2025版急性創(chuàng)傷性腦損傷治療指南急性創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）是因外力作用于頭部導致的腦組織損傷，涵蓋腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等多種病理類型，是全球創(chuàng)傷死亡與致殘的主要原因之一。2025版治療指南基于近年循證醫(yī)學進展及多中心臨床研究成果，聚焦“早期精準評估、全程腦保護、多學科協(xié)作”核心理念，旨在降低死亡率、改善神經(jīng)功能預后。以下從評估與分類、急性期處理、并發(fā)癥管理、神經(jīng)保護與修復、康復干預及特殊人群管理等方面展開具體規(guī)范。一、評估與分類現(xiàn)場快速評估是救治關鍵。急救人員需遵循“ABCDE”原則：A（Airway）確保氣道通暢，清除口腔異物，懷疑頸椎損傷時采用托頜法開放氣道；B（Breathing）評估呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度（SpO?），SpO?＜95%或呼吸異常者立即輔助通氣；C（Circulation）檢查脈搏、血壓及體表出血，收縮壓＜90mmHg或心率＞120次/分提示休克，需快速補液（晶體液10-20ml/kg）并控制外出血；D（Disability）通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）快速判斷意識狀態(tài)，GCS≤8分提示重度TBI；E（Exposure）充分暴露患者以排查其他合并傷（如胸腹腔損傷）。院內(nèi)精準評估需結合臨床與影像學。入院后1小時內(nèi)完成GCS評分動態(tài)監(jiān)測（每15-30分鐘1次），同時檢測血清生物標志物：S100β蛋白＞0.15μg/L或神經(jīng)絲輕鏈（NfL）＞50pg/ml提示存在腦損傷；影像學首選非增強頭顱CT（NCT），重點觀察中線移位、血腫體積（硬膜外血腫＞30ml、硬膜下血腫＞10ml或厚度＞10mm）、腦挫裂傷范圍（＞25ml）及蛛網(wǎng)膜下腔出血情況。MRI（首選DWI、SWI序列）用于CT陰性但臨床高度懷疑軸索損傷或微小出血時，需在生命體征穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)完成。根據(jù)損傷嚴重程度分為三級：輕度（GCS13-15分，CT陰性或僅有散在小出血）、中度（GCS9-12分，CT顯示局灶性損傷但無占位效應）、重度（GCS≤8分，CT提示中線移位＞5mm、腦腫脹或腦疝）。此分類指導后續(xù)治療策略選擇。二、急性期處理現(xiàn)場至急診轉運需全程監(jiān)測生命體征，維持收縮壓≥100mmHg（兒童≥年齡×2+70mmHg）、SpO?≥95%，避免低氧血癥（PaO?＜60mmHg）或高碳酸血癥（PaCO?＞45mmHg）。躁動患者可予小劑量右美托咪定（0.2-0.7μg/kg·h）鎮(zhèn)靜，禁止使用苯二氮?類藥物（可能掩蓋意識變化）。急診室關鍵干預包括：①控制顱內(nèi)壓（ICP）：重度TBI患者需立即予20%甘露醇（0.25-1g/kg，15-30分鐘內(nèi)靜滴）或3%高滲鹽水（3-5ml/kg），維持血清滲透壓290-310mOsm/L；②抗癲癇預防：GCS≤8分或存在腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫者，傷后72小時內(nèi)予左乙拉西坦（1000-2000mg/d），避免長期使用（＞7天無額外獲益）；③液體管理：首選等滲晶體液（生理鹽水或乳酸林格液），目標中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg，避免低鈉血癥（血鈉＜135mmol/L加重腦水腫）；④手術指征：硬膜外血腫體積＞30ml、硬膜下血腫厚度＞10mm或中線移位＞5mm、腦挫裂傷體積＞25ml且GCS進行性下降者，需6小時內(nèi)急診手術（去骨瓣減壓或血腫清除）。重癥監(jiān)護（ICU）管理以“維持腦灌注壓（CPP）、控制ICP”為核心。ICP監(jiān)測適用于GCS≤8分且CT異常，或GCS≤8分但CT正常但存在2項以上高危因素（年齡＞40歲、單側/雙側運動反應異常、收縮壓＜90mmHg）。目標ICP≤20mmHg，CPP維持60-70mmHg（兒童50-60mmHg）。當ICP＞20mmHg時，階梯式干預：①頭高位30°（頸部中立位）；②鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（丙泊酚1-4mg/kg·h或瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg·min）；③高滲療法（甘露醇重復使用間隔≥4小時，每日總量≤2g/kg；3%高滲鹽水持續(xù)靜滴維持血鈉145-155mmol/L）；④過度通氣（僅用于腦疝或ICP急劇升高時，目標PaCO?30-35mmHg，避免長期使用）；⑤巴比妥類藥物（戊巴比妥負荷量3-5mg/kg，維持0.5-1mg/kg·h，需監(jiān)測腦電圖抑制至爆發(fā)抑制模式）；⑥去骨瓣減壓術（上述措施無效時）。血糖管理目標為6-10mmol/L（避免＜6mmol/L或＞10mmol/L），采用胰島素泵持續(xù)輸注；體溫控制在36-37.5℃，發(fā)熱（＞38.5℃）時予對乙酰氨基酚或物理降溫，不推薦常規(guī)亞低溫（32-35℃），僅用于難治性高ICP或心肺復蘇后昏迷患者（需在傷后6小時內(nèi)啟動，持續(xù)48-72小時）。