異及拷貝數(shù)變化，輔助判斷腫瘤負(fù)荷及潛在耐藥機(jī)制，為后續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測提供基線數(shù)據(jù)。二、治療策略：分層管理與創(chuàng)新突破并行SCLC治療長期以放化療為主，但近五年免疫治療的突破及靶向藥物的探索為臨床帶來新選擇。新版指南基于疾病分期（局限期/廣泛期）、分子分型及患者狀態(tài)，構(gòu)建了“分層-精準(zhǔn)-全程”的治療框架。（一）局限期SCLC（LS-SCLC）：鞏固治療再升級(jí)LS-SCLC定義為腫瘤局限于一側(cè)胸腔，且能被一個(gè)放射野覆蓋（約占SCLC的1/3），標(biāo)準(zhǔn)治療為同步放化療（依托泊苷+鉑類）。新版指南在以下方面進(jìn)行了更新：1.化療方案優(yōu)化：順鉑（DDP）與卡鉑（CBP）的選擇更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。對于腎功能正常（eGFR≥60ml/min）、體力狀態(tài)（PS）0-1的患者，推薦順鉑（60-75mg/m2，每3周）聯(lián)合依托泊苷（100mg/m2d1-3），因其在腦轉(zhuǎn)移控制率上優(yōu)于卡鉑；對于老年（≥70歲）、腎功能不全（eGFR30-59ml/min）或PS2的患者，推薦卡鉑（AUC5，每3周）聯(lián)合依托泊苷，降低腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。2.放療技術(shù)升級(jí)：三維適形放療（3D-CRT）仍是基礎(chǔ)，但新版指南推薦優(yōu)先采用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或質(zhì)子放療，尤其是腫瘤鄰近食管、脊髓或心臟時(shí)。放療劑量從傳統(tǒng)的45Gy/30次（2次/天）調(diào)整為60-66Gy/30-33次（1次/天），基于Ⅲ期試驗(yàn)RTOG0538結(jié)果，常規(guī)分割放療（1次/天）在總生存（OS）上不劣于超分割放療，且食管毒性（3級(jí)以上）從34%降至12%。3.鞏固免疫治療擴(kuò)展：PACIFIC研究證實(shí)，同步放化療后未進(jìn)展的患者接受度伐利尤單抗鞏固治療可顯著延長無進(jìn)展生存（PFS，17.2個(gè)月vs5.6個(gè)月）和OS（47.5個(gè)月vs29.1個(gè)月），新版指南將其推薦等級(jí)從Ⅰ級(jí)（2022版）提升為ⅠA類（最高級(jí)別），并明確適用人群為PS0-1、放化療后完全緩解（CR）或部分緩解（PR）、無免疫禁忌（如自身免疫性疾病活動(dòng)期）的患者。此外，新增阿替利珠單抗的Ⅱ級(jí)推薦，基于Ⅲ期試驗(yàn)ADRIATIC的中期結(jié)果，其1年P(guān)FS率達(dá)41%（對照組28%），為不能耐受度伐利尤單抗的患者提供替代選擇。（二）廣泛期SCLC（ES-SCLC）：一線免疫聯(lián)合成標(biāo)準(zhǔn)，二線探索多點(diǎn)開花ES-SCLC約占SCLC的2/3，初診時(shí)多已轉(zhuǎn)移，治療目標(biāo)為延長生存、控制癥狀。新版指南對一線、二線及后線治療進(jìn)行了全面更新：1.一線治療：免疫聯(lián)合化療地位穩(wěn)固，雙免疫方案嶄露頭角基于IMpower133（阿替利珠單抗+依托泊苷+卡鉑）、CASPIAN（度伐利尤單抗+依托泊苷+鉑類）等研究，免疫聯(lián)合化療已成為ES-SCLC一線標(biāo)準(zhǔn)。新版指南明確，對于PS0-1的患者，推薦“免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）+依托泊苷+鉑類”為ⅠA類方案，其中阿替利珠單抗（1200mgd1，每3周）、度伐利尤單抗（1500mgd1，每3周）、帕博利珠單抗（200mgd1，每3周）均被納入，證據(jù)等級(jí)均為1類。值得關(guān)注的是，雙免疫聯(lián)合方案（如CTLA-4抑制劑+PD-1/PD-L1抑制劑）首次進(jìn)入Ⅱ級(jí)推薦。Ⅲ期試驗(yàn)CheckMate451顯示，納武利尤單抗（3mg/kgd1）+伊匹木單抗（1mg/kgd1）+依托泊苷+鉑類對比單免疫聯(lián)合方案，中位OS延長至13.2個(gè)月（對照組11.6個(gè)月），尤其在PD-L1陽性（CPS≥10）患者中獲益更顯著（15.8個(gè)月vs12.1個(gè)月）。2.二線治療：靶向與ADC藥物突破傳統(tǒng)格局二線治療根據(jù)無治療間隔（TTFI）分為敏感復(fù)發(fā)（TTFI>90天）和耐藥復(fù)發(fā)（TTFI≤90天）。新版指南對敏感復(fù)發(fā)患者仍推薦拓?fù)涮婵担?.5mg/m2d1-5，每3周）或伊立替康（65mg/m2d1,8，每3周）為ⅠA類方案；對耐藥復(fù)發(fā)患者，新增Lurbinectedin（3.2mg/m2d1，每3周）為ⅠB類推薦，基于Ⅱ期試驗(yàn)TRINOVA-1，其客觀緩解率（ORR）達(dá)35%，中位OS9.3個(gè)月（拓?fù)涮婵到M7.2個(gè)月）。更具突破性的是抗體偶聯(lián)藥物（ADC）的應(yīng)用。