《兒科常見疾病分級(jí)診療指南》兒科疾病具有起病急、變化快、個(gè)體差異大等特點(diǎn)，科學(xué)實(shí)施分級(jí)診療是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升整體診療效率、保障兒童健康權(quán)益的重要舉措。分級(jí)診療體系以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，以二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院為支撐，通過(guò)明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位與診療范圍，建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療模式，旨在實(shí)現(xiàn)輕癥在基層、重癥到醫(yī)院、康復(fù)回基層的合理就醫(yī)格局。以下從分級(jí)診療原則、常見疾病分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、分級(jí)診療基本原則1.基層首診優(yōu)先：兒童常見輕癥、慢性疾病穩(wěn)定期、健康管理（如生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、預(yù)防接種、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)）等應(yīng)首先在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）就診。基層機(jī)構(gòu)需具備基本的兒科診療設(shè)備（如聽診器、體溫計(jì)、經(jīng)皮黃疸儀、霧化器等），配備經(jīng)過(guò)兒科專業(yè)培訓(xùn)的全科醫(yī)生或兒科醫(yī)師，能夠完成基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)、常見癥狀（發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等）的初步鑒別與處理。2.風(fēng)險(xiǎn)分層轉(zhuǎn)診：基層機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)患兒存在重癥預(yù)警信號(hào)（如持續(xù)高熱不退、呼吸急促、意識(shí)改變、嚴(yán)重脫水等），或超出自身診療能力（如需要呼吸機(jī)支持、復(fù)雜手術(shù)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)等），應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)診需遵循“就近、就急、就?？啤痹瓌t，優(yōu)先選擇有兒科?？颇芰Φ亩?jí)醫(yī)院，危重癥可直接轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。3.上下聯(lián)動(dòng)協(xié)同：二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)兒科常見多發(fā)病的專科診療、急危重癥搶救及基層轉(zhuǎn)診患者的收治，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；三級(jí)醫(yī)院聚焦疑難重癥、罕見病診療、新技術(shù)應(yīng)用及兒科醫(yī)學(xué)研究，接收二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的復(fù)雜病例，并在病情穩(wěn)定后將符合條件的患者轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)康復(fù)管理。4.全程健康管理：各級(jí)機(jī)構(gòu)需建立患兒信息共享機(jī)制，通過(guò)電子健康檔案、轉(zhuǎn)診平臺(tái)等實(shí)現(xiàn)診療信息互聯(lián)互通，確保從首診、轉(zhuǎn)診到康復(fù)的全流程管理無(wú)縫銜接，避免重復(fù)檢查與治療。二、常見系統(tǒng)疾病分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸系統(tǒng)疾病1.急性上呼吸道感染（普通感冒）-基層診療范圍：以發(fā)熱（體溫≤39℃）、鼻塞、流涕、輕咳為主要表現(xiàn)，無(wú)精神萎靡、抽搐、呼吸急促（<2月齡呼吸頻率<60次/分，2-12月齡<50次/分，1-5歲<40次/分）、拒食等重癥表現(xiàn)；查體咽充血，無(wú)扁桃體化膿、頸部淋巴結(jié)腫大或壓痛；血常規(guī)提示白細(xì)胞正?；蜉p度升高（以淋巴細(xì)胞為主）?