《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》腰椎間盤(pán)突出癥是因腰椎間盤(pán)退變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出或脫出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引發(fā)的一系列臨床綜合征，好發(fā)于20-50歲人群，男性略多于女性，以L4-5、L5-S1節(jié)段最為常見(jiàn)，約占所有病例的90%以上。該病是引起腰腿痛的主要原因之一，在骨科門(mén)診腰腿痛患者中占比約15%-20%。其發(fā)生與椎間盤(pán)退變密切相關(guān)，長(zhǎng)期久坐、重體力勞動(dòng)、外傷、肥胖及遺傳因素可加速退變進(jìn)程，導(dǎo)致纖維環(huán)強(qiáng)度下降，在彎腰、提重物或突然扭轉(zhuǎn)等外力作用下，髓核突破纖維環(huán)向后方或側(cè)后方突出，壓迫周?chē)窠?jīng)組織。根據(jù)突出程度及形態(tài)，可分為膨出型（纖維環(huán)部分破裂，髓核局限性隆起）、突出型（纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管但未游離）、脫出型（髓核突破后縱韌帶，與原椎間盤(pán)部分分離）及游離型（髓核完全游離于椎管內(nèi)），不同類(lèi)型的病理改變對(duì)神經(jīng)的壓迫程度及臨床處理策略存在差異。臨床表現(xiàn)以腰痛伴下肢放射痛為核心特征。多數(shù)患者首發(fā)癥狀為腰痛，表現(xiàn)為腰部鈍痛或刺痛，可因久坐、彎腰、咳嗽或打噴嚏加重，休息后緩解；當(dāng)突出組織壓迫單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根時(shí)，疼痛沿坐骨神經(jīng)走行放射至臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背或足底，部分患者可出現(xiàn)下肢麻木、蟻行感或燒灼感。若突出位于中央?yún)^(qū)壓迫馬尾神經(jīng)，可引發(fā)馬尾綜合征，表現(xiàn)為會(huì)陰部（鞍區(qū)）麻木、大小便失禁或排尿排便困難，性功能障礙，此為急癥，需盡快處理。體征方面，患者常出現(xiàn)腰椎活動(dòng)受限，以前屈受限最明顯；病變椎間隙旁2-3cm處有深壓痛及叩擊痛，部分患者可向同側(cè)下肢放射；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（仰臥位，下肢伸直抬高小于60°時(shí)出現(xiàn)下肢放射痛），加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性（抬高至疼痛出現(xiàn)后稍降低角度，背屈踝關(guān)節(jié)疼痛加重）；神經(jīng)功能檢查可見(jiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺(jué)減退（如L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退）、肌力下降（脛前肌、踇長(zhǎng)伸肌肌力減弱）及反射異常（L5神經(jīng)根受壓時(shí)膝反射多正常，S1神經(jīng)根受壓時(shí)跟腱反射減弱或消失）。嚴(yán)重者可出現(xiàn)足下垂、肌肉萎縮等表現(xiàn)。診斷需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查綜合判斷。病史采集應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注疼痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)及緩解因素，是否存在下肢麻木或無(wú)力，大小便功能是否正常，既往是否有腰部外傷、長(zhǎng)期負(fù)重或久坐史。體格檢查需系統(tǒng)評(píng)估腰椎活動(dòng)度、壓痛點(diǎn)、直腿抬高試驗(yàn)及神經(jīng)功能。影像學(xué)檢查中，X線平片可顯示腰椎生理曲度變直、椎間隙變窄、椎體邊緣骨質(zhì)增生等退行性改變，但無(wú)法直接顯示椎間盤(pán)突出；CT檢查能清晰顯示骨結(jié)構(gòu)、椎間盤(pán)突出的位置及是否鈣化，對(duì)合并椎管狹窄或椎體骨折的患者更具優(yōu)勢(shì)；磁共振成像（MRI）是診斷腰椎間盤(pán)突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)，可多方位、多序列成像，清晰顯示椎間盤(pán)退變程度、突出物與神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的關(guān)系，以及是否存在脊髓水腫或變性。