AMG757（靶向DLL3的雙特異性T細(xì)胞銜接器）在Ⅰ期試驗(yàn)中顯示，對經(jīng)治ES-SCLC的ORR為33%，疾病控制率（DCR）72%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）5.6個(gè)月；新版指南將其納入Ⅱ級(jí)推薦（推薦等級(jí)ⅡB），適用于DLL3陽性（≥50%腫瘤細(xì)胞表達(dá)）的耐藥患者。此外，針對c-MET擴(kuò)增的Capmatinib、FGFR異常的Infigratinib等靶向藥物，在Ⅱ期籃子試驗(yàn)中顯示出一定活性，新版指南推薦在分子檢測指導(dǎo)下進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3.腦轉(zhuǎn)移治療：局部聯(lián)合系統(tǒng)，兼顧療效與生活質(zhì)量SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高（初診約10%，終末期達(dá)50%），新版指南強(qiáng)調(diào)“早篩早治”。對于無癥狀腦轉(zhuǎn)移（≤3個(gè)病灶，最大徑≤3cm），推薦立體定向放射外科（SRS）聯(lián)合全身治療（免疫+化療），避免全腦放療（WBRT）的神經(jīng)認(rèn)知損傷；對于多發(fā)（>3個(gè)）或癥狀性腦轉(zhuǎn)移（如顱內(nèi)高壓、癲癇），WBRT（30Gy/10次）仍為基礎(chǔ)，聯(lián)合替莫唑胺（150-200mg/m2d1-5，每4周）可提高局部控制率（6個(gè)月無進(jìn)展率42%vs28%）。特別指出，免疫治療在腦轉(zhuǎn)移患者中并非禁忌，IMpower133亞組分析顯示，阿替利珠單抗聯(lián)合化療在腦轉(zhuǎn)移患者中的OS與無腦轉(zhuǎn)移患者相似（10.8個(gè)月vs11.0個(gè)月），可安全應(yīng)用。三、支持治療：全周期管理，改善生存質(zhì)量SCLC患者常合并乏力、呼吸困難、疼痛等癥狀，支持治療直接影響治療耐受性和生活質(zhì)量。新版指南從癥狀管理、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)三方面提出具體建議：癥狀管理：癌性疲乏（CRF）發(fā)生率高達(dá)80%，推薦采用Piper疲乏量表評(píng)估，輕度CRF以運(yùn)動(dòng)干預(yù)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）為主，中重度CRF可短期使用哌甲酯（5-10mgbid）；呼吸困難需鑒別病因（腫瘤壓迫、胸腔積液、心功能不全），胸腔積液者優(yōu)先胸腔穿刺+貝伐珠單抗局部注射（400mg/次），腫瘤壓迫者聯(lián)合放療；疼痛管理遵循WHO三階梯原則，強(qiáng)調(diào)阿片類藥物滴定需個(gè)體化，避免劑量不足或過量。營養(yǎng)支持：SCLC患者體重下降（≥5%/6個(gè)月）發(fā)生率約40%，新版指南推薦使用PG-SGA量表篩查營養(yǎng)不良，對于PG-SGA≥4分的患者，需在治療前啟動(dòng)營養(yǎng)干預(yù)：經(jīng)口攝入不足時(shí)，補(bǔ)充口服營養(yǎng)制劑（ONS，800-1000kcal/d）；無法經(jīng)口攝入者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），僅在EN禁忌時(shí)考慮腸外營養(yǎng)（PN）。特別指出，ω-3脂肪酸（2-3g/d）可改善惡液質(zhì)，推薦作為常規(guī)添加。心理干預(yù)：焦慮/抑郁發(fā)生率高達(dá)50%，推薦使用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦慮）量表篩查。輕度心理問題由臨床醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）；中重度患者需轉(zhuǎn)診至心理科，聯(lián)合舍曲林（50mgqd）或帕羅西汀（20mgqd）治療，避免使用影響中樞的藥物（如地西泮）干擾癥狀評(píng)估。四、隨訪管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測，早期識(shí)別復(fù)發(fā)SCLC復(fù)發(fā)率高（局限期2年復(fù)發(fā)率>70%，廣泛期1年復(fù)發(fā)率>90%），規(guī)范隨訪可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并調(diào)整治療。新版指南建議：-治療結(jié)束后2年內(nèi)：每3個(gè)月隨訪1次，檢查項(xiàng)目包括胸部/腹部增強(qiáng)CT、頭顱MRI（或增強(qiáng)CT）、腫瘤標(biāo)志物（NSE、ProGRP）；ctDNA檢測每6個(gè)月1次，若ctDNA陽性（≥2個(gè)驅(qū)動(dòng)基因變異），提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，需縮短隨訪間隔至2個(gè)月。-2-5年：每6個(gè)月隨訪1次，檢查項(xiàng)目同前，ctDNA檢測每年1次。-5年后：每年隨訪1次，重點(diǎn)關(guān)注第二原發(fā)癌（SCLC患者第二原發(fā)癌風(fēng)險(xiǎn)較常人高3-5倍，以NSCLC最常見）。隨訪中若懷疑復(fù)發(fā)，需通過組織活檢（優(yōu)先）或液體活檢確認(rèn)，避免僅依賴影像學(xué)；復(fù)發(fā)后治療需結(jié)合分子分型（如復(fù)發(fā)灶可能從ASCL1