；鶎討?yīng)重點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥治療（如物理降溫、海鹽水洗鼻）、健康指導(dǎo)（多飲水、避免交叉感染），避免濫用抗生素及激素。-轉(zhuǎn)診指征：持續(xù)高熱（體溫>39℃超過(guò)48小時(shí)）或熱退后精神差；出現(xiàn)耳痛、外耳道流膿（警惕中耳炎）；聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽（警惕急性喉炎）；呼吸頻率超過(guò)同齡正常上限，伴鼻翼扇動(dòng)或三凹征；合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、免疫缺陷）。轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確是否為流感、鏈球菌性咽炎或合并下呼吸道感染。2.急性支氣管炎-基層診療范圍：以咳嗽為主要癥狀（無(wú)喘息或輕度喘息），可伴低熱（體溫≤38.5℃）、少量白色黏痰；查體雙肺呼吸音粗，偶聞不固定濕啰音或痰鳴音；胸片提示肺紋理增粗，無(wú)片狀陰影?；鶎涌捎桁F化吸入（如布地奈德+生理鹽水）、祛痰（氨溴索）等治療，監(jiān)測(cè)體溫及咳嗽變化，72小時(shí)內(nèi)隨訪評(píng)估。-轉(zhuǎn)診指征：咳嗽進(jìn)行性加重，夜間頻繁影響睡眠；發(fā)熱持續(xù)>3天，體溫峰值上升；出現(xiàn)喘息加重（呼氣性呼吸困難、肺部哮鳴音廣泛）；胸片提示肺紋理紊亂伴小斑片影（需與肺炎鑒別）；嬰幼兒（尤其<6月齡）出現(xiàn)拒奶、嗆奶、呼吸增快（>50次/分）。轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院完善病原學(xué)檢查（如支原體抗體、病毒抗原檢測(cè)）及胸部CT，排除肺炎或哮喘急性發(fā)作。3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）-基層初篩與轉(zhuǎn)診：基層應(yīng)通過(guò)“四步評(píng)估法”快速識(shí)別肺炎：①觀察有無(wú)呼吸增快（<2月齡>60次/分，2-12月齡>50次/分，1-5歲>40次/分）；②有無(wú)胸壁吸氣性凹陷（三凹征）；③有無(wú)發(fā)紺；④有無(wú)拒食或脫水。符合前兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)可初診肺炎?；鶎觾H可收治輕度肺炎（無(wú)呼吸衰竭、缺氧表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定，能經(jīng)口進(jìn)食），需在48小時(shí)內(nèi)復(fù)查評(píng)估；若出現(xiàn)呼吸頻率>70次/分（<2月齡）或>60次/分（2-12月齡）、持續(xù)呻吟、意識(shí)障礙、血氧飽和度<92%（吸空氣下），需立即轉(zhuǎn)診至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院。-二級(jí)醫(yī)院診療：負(fù)責(zé)中度肺炎（有缺氧表現(xiàn)但無(wú)需機(jī)械通氣，或存在基礎(chǔ)疾病如早產(chǎn)兒、先天性心臟?。┑闹委煟晟撇≡瓕W(xué)檢測(cè)（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清學(xué)檢查），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類），監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾靶仄兓?；若出現(xiàn)呼吸衰竭（需無(wú)創(chuàng)通氣）、膿胸、肺膿腫等并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。-三級(jí)醫(yī)院診療：收治重度肺炎（需有創(chuàng)機(jī)械通氣、感染性休克、多器官功能障礙），開展纖維支氣管鏡檢查、胸腔閉式引流等介入治療，聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行生命支持，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回二級(jí)或基層醫(yī)院繼續(xù)抗感染及康復(fù)治療。（二）消化系統(tǒng)疾病1.腹瀉病-基層診療范圍：急性腹瀉（病程<2周），每日排便次數(shù)<10次，為稀便或水樣便，無(wú)黏液膿血；無(wú)或輕度脫水（精神稍差、皮膚彈性稍弱、尿量稍減少）；無(wú)發(fā)熱或低熱（體溫≤38℃）；大便常規(guī)未見大量白細(xì)胞（<10個(gè)/HP）?