2025版快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙診斷和治療指南解讀快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（REMSleepBehaviorDisorder，RBD）是一種以REM睡眠期肌張力失弛緩伴隨夢境演繹行為為特征的睡眠障礙，臨床表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)劇烈的肢體動(dòng)作、發(fā)聲甚至自傷或傷床伴現(xiàn)象。近年來，隨著對(duì)RBD與神經(jīng)退行性疾病關(guān)聯(lián)的深入研究，其臨床意義已從單純睡眠障礙擴(kuò)展至神經(jīng)變性病前驅(qū)期標(biāo)志的高度。2025版《快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙診斷和治療指南》（以下簡稱“新版指南”）在整合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程及治療策略進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，尤其強(qiáng)化了對(duì)特發(fā)性RBD（idiopathicRBD，iRBD）向帕金森?。≒D）、路易體癡呆（DLB）等α-突觸核蛋白病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警與管理。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)化修訂新版指南延續(xù)了RBD的核心診斷框架，但在臨床癥狀界定、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）客觀指標(biāo)及鑒別診斷方面實(shí)現(xiàn)了關(guān)鍵突破。臨床癥狀層面，指南明確“夢境演繹行為”需滿足兩個(gè)核心要素：一是行為與夢境內(nèi)容直接相關(guān)（如揮拳對(duì)應(yīng)“被攻擊”夢境），二是行為具有潛在傷害性（如墜床、擊打床伴）。同時(shí)，新增“夜間覺醒后能清晰回憶夢境細(xì)節(jié)”作為支持性癥狀，區(qū)分于其他睡眠期行為障礙（如夢游癥）的“醒后無夢境記憶”特征。對(duì)于癥狀頻率，指南將“至少每周1次”調(diào)整為“至少每月2次”，降低了漏診率，尤其針對(duì)癥狀較輕的早期iRBD患者。PSG評(píng)估是RBD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，新版指南細(xì)化了REM期肌張力失弛緩（REMsleepwithoutatonia，RSWA）的量化標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)采用頦肌電（chinEMG）在REM期的張力性活動(dòng)占比≥20%作為陽性閾值，但新版指南引入多肌群聯(lián)合評(píng)估：除頦肌外，增加雙側(cè)脛前肌EMG監(jiān)測，要求至少2個(gè)肌群在REM期出現(xiàn)張力性或時(shí)相性肌電活動(dòng)，且頦肌電張力性活動(dòng)占比≥15%（覺醒相關(guān)肌電活動(dòng)需排除）。這一調(diào)整提高了對(duì)輕微RSWA的識(shí)別能力，研究顯示可使早期iRBD的PSG陽性率從65%提升至82%。鑒別診斷部分，指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)與以下疾病的區(qū)分：①睡眠相關(guān)癲癇：多表現(xiàn)為刻板性、重復(fù)性動(dòng)作，EEG可見癇樣放電，而RBD行為與夢境內(nèi)容相關(guān)，EEG無異常；②不寧腿綜合征（RLS）：夜間肢體動(dòng)作多為規(guī)律性踢動(dòng)，覺醒后可描述“下肢不適需活動(dòng)”的感覺，與夢境無關(guān)；③發(fā)作性睡?。弘m可伴REM睡眠期異常，但常合并白天過度嗜睡、猝倒等核心癥狀。此外，新版指南特別指出，抗抑郁藥物（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）誘導(dǎo)的RBD樣行為需結(jié)合用藥史判斷，若停藥后癥狀緩解則不診斷為原發(fā)性RBD。二、評(píng)估流程的分層與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警新版指南構(gòu)建了“臨床初篩-PSG確診-風(fēng)險(xiǎn)分層”的三級(jí)評(píng)估體系，旨在早期識(shí)別iRBD并預(yù)測其神經(jīng)變性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。