2025CCA指南：成人癌痛的管理（更新版）成人癌痛管理是腫瘤綜合治療的重要組成部分，直接影響患者生存質(zhì)量、治療依從性及預(yù)后。2025年《成人癌痛管理指南（更新版）》（以下簡稱“指南”）基于近年循證醫(yī)學(xué)進展及臨床實踐反饋，對評估流程、藥物與非藥物干預(yù)策略、特殊人群管理及多學(xué)科協(xié)作模式進行了系統(tǒng)性更新，旨在為臨床提供更精準、個體化的疼痛控制方案。一、疼痛評估：多維動態(tài)，精準分型疼痛評估是制定個體化治療方案的核心前提。指南強調(diào)“全面、動態(tài)、多維度”評估原則，要求臨床醫(yī)生不僅關(guān)注疼痛強度，還需明確疼痛類型（傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合性疼痛）、影響因素及對患者功能狀態(tài)的影響。1.評估工具選擇-強度評估：首選0-10數(shù)字評分法（NRS）或面部表情量表（適用于語言表達困難者），要求患者在靜息及活動狀態(tài)下分別評分，以反映疼痛對日常功能的實際影響。-性質(zhì)判別：采用神經(jīng)病理性疼痛篩查工具（如DN4量表或LANSS問卷），重點詢問“電擊樣痛”“針刺感”“燒灼感”等特征性癥狀，結(jié)合體格檢查（如痛覺過敏、感覺異常）區(qū)分神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛。-影響維度：通過簡明疼痛評估量表（BPI）記錄疼痛對睡眠、食欲、情緒、社交及活動能力的影響程度，量化疼痛對生活質(zhì)量的干擾。2.評估頻率與動態(tài)調(diào)整初始治療階段（前3-7天）需每日評估疼痛變化及藥物不良反應(yīng)；劑量滴定期（如阿片類藥物調(diào)整）需每24小時記錄疼痛評分及用藥情況；疼痛穩(wěn)定后（NRS≤3分且無突破性疼痛）可每周評估1次；病情進展或治療方案變更時需即時重新評估。3.影像學(xué)與實驗室輔助對懷疑骨轉(zhuǎn)移或神經(jīng)壓迫的患者，推薦優(yōu)先行骨掃描或MRI檢查明確病灶；對長期使用阿片類藥物的患者，定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)及電解質(zhì)（尤其合并惡液質(zhì)或脫水時），警惕藥物蓄積風(fēng)險。二、藥物治療：階梯優(yōu)化，全程管理藥物治療是癌痛控制的基石。指南延續(xù)“三階梯”治療原則，但根據(jù)最新研究證據(jù)對藥物選擇、劑量滴定及不良反應(yīng)管理進行了細化。1.第一階梯：非阿片類藥物適用于輕度疼痛（NRS1-3分），以非甾體抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚為主。需注意：-NSAIDs優(yōu)選選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），減少胃腸道及心血管不良反應(yīng)；-對乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4g（肝功能異常者≤2g），避免肝毒性；-合并消化道潰瘍、腎功能不全或長期使用抗凝藥物者，NSAIDs需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或換用對乙酰氨基酚。2.第二階梯：弱阿片類藥物用于中度疼痛（NRS4-6分）或非阿片類藥物效果不佳者。指南更新指出，可直接過渡至強阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮），避免因弱阿片類（如可待因、曲馬多）劑量限制導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。