三、并發(fā)癥管理腦水腫是TBI后48-72小時的高峰期，除高滲療法外，可聯(lián)合使用呋塞米（0.5-1mg/kg），但需監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀）。癲癇分為早期（傷后7天內(nèi)）與晚期（＞7天），早期癲癇以預防性用藥為主（左乙拉西坦），晚期癲癇需根據(jù)發(fā)作類型調(diào)整抗癲癇方案（如卡馬西平用于部分性發(fā)作），并完善腦電圖（EEG）監(jiān)測（持續(xù)24小時以上）。深靜脈血栓（DVT）預防：GCS≤8分或臥床＞72小時者，傷后24小時內(nèi)啟動機械預防（間歇充氣加壓裝置），出血風險低時（術后24小時或無活動性出血）加用低分子肝素（4000IU/d）。肺部感染是最常見的繼發(fā)感染，需定期翻身拍背、氣道濕化（溫濕化氧療，溫度37℃、濕度44mgH?O/L），痰培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏選擇抗生素（首選β-內(nèi)酰胺類，避免喹諾酮類影響神經(jīng)修復）。應激性潰瘍：GCS≤8分或使用大劑量激素者，予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg/d），維持胃內(nèi)pH＞4。神經(jīng)源性肺水腫多見于重型TBI，表現(xiàn)為急性呼吸困難、低氧血癥，需限制液體入量（1-1.5ml/kg·h），予利尿劑（呋塞米20-40mg）及呼氣末正壓通氣（PEEP5-10cmH?O）。四、神經(jīng)保護與修復靶向炎癥調(diào)控：TBI后24小時內(nèi)可予米諾環(huán)素（100mgbid）抑制小膠質(zhì)細胞過度活化，減輕炎癥級聯(lián)反應；IL-1受體拮抗劑（阿那白滯素100mg/d）用于合并全身炎癥反應綜合征（SIRS）患者。代謝支持：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應在傷后24-48小時內(nèi)啟動（目標量25-30kcal/kg·d），優(yōu)先經(jīng)鼻胃管輸注，胃潴留（＞200ml/次）時改為鼻空腸管；腸外營養(yǎng)（PN）僅用于EN不耐受者，需控制葡萄糖輸注速率＜4mg/kg·min，避免高血糖。神經(jīng)修復治療：①神經(jīng)營養(yǎng)因子：鼠神經(jīng)生長因子（NGF）18μg/d肌注，療程2周；②細胞治療：臍帶間充質(zhì)干細胞（UC-MSC）輸注（1×10?/kg，傷后7-14天），需在三級醫(yī)院倫理審查后開展；③經(jīng)顱磁刺激（TMS）：傷后2周開始，低頻（1Hz）刺激患側運動皮層，每日20分鐘，療程4周。血管調(diào)節(jié)：尼莫地平（60mgq4h）用于預防外傷性腦血管痙攣（TBI后3-14天高發(fā)），需監(jiān)測血壓（收縮壓＞90mmHg時使用）。五、康復干預早期康復（生命體征穩(wěn)定后24-48小時）：目標是預防關節(jié)攣縮、促進意識恢復。①體位管理：每2小時翻身，保持良肢位（患側上肢外展、下肢中立位）；②被動運動：肩、肘、髖、膝等大關節(jié)全范圍活動（每日2-3次，每次10-15分鐘）；③感覺刺激：聽覺（家屬錄音）、視覺（彩色卡片）、觸覺（溫毛巾擦拭）交替進行，每次10分鐘，每日3次。中期康復（1-3個月）：重點是功能重建。①運動療法：GCS＞8分者進行平衡訓練（坐-站轉移、單腿站立），肌力＜3級予電刺激（功能性電刺激FES，頻率30Hz，強度以肌肉可見收縮為準）；②認知訓練：采用洛文斯頓認知評定（LOTCA）制定計劃，包括注意力（數(shù)字劃消）、記憶力（圖片回憶）、執(zhí)行功能（拼圖）訓練，每日30分鐘；③言語治療：Broca失語者進行構音訓練（舌尖前伸、鼓腮），Wernicke失語者予聽理解訓練（指令執(zhí)行）。后期康復（＞3個月）：以回歸社會為目標。①職業(yè)康復：評估患者工作能力，進行模擬工作訓練（如文書處理、簡單操作）；②心理干預：創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）發(fā)生率約30%，予認知行為療法（CBT）聯(lián)合舍曲林（50mg/d起始）；③家庭支持：指導家屬參與日常照護，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)康復模式。六、特殊人群管理兒童TBI：因顱縫未閉，早期ICP升高表現(xiàn)不典型（前囟隆起、頭圍增大），需動態(tài)監(jiān)測頭圍；避免過度脫水（血鈉＞155mmol/L易致腦損傷），甘露醇劑量減至0.25-0.5g/kg；康復強調(diào)游戲療法（如積木、拼圖促進手眼協(xié)調(diào)）。老年TBI：常合并高血壓、糖尿病等基礎病，需個體化控制血壓（目標收縮壓140-160mmHg），避免低血壓加重腦缺血；抗血小板/抗凝藥物相關出血者，予血小板輸注（5-10U）或維生素K（10mg靜注）聯(lián)合凝血酶原復合物（PCC25-50U/kg）；康復以維持功能為主，減少跌倒風險（環(huán)境改造、助行器使用）。孕婦TBI：優(yōu)先保護母體（子宮血流占心輸出量10-15%，母體低氧直接影響胎兒），避免腹部X線照射（改用超聲或MRI）；妊娠＞20周