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型或需與周?chē)窠?jīng)病變鑒別時(shí)，可選擇肌電圖檢查，通過(guò)檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌纖維電位，判斷神經(jīng)損傷的部位及程度。診斷過(guò)程中需注意與腰椎管狹窄癥（間歇性跛行明顯）、腰椎結(jié)核（低熱、盜汗、血沉增快）、腰椎腫瘤（夜間痛明顯、進(jìn)行性加重）及梨狀肌綜合征（臀部壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性但梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性）等疾病相鑒別。治療需根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)制定個(gè)體化方案，總體分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療適用于初次發(fā)作、癥狀較輕（VAS疼痛評(píng)分≤6分）、無(wú)明顯神經(jīng)功能缺損（肌力5級(jí)或4級(jí)但無(wú)進(jìn)行性加重）及無(wú)馬尾綜合征的患者，有效率約80%。急性期（1-2周）建議臥床休息，以硬板床為宜，避免久坐、彎腰及提重物，可短時(shí)間佩戴腰圍（不超過(guò)2周）限制腰部活動(dòng)，但需避免長(zhǎng)期依賴以防腰背肌萎縮。藥物治療首選非甾體類(lèi)抗炎藥（如塞來(lái)昔布200mg/次，每日2次；雙氯芬酸鈉75mg/次，每日1次），可有效緩解疼痛及炎癥反應(yīng)；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（甲鈷胺0.5mg/次，每日3次；維生素B110mg/次，每日3次）有助于促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；對(duì)于神經(jīng)根水腫明顯者，可短期（3-5天）使用脫水劑（如甘露醇125ml快速靜滴，每日2次）或小劑量糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10mg靜滴，每日1次），需注意激素使用禁忌；疼痛劇烈者可聯(lián)合使用肌松藥（如乙哌立松50mg/次，每日3次）緩解肌肉痙攣。物理治療包括腰椎牽引（重量為患者體重的1/3-1/2，每次20-30分鐘，每日1次），通過(guò)增大椎間隙、減輕椎間盤(pán)壓力促進(jìn)突出物回納；熱敷（40-45℃，每次15-20分鐘）或超短波治療可改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張；中頻電療可刺激神經(jīng)肌肉，減輕疼痛?？祻?fù)訓(xùn)練需在疼痛緩解后逐步開(kāi)展，初期以核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練為主（如橋式運(yùn)動(dòng)：仰臥屈膝，抬臀至肩-膝連線水平，保持5秒，10次/組，3組/日），避免劇烈彎腰動(dòng)作；疼痛明顯緩解后可增加腰背肌力量訓(xùn)練（如小燕飛：俯臥位，頭、胸及雙下肢同時(shí)抬起，腹部著床，保持3-5秒，10次/組，3組/日）；麥肯基療法中的俯臥伸展動(dòng)作（俯臥位，雙肘支撐上半身抬起，腰部后伸，維持1-2分鐘，重復(fù)5-10次）可通過(guò)改變椎間盤(pán)內(nèi)壓力促進(jìn)突出物部分回納。保守治療需持續(xù)6周，期間每2周評(píng)估癥狀變化，若疼痛緩解、神經(jīng)功能無(wú)進(jìn)一步損傷，可繼續(xù)當(dāng)前方案；若癥狀無(wú)改善或加重，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的主要適應(yīng)癥包括：保守治療6周以上無(wú)效，VAS疼痛評(píng)分仍≥7分；出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損（如肌力由4級(jí)降至3級(jí)以下，足下垂）；馬尾綜合征（需急診手術(shù)，爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)解除壓迫以改善預(yù)后）；巨大椎間盤(pán)突出或游離型突出（影像學(xué)顯示突出物占椎管面積≥50%）。手術(shù)方式需根據(jù)患者年齡、突出類(lèi)型、腰椎穩(wěn)定性及合并癥選擇。