僅對預(yù)期生存期短、疼痛進展緩慢的患者，可謹慎使用曲馬多（起始劑量50mgbid，最大劑量400mg/d），需監(jiān)測癲癇風(fēng)險（尤其與SSRI類抗抑郁藥聯(lián)用時）。3.第三階梯：強阿片類藥物為中重度疼痛（NRS≥4分）的核心用藥，強調(diào)“口服優(yōu)先、劑量個體化、滴定規(guī)范”。-口服制劑選擇：緩釋嗎啡（起始劑量10-30mgq12h）或羥考酮緩釋片（起始劑量5-10mgq12h）為首選，生物利用度穩(wěn)定且便于長期管理；-劑量滴定：初始滴定階段每24小時評估疼痛，若NRS≥4分或出現(xiàn)突破性疼痛，按當(dāng)前24小時總劑量的10%-20%增加劑量（如即釋嗎啡）；滴定目標(biāo)為48-72小時內(nèi)將NRS控制在≤3分；-暴發(fā)痛處理：暴發(fā)痛劑量為日?？倓┝康?0%-20%（即釋制劑），若24小時內(nèi)暴發(fā)痛≥3次，需調(diào)整基礎(chǔ)劑量；-特殊劑型應(yīng)用：無法口服者可選芬太尼透皮貼劑（起始劑量25μg/h，每72小時更換），或羥考酮/納洛酮緩釋片（減少便秘風(fēng)險）；4.輔助藥物：針對性強化鎮(zhèn)痛-神經(jīng)病理性疼痛：一線推薦加巴噴丁（起始300mgqn，逐步滴定至3600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，最大600mg/d），聯(lián)合阿米替林（起始10mgqn，最大150mg/d）可增強療效；-骨轉(zhuǎn)移疼痛：雙膦酸鹽（如唑來膦酸4mgq4w）或地諾單抗（120mgq4w）可抑制破骨細胞活性，聯(lián)合NSAIDs或低劑量激素（如地塞米松2-4mg/d）減輕炎癥反應(yīng)；-內(nèi)臟痛：合并痙攣性疼痛時加用抗膽堿藥（如東莨菪堿），或考慮腹腔神經(jīng)叢阻滯（介入治療）。5.不良反應(yīng)管理-便秘：所有阿片類藥物使用者需預(yù)防性使用緩瀉劑（如聚乙二醇、乳果糖），若3天未排便，加用刺激性瀉藥（如比沙可啶）或灌腸；-惡心嘔吐：初始用藥前3-5天聯(lián)用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mgbid），持續(xù)嘔吐需排查其他原因（如腸梗阻）；-鎮(zhèn)靜與呼吸抑制：初始滴定期密切監(jiān)測意識狀態(tài)，若出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜（嗜睡評分≥2分），減少阿片類劑量25%-50%，并排除代謝性腦病等因素；呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分）時立即靜注納洛酮（0.1-0.4mg，間隔2-3分鐘重復(fù)），同時支持通氣。三、非藥物治療：多模態(tài)協(xié)同，改善功能非藥物治療是藥物鎮(zhèn)痛的重要補充，尤其適用于藥物不良反應(yīng)明顯、疼痛控制不佳或需要減少阿片類用量的患者。1.介入治療-神經(jīng)阻滯：適用于局限性疼痛（如骨轉(zhuǎn)移、神經(jīng)叢受壓），可選擇椎旁神經(jīng)阻滯、腹腔神經(jīng)叢阻滯或硬膜外腔給藥（如嗎啡+局麻藥），需由疼痛科醫(yī)師評估后實施；-鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）：對阿片類藥物耐受（日劑量＞300mg嗎啡當(dāng)量）或無法耐受口服藥物的患者，可植入鞘內(nèi)泵持續(xù)輸注小劑量阿片類（如嗎啡）或局麻藥（如布比卡因），顯著降低全身不良反應(yīng)；-射頻消融/神經(jīng)毀損：針對頑固性神經(jīng)痛（如胰腺癌侵犯腹腔神經(jīng)叢），通過射頻熱凝或酒精毀損神經(jīng)，長期鎮(zhèn)痛有效率可達60%-80%。