；鶎討?yīng)重點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)液治療（口服補(bǔ)液鹽Ⅲ按50-100ml/kg在4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充）、飲食管理（繼續(xù)喂養(yǎng)，避免高糖高脂食物），可予益生菌（如鼠李糖乳桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群，72小時(shí)內(nèi)隨訪評(píng)估脫水糾正情況。-轉(zhuǎn)診指征：重度脫水（精神萎靡、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿量極少或無(wú)尿）；大便帶黏液膿血（警惕細(xì)菌性痢疾、壞死性小腸結(jié)腸炎）；持續(xù)嘔吐無(wú)法口服補(bǔ)液；發(fā)熱>38.5℃超過(guò)24小時(shí)；伴腹痛、腹脹、血便（需排除腸套疊、過(guò)敏性紫癜）；嬰幼兒（<6月齡）或早產(chǎn)兒腹瀉。轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液、大便培養(yǎng)及腹部超聲檢查，必要時(shí)行腸鏡明確病因。2.急性胃腸炎-基層診療范圍：以嘔吐、腹瀉為主要表現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱或低熱，無(wú)明顯脫水，無(wú)腹痛或輕度臍周痛（可自行緩解）；大便常規(guī)未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或僅有少量白細(xì)胞（<5個(gè)/HP）。基層需指導(dǎo)少量多次進(jìn)食（如米湯、粥），避免禁食，嘔吐頻繁者可暫禁食2-4小時(shí)后逐步恢復(fù)飲食，予黏膜保護(hù)劑（蒙脫石散）收斂止瀉，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。-轉(zhuǎn)診指征：嘔吐持續(xù)>24小時(shí)，無(wú)法進(jìn)食進(jìn)水；腹瀉次數(shù)>10次/日，出現(xiàn)中重度脫水；腹痛劇烈（定位明確，如右下腹壓痛）或進(jìn)行性加重；大便帶血（需與腸套疊、梅克爾憩室出血鑒別）；伴皮疹、關(guān)節(jié)痛（警惕過(guò)敏性紫癜）。轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院完善血常規(guī)、電解質(zhì)、腹部立位平片或超聲，排除外科急腹癥（如闌尾炎、腸梗阻）。（三）神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.熱性驚厥-基層處理：首次發(fā)作時(shí)，基層醫(yī)生需保持患兒側(cè)臥位，清理口鼻分泌物，避免強(qiáng)行按壓肢體或塞壓舌板，記錄發(fā)作時(shí)間（通常<5分鐘）。發(fā)作后評(píng)估：?jiǎn)渭冃詿嵝泽@厥（發(fā)作時(shí)間<15分鐘，24小時(shí)內(nèi)僅1次，發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)快，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常體征），患兒體溫穩(wěn)定、精神反應(yīng)好，可在基層觀察4-6小時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄發(fā)作情況，予退熱及預(yù)防高熱（體溫>38.5℃時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬）。-轉(zhuǎn)診指征：復(fù)雜性熱性驚厥（發(fā)作時(shí)間>15分鐘，24小時(shí)內(nèi)≥2次，局灶性發(fā)作，發(fā)作后有暫時(shí)性神經(jīng)功能缺損）；首次發(fā)作年齡<6月齡或>5歲；有癲癇家族史；發(fā)作后意識(shí)未恢復(fù)或出現(xiàn)抽搐持續(xù)狀態(tài)（>5分鐘不緩解）。需立即轉(zhuǎn)診至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院，完善腦電圖、頭顱CT或MRI，排除顱內(nèi)感染（如腦膜炎）、電解質(zhì)紊亂（如低鈣、低鎂）或癲癇。（四）新生兒疾病1.新生兒黃疸-基層篩查與管理：基層機(jī)構(gòu)應(yīng)在新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)首次監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素（TcB），之后每24-48小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。