《新生兒高膽紅素血癥診治指南》解讀新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的臨床問題之一，約60%足月兒和80%早產兒在出生后1周內會出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。由于膽紅素具有神經毒性，嚴重者可導致膽紅素腦病（核黃疸），遺留永久性神經系統(tǒng)損害甚至死亡，因此規(guī)范診療對于改善預后至關重要。2022年中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組發(fā)布的《新生兒高膽紅素血癥診療指南（修訂版）》（以下簡稱“指南”），在結合國內外最新研究證據(jù)的基礎上，對評估、監(jiān)測及干預策略進行了系統(tǒng)更新，為臨床實踐提供了更精準的指導。一、核心概念與病理生理再認識新生兒高膽紅素血癥的本質是血清總膽紅素（TSB）水平超過同齡新生兒的正常范圍。傳統(tǒng)上將其分為“生理性黃疸”與“病理性黃疸”，但近年研究發(fā)現(xiàn)，這種二分法存在局限性——所謂“生理性”黃疸的TSB峰值可能仍高于部分新生兒的膽紅素神經毒性閾值，而“病理性”的界定需結合胎齡、日齡、并發(fā)癥等多因素綜合判斷。指南明確提出，應摒棄單純以“生理性”或“病理性”作為干預依據(jù)的傳統(tǒng)觀念，轉而采用“基于風險的動態(tài)評估”模式。膽紅素的神經毒性與游離膽紅素水平直接相關。游離膽紅素可通過血腦屏障，與神經細胞結合后干擾能量代謝、誘導氧化應激及凋亡。影響游離膽紅素的因素包括：TSB水平、白蛋白結合能力（受酸中毒、低蛋白血癥等影響）、血腦屏障完整性（感染、缺氧時通透性增加）。因此，評估黃疸風險時需綜合考慮TSB、白蛋白水平、合并癥及日齡等因素。二、精準評估與動態(tài)監(jiān)測體系指南強調“分層評估-動態(tài)監(jiān)測-個體化干預”的全流程管理。評估分為產前、產時及產后三個階段：產前重點關注母兒血型不合（如Rh或ABO溶血）、妊娠期糖尿病等高危因素；產時需記錄窒息、產傷等可能增加膽紅素生成的事件；產后則通過臨床觀察、經皮膽紅素（TcB）測量及TSB檢測進行量化評估。1.膽紅素測量方法的規(guī)范應用TcB因無創(chuàng)、便捷，被推薦為黃疸篩查的首選方法。但需注意，其準確性受皮膚色素、水腫、測量部位（前額或胸骨）等因素影響，當TcB≥95百分位或臨床懷疑溶血時，需立即檢測TSB作為金標準。TSB檢測應采用靜脈血，避免足跟血（可能因組織液稀釋導致誤差）。2.風險評估工具的更新指南推薦使用改良的Bhutani列線圖（結合胎齡修正）作為風險分層工具。該工具以出生后小時齡（h）為橫軸，TSB水平為縱軸，將新生兒分為低危、中危（中低危、中高危）、高危三個區(qū)域。例如，出生后24小時內TSB≥171μmol/L（10mg/dL）的足月兒即進入高危區(qū)，需立即干預；而出生后72小時的足月兒，TSB≤291μmol/L（17mg/dL）則可能處于低危區(qū)，可密切觀察。3.動態(tài)監(jiān)測的關鍵節(jié)點對于住院新生兒，每8-12小時監(jiān)測一次TcB或TSB，直至膽紅素水平穩(wěn)定下降；早產兒或存在溶血、感染等高危因素者，監(jiān)測間隔縮短至4-6小時。出院前需完成“出院前風險評估”：對于胎齡≥35周的新生兒，若出院時TcB＜第75百分位且無高危因素，可居家觀察，2-3天內隨訪；若TcB≥第75百分位或存在高危因素（如溶血、喂養(yǎng)困難），需延長住院監(jiān)測或24小時內門診復查。三、干預閾值的科學調整指南摒棄了“統(tǒng)一臨界值”的舊觀念，提出干預閾值需根據(jù)“胎齡+日齡+風險因素”動態(tài)調整。具體原則如下：1.足月兒（胎齡≥37周）干預閾值出生后24小時內TSB≥103μmol/L（6mg/dL）、48小時內≥154μmol/L（9mg/dL）、72小時及以上≥205μmol/L（12mg/dL）時，需啟動光療；若存在溶血、窒息、酸中毒等高危因素，上述閾值降低2-3mg/dL（34-51μmol/L）。當TSB≥342μmol/L（20mg/dL）或光療后膽紅素上升速度＞8.5μmol/L·h（0.5mg/dL·h）時，需考慮換血治療。2.早產兒（胎齡35-36+6周）干預閾值由于血腦屏障發(fā)育不成熟，早產兒對膽紅素更敏感。出生后24小時內TSB≥85μmol/L（5mg/dL）、48小時內≥137μmol/L（8mg/dL）、72小時及以上≥171μmol/L（10mg/dL）即需光療；存在高危因素時，閾值進一步降低至TSB≥68μmol/L（4mg/dL）（24小時內）。換血指征為TSB≥291μmol/L（17mg/dL）或出現(xiàn)膽紅素腦病早期表現(xiàn)（如嗜睡、肌張力減低）。