2.物理與康復(fù)治療-經(jīng)皮電刺激（TENS）：通過低頻電流刺激神經(jīng)，調(diào)節(jié)疼痛信號傳導(dǎo)，對骨轉(zhuǎn)移或術(shù)后慢性疼痛有輔助效果（推薦頻率2-100Hz，強度以患者耐受為限，每日30-60分鐘）；-運動康復(fù)：在疼痛允許范圍內(nèi)，指導(dǎo)患者進行低強度有氧運動（如散步）和抗阻訓(xùn)練（如彈力帶），改善肌肉力量及活動能力，降低因制動導(dǎo)致的疼痛加重風(fēng)險；-熱療/冷療：肌肉骨骼痛可選熱敷（40-45℃，每次20分鐘），神經(jīng)病理性疼痛可選冷敷（10-15℃，每次10分鐘），注意避免皮膚凍傷或燙傷。3.心理干預(yù)-認知行為療法（CBT）：幫助患者識別“疼痛-焦慮-痛覺過敏”的惡性循環(huán)，通過放松訓(xùn)練（如深呼吸、漸進式肌肉放松）、認知重構(gòu)（糾正“疼痛=病情惡化”的錯誤認知）降低痛覺感知；-正念減壓（MBSR）：通過冥想、身體掃描等練習(xí)提高對疼痛的覺察力，減少情緒反應(yīng)，研究顯示可使NRS評分降低1-2分；-家庭支持：對照顧者進行疼痛管理培訓(xùn)（如用藥記錄、暴發(fā)痛識別），減輕患者因“給家人添麻煩”產(chǎn)生的心理負擔(dān)，提升治療依從性。四、特殊人群管理：個體化調(diào)整，安全優(yōu)先1.老年患者（≥65歲）老年患者常合并多器官功能減退及多種共病（如糖尿病、心衰），需遵循“低起始劑量、慢滴定、密切監(jiān)測”原則：-阿片類藥物起始劑量為常規(guī)劑量的1/2-1/3（如緩釋嗎啡5-10mgq12h），每3-5天調(diào)整一次劑量；-避免使用經(jīng)腎代謝的藥物（如哌替啶），優(yōu)先選擇肝代謝為主的嗎啡或羥考酮；-監(jiān)測認知功能變化（如記憶力減退、譫妄），及時調(diào)整藥物或加用抗精神病藥（如奧氮平2.5mgqn）。2.終末期患者（預(yù)期生存期＜3個月）以“舒適優(yōu)先、癥狀控制”為目標(biāo)，簡化治療方案：-疼痛控制目標(biāo)調(diào)整為NRS≤4分（允許輕度疼痛），避免過度滴定導(dǎo)致不良反應(yīng)；-優(yōu)先選擇即釋阿片類藥物（如嗎啡即釋片），便于快速調(diào)整劑量；-合并呼吸困難時，小劑量阿片類（如嗎啡2-5mgq4h）可同時緩解疼痛與氣促，無需因“呼吸抑制”過度限制；-加強癥狀綜合管理，如聯(lián)用激素（地塞米松2-4mg/d）減輕腫瘤相關(guān)炎癥，改善食欲及乏力。3.合并精神疾病患者-抑郁患者：優(yōu)先選擇SNRI類抗抑郁藥（如度洛西汀60mg/d），兼具鎮(zhèn)痛與抗抑郁作用，避免TCAs類（如阿米替林）的抗膽堿能不良反應(yīng)；-焦慮患者：短期（＜2周）使用苯二氮?類藥物（如勞拉西泮0.5-1mgbid）緩解焦慮相關(guān)痛覺過敏，長期需聯(lián)合CBT；-藥物濫用史患者：建立信任關(guān)系，明確用藥規(guī)則（如“按時給藥而非按需”），監(jiān)測尿液藥物篩查（UDS），必要時轉(zhuǎn)診至成癮醫(yī)學(xué)科。五、多學(xué)科協(xié)作與隨訪癌痛管理需整合腫瘤內(nèi)科、疼痛科、藥劑科、護理、心理及營養(yǎng)科等多學(xué)科資源。推薦建立“疼痛管理小組”，每周召開病例討論會，重點評估：-疼痛控制效果及藥物不良反應(yīng)；-患者功能狀態(tài)（如能否自主進食、如廁）；-心理社會需求（如家庭支持、經(jīng)濟負擔(dān)）；-治療方案調(diào)整建議（如是否需要介入治療、心理干預(yù)）。隨訪方面，穩(wěn)定期患者每2周電話隨訪1次（重點詢問疼痛評分、用藥依從性、不良反應(yīng)），每