對(duì)于足月兒（胎齡≥37周），TcB<12mg/dl（205μmol/L）且無(wú)高危因素（如溶血、早產(chǎn)、感染），可居家觀察，指導(dǎo)家長(zhǎng)增加喂養(yǎng)次數(shù)（8-12次/日），48小時(shí)內(nèi)復(fù)查；早產(chǎn)兒（胎齡34-36周）TcB<10mg/dl（171μmol/L）且一般情況好，可在基層監(jiān)測(cè)。-轉(zhuǎn)診指征：足月兒TcB≥15mg/dl（257μmol/L），早產(chǎn)兒TcB≥10-12mg/dl（171-205μmol/L）；黃疸出現(xiàn)早（生后24小時(shí)內(nèi)）；進(jìn)展快（每日上升>5mg/dl）；退而復(fù)現(xiàn)；伴精神萎靡、拒奶、尖叫、抽搐（警惕膽紅素腦?。?；存在高危因素（如ABO或Rh溶血、G6PD缺乏癥、敗血癥）。需轉(zhuǎn)診至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行光療（藍(lán)光或綠光）、換血治療（嚴(yán)重溶血時(shí)），并明確病因（如感染、甲狀腺功能減退）。2.新生兒窒息復(fù)蘇后管理-基層急救與轉(zhuǎn)診：基層機(jī)構(gòu)若遇到新生兒窒息（出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤7分），需立即進(jìn)行初步復(fù)蘇（保暖、清理呼吸道、刺激呼吸）；若30秒內(nèi)無(wú)自主呼吸或心率<100次/分，予正壓通氣（使用氣囊面罩，頻率40-60次/分）；若心率持續(xù)<60次/分，開始胸外按壓（雙拇指法，頻率120次/分）。復(fù)蘇后若患兒生命體征穩(wěn)定（心率>100次/分，呼吸規(guī)則，血氧飽和度≥90%），可在基層觀察；若存在持續(xù)呼吸困難、青紫、肌張力低下、抽搐，需立即轉(zhuǎn)診至有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行亞低溫治療、機(jī)械通氣及多器官功能支持。三、轉(zhuǎn)診流程與管理規(guī)范1.基層轉(zhuǎn)診要求：基層醫(yī)生在決定轉(zhuǎn)診前，需完成基本評(píng)估（生命體征、主要癥狀、已行治療），填寫轉(zhuǎn)診單（包含患兒信息、病情摘要、轉(zhuǎn)診目的），并提前與接收醫(yī)院聯(lián)系，確保無(wú)縫銜接。對(duì)于危重癥患兒（如呼吸衰竭、休克），需由醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)診，攜帶急救藥品（如腎上腺素、阿托品）及設(shè)備（如便攜式氧氣袋、心電監(jiān)護(hù)儀）。2.上級(jí)醫(yī)院接診：二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院需設(shè)立兒科急診綠色通道，優(yōu)先接診轉(zhuǎn)診患兒，核對(duì)轉(zhuǎn)診信息后快速評(píng)估病情，避免重復(fù)檢查（如基層已查血常規(guī)且結(jié)果在24小時(shí)內(nèi)可參考）。對(duì)于需要住院的患兒，直接收入相應(yīng)科室；對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定的患兒，制定后續(xù)治療方案并反饋至基層。3.轉(zhuǎn)回基層條件：經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后，符合以下條件可轉(zhuǎn)回基層：①急性感染控制（如肺炎體溫正常3天以上，咳嗽明顯減輕）；②術(shù)后恢復(fù)期（如闌尾炎切除術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染跡象）；③慢性疾病穩(wěn)定期（如癲癇規(guī)律服藥后無(wú)發(fā)作，血藥濃度達(dá)標(biāo)）；④新生兒重癥（如早產(chǎn)兒體重≥2000g，能經(jīng)口喂養(yǎng)，生命體征穩(wěn)定）。轉(zhuǎn)回時(shí)需提供詳細(xì)的出院小結(jié)（包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、用藥方案、復(fù)查計(jì)劃），基層醫(yī)生根據(jù)方案繼續(xù)隨訪管理。四、保障措施1.能力建設(shè)：加強(qiáng)基層兒科醫(yī)師培訓(xùn)，通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程會(huì)診、學(xué)術(shù)講座等方式，提升其對(duì)常見疾病的識(shí)別、處理及轉(zhuǎn)診判斷能力；二級(jí)醫(yī)院需組建兒科專家團(tuán)隊(duì)，定期到基層進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；三級(jí)醫(yī)院發(fā)揮龍頭作用，開展兒科疑難重癥診療技術(shù)培訓(xùn)。2.信息共享：依托區(qū)域衛(wèi)生信