3.極低出生體重兒（胎齡＜32周）此類患兒需更積極干預。指南建議，出生后6小時內TSB≥51μmol/L（3mg/dL）、12小時內≥85μmol/L（5mg/dL）即啟動光療，同時需結合臨床狀態(tài)綜合判斷。四、光療：一線治療的規(guī)范實施光療通過將未結合膽紅素轉化為水溶性異構體（光紅素），經膽汁和尿液排出，是降低TSB最安全有效的方法。指南對光療的實施細節(jié)進行了明確規(guī)范：1.光療指征符合上述干預閾值的新生兒均應接受光療，尤其是存在高危因素（如溶血、缺氧）者需提前干預。2.光源與設備選擇推薦使用波長450-460nm的藍光（療效最佳）或510-530nm的綠光（適用于皮膚較黑的新生兒）。光療設備需滿足有效輻照強度：單面光療≥8μW·cm?2·nm?1，雙面光療≥16μW·cm?2·nm?1，毯式光療≥4μW·cm?2·nm?1（僅作為輔助）。3.光療操作要點（1）暴露面積：盡可能暴露軀干、四肢，僅遮蓋會陰及雙眼（使用不透光眼罩，避免視網膜損傷）；（2）監(jiān)測頻率：光療開始后每4-6小時檢測TSB，直至膽紅素下降≥34μmol/L（2mg/dL）或低于干預閾值；（3）副作用管理：光療可能導致發(fā)熱（調節(jié)箱溫）、腹瀉（補充水分）、皮疹（保持皮膚清潔），一般無需停止光療；若出現(xiàn)青銅癥（結合膽紅素升高者），需排查膽汁淤積等基礎疾??；（4）停止光療：當TSB降至干預閾值以下51-68μmol/L（3-4mg/dL）時可停止，極低出生體重兒需延長至TSB＜171μmol/L（10mg/dL）。五、換血療法：重癥救治的關鍵手段換血可快速降低TSB、移除抗體及致敏紅細胞，是預防膽紅素腦病的最后防線。指南嚴格限定了換血指征，并規(guī)范了操作流程：1.換血指征（1）TSB達到換血閾值（足月兒≥342μmol/L，早產兒根據(jù)胎齡調整）；（2）光療失?。篢SB持續(xù)上升＞8.5μmol/L·h（0.5mg/dL·h）或光療6-12小時后下降＜34μmol/L（2mg/dL）；（3）已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)（如激惹、拒奶、肌張力增高）；（4）嚴重溶血（如Rh溶血）：出生時臍血TSB≥68μmol/L（4mg/dL）、血紅蛋白＜110g/L，伴水腫、肝脾腫大。2.血源選擇與準備（1）ABO溶血病：選擇O型紅細胞+AB型血漿（避免輸入母親血型的紅細胞）；（2）Rh溶血?。哼x擇Rh陰性、ABO同型血；（3）無明確溶血：選擇與患兒同型血或O型血；（4）血液需輻照（預防移植物抗宿主?。?，庫存時間＜72小時（減少鉀離子蓄積）。3.換血操作規(guī)范（1）換血量：150-180ml/kg（雙倍血容量，可置換85%的致敏紅細胞）；（2）速度：每次交換10-20ml（早產兒5-10ml），總時間2-4小時；（3）監(jiān)測指標：每15-30分鐘記錄心率、血壓，換血前后檢測TSB、血紅蛋白、電解質（尤其注意高鉀血癥）；（4）并發(fā)癥預防：嚴格無菌操作（避免感染）、控制換血速度（避免心律失常）、補鈣（枸櫞酸鹽抗凝劑結合血鈣）。六、輔助治療與綜合管理1.藥物治療的有限應用（1）免疫球蛋白：僅用于溶血早期（如ABO溶血?。瑒┝?.5-1g/kg，1次即可阻斷抗體與紅細胞結合；（2）白蛋白：當TSB/白蛋白（B/A）比值＞8.5（μmol/mg）或存在低蛋白血癥（白蛋白＜25g/L）時，輸注1g/kg白蛋白可增加膽紅素結合能力；（3）肝酶誘導劑（如苯巴比妥）：因起效慢（需48-72小時），不推薦用于急性黃疸，僅作為慢性膽汁淤積的輔助治療。2.喂養(yǎng)與腸道管理早期足量喂養(yǎng)（尤其是母乳喂養(yǎng)）可促進腸道蠕動，減少膽紅素腸肝循環(huán)。指南強調，除非存在嚴重高膽紅素血癥（TSB＞342μmol/L），否則不應暫停母乳喂養(yǎng)。對于母乳性黃疸（生后1-3周仍持續(xù)），若TSB＜257μmol/L（15mg/dL）可繼續(xù)喂養(yǎng)，≥257μmol/L時可暫停母乳24-48小時（期間泵奶維持泌乳），TSB下降后恢復喂養(yǎng)。3.隨訪與長期管理所有高膽紅素血癥患兒均需建立隨訪檔案：（1）出院后1周內復查TSB（高危兒每2-3天1次）；（2）膽紅素腦病高危兒（如換血治療者）需定期進行神經發(fā)育評估（3、6、12月齡），早期發(fā)現(xiàn)聽力損傷（ABR檢測）、運動障礙等后遺癥；（3）對家長進行健康教育，指導觀察黃疸進展（如黃染從軀干蔓延至四肢、手足心）、精神狀態(tài)（嗜睡、易激惹）及喂養(yǎng)情況，出現(xiàn)異常及時就診。七、指南更新的臨床意義本次指南修訂的核心是“精準化”與“個體化”：-摒棄“生理性/病理性”的簡單分類，強調風險分層；-細化不同胎齡、日齡、風險因素的干預閾值，避免過度