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)）適用于大多數(shù)患者，通過(guò)切除部分椎板或關(guān)節(jié)突，直接顯露突出物并摘除，創(chuàng)傷相對(duì)較大但視野清晰，復(fù)發(fā)率約5%-10%；微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)（PELD）通過(guò)椎間孔入路，在可視下摘除突出物，具有切口?。s7mm）、出血少（<20ml）、恢復(fù)快（術(shù)后1-2天可下地）的優(yōu)勢(shì)，適用于單節(jié)段旁側(cè)型突出，但對(duì)中央型突出或合并嚴(yán)重鈣化的患者操作難度較大；對(duì)于合并腰椎不穩(wěn)（動(dòng)力位X線顯示椎體滑移>3mm或角度>10°）、腰椎滑脫或復(fù)發(fā)性突出的患者，需行融合手術(shù)（如經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)TLIF），通過(guò)植骨融合并置入椎弓根螺釘內(nèi)固定，重建腰椎穩(wěn)定性，但術(shù)后腰椎活動(dòng)度會(huì)部分喪失（約減少10%-15%）。術(shù)后需佩戴腰圍4-6周，逐步開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，2-3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，總體優(yōu)良率可達(dá)85%-90%。康復(fù)管理貫穿治療全程，需分階段進(jìn)行。急性期（術(shù)后1-2周或保守治療初期）以休息為主，可在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈，50次/組，3組/日）促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓；疼痛緩解后（術(shù)后2-4周或保守治療2周后）開(kāi)始進(jìn)行軸向翻身訓(xùn)練（保持軀干直線翻身）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮（收縮大腿前側(cè)肌肉，保持5秒，10次/組，3組/日）及臀部肌肉收縮訓(xùn)練，避免腰部扭轉(zhuǎn)。恢復(fù)期（術(shù)后4-8周或保守治療4周后）逐步增加腰部活動(dòng)度訓(xùn)練（如仰臥位抱膝觸胸，緩慢屈膝抱膝至胸部，保持5秒，10次/組，3組/日）、側(cè)橋運(yùn)動(dòng)（側(cè)臥位，肘撐地，抬臀至肩-髖-膝成直線，保持10秒，左右各10次/組，3組/日），增強(qiáng)核心肌群力量；術(shù)后8周后可嘗試小范圍彎腰（以不引起疼痛為限）、游泳（蛙泳為主，避免蝶泳腰部劇烈擺動(dòng)）等低沖擊運(yùn)動(dòng)。維持期（術(shù)后3個(gè)月或保守治療3個(gè)月后）重點(diǎn)在于維持腰背肌力量及正確姿勢(shì)，避免久坐（每30分鐘起身活動(dòng)5分鐘），坐位時(shí)使用腰墊保持腰椎前凸，搬重物時(shí)采用“屈髖屈膝”姿勢(shì)（下蹲靠近物體，利用腿部力量站起），避免腰部直接用力。建議每6-12個(gè)月復(fù)查腰椎MRI或X線，監(jiān)測(cè)椎間盤(pán)再突出或腰椎退變進(jìn)展。預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥需從控制危險(xiǎn)因素入手。長(zhǎng)期久坐（如辦公室職員、司機(jī)）、重體力勞動(dòng)者（如搬運(yùn)工、建筑工人）、肥胖（BMI≥28）及吸煙者（尼古丁可抑制椎間盤(pán)血供加速退變）是高危人群，需重點(diǎn)干預(yù)。日常應(yīng)保持正確姿勢(shì)，坐位時(shí)腰部與大腿呈90°-100°，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)同高，電腦屏幕中心與視線平齊；站立時(shí)收腹挺胸，避免含胸駝背；睡眠時(shí)選擇硬度適中的床墊（可放置手掌于腰下，無(wú)明顯空隙為佳）。加強(qiáng)腰背肌鍛煉是預(yù)防的關(guān)鍵，推薦進(jìn)行平板支撐（肘撐地，身體成直線，保持30秒-1分鐘，3組/日）、游泳（每周2-3次，每次30分鐘）及五點(diǎn)支撐（仰臥位，雙肘、雙足及頭部撐地，抬臀至肩-膝連線水平，保持5秒，10次/組，3組/日）?？刂企w重可降低腰椎負(fù)荷，建議BMI維持在18.5-23.9之間；吸煙者需戒煙，研究顯示戒煙后椎間盤(pán)血供可部分恢復(fù)，退變速度減緩。避免長(zhǎng)時(shí)間同一姿勢(shì)，如開(kāi)車(chē)時(shí)每1小時(shí)停車(chē)活動(dòng)腰部；搬重物時(shí)避免突然用力，可先熱身腰部肌肉，分多次搬運(yùn)減輕單次負(fù)荷。通過(guò)綜合干預(yù)，可使腰椎