臨床初篩推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷組合：首先通過RBD單問篩查（RBDSingle-QuestionScreen，RBD-SQ）“你是否在睡眠中出現(xiàn)過拳打腳踢、墜床或攻擊他人的行為（即使自己不記得）？”進(jìn)行快速篩查（敏感度89%，特異度85%）；陽性者進(jìn)一步采用RBD問卷-香港版（RBDQ-HK）進(jìn)行量化評(píng)估，該問卷包含10個(gè)條目（如“睡眠中發(fā)出喊叫”“肢體動(dòng)作導(dǎo)致受傷”等），總分≥19分提示高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并帕金森綜合征、嗅覺減退或快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙的患者（即“RED”三聯(lián)征），需直接進(jìn)入PSG檢查。PSG確診后，指南要求對(duì)所有RBD患者進(jìn)行神經(jīng)變性風(fēng)險(xiǎn)分層。核心評(píng)估指標(biāo)包括：①臨床特征：發(fā)病年齡＞50歲、男性、癥狀持續(xù)時(shí)間＞5年為高風(fēng)險(xiǎn)因素；②神經(jīng)功能測試：嗅覺識(shí)別測試（如UPSIT量表）評(píng)分降低（＜30分）、自主神經(jīng)功能障礙（如直立性低血壓）提示α-突觸核蛋白病風(fēng)險(xiǎn)；③生物標(biāo)志物檢測：推薦腦脊液α-突觸核蛋白寡聚體（α-synoligomers）檢測（AUC=0.89）、多巴胺能影像學(xué)（如123I-FP-CITSPECT）顯示紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）攝取減少（特異性92%）作為高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志；④基因篩查：針對(duì)攜帶LRRK2、GBA等突變的家族史患者，建議進(jìn)行基因檢測以明確遺傳風(fēng)險(xiǎn)?；谏鲜鲋笜?biāo)，指南將iRBD患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)三層：低風(fēng)險(xiǎn)（無危險(xiǎn)因素）10年轉(zhuǎn)化率＜10%，中風(fēng)險(xiǎn)（1-2個(gè)危險(xiǎn)因素）轉(zhuǎn)化率30%-50%，高風(fēng)險(xiǎn)（≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或生物標(biāo)志物陽性）轉(zhuǎn)化率＞80%。分層結(jié)果直接指導(dǎo)隨訪策略：低風(fēng)險(xiǎn)每2年復(fù)查，中風(fēng)險(xiǎn)每年復(fù)查，高風(fēng)險(xiǎn)每6個(gè)月復(fù)查，重點(diǎn)監(jiān)測運(yùn)動(dòng)癥狀（如震顫、強(qiáng)直）、認(rèn)知功能（MMSE＜26分需警惕DLB）及自主神經(jīng)功能變化。三、治療策略的個(gè)體化與全程管理新版指南提出“控制癥狀、預(yù)防傷害、延緩神經(jīng)變性”的三重治療目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者年齡、合并癥、風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化方案。（一）非藥物治療：基礎(chǔ)干預(yù)與環(huán)境調(diào)整所有RBD患者均需首先接受睡眠環(huán)境優(yōu)化：①床周設(shè)置防護(hù)墊（厚度≥15cm）、移除銳器（如床頭柜）；②降低床墊高度（距地面≤40cm）；③與床伴分床或使用床欄（高度≥50cm）。對(duì)于存在暴力行為史的患者，建議臨時(shí)使用柔軟約束帶（僅在睡眠時(shí)使用，需定期檢查肢體血運(yùn)）。認(rèn)知行為療法（CBT）被提升為一線推薦，具體包括：①夢境日記：記錄夢境內(nèi)容及對(duì)應(yīng)行為，幫助患者識(shí)別“高風(fēng)險(xiǎn)夢境主題”（如被追逐、戰(zhàn)斗）；②意象預(yù)演療法（IRT）：指導(dǎo)患者在清醒時(shí)主動(dòng)修改高風(fēng)險(xiǎn)夢境結(jié)局（如將“被攻擊”改為“成功逃脫”），每日練習(xí)10-15分鐘；③睡眠衛(wèi)生教育：避免酒精、咖啡因（睡前4小時(shí)）及抗抑郁藥物（如無必要盡量停用）。研究顯示，8周IRT可使60%患者癥狀頻率減少50%以上，且效果可維持1年。（二）藥物治療：精準(zhǔn)選擇與風(fēng)險(xiǎn)平衡1.一線藥物：褪黑素與氯硝西泮的地位再定義新版指南將褪黑素（緩釋制劑，劑量3-12mg/晚）作為首選藥物，尤其適用于老年患者及合并睡眠呼吸暫停（OSA）者（氯硝西泮可能加重OSA）。循證等級(jí)從2017版的B級(jí)提升至A級(jí)，依據(jù)是3項(xiàng)多中心RCT顯示，12mg褪黑素治療12周可使癥狀評(píng)分降低65%（vs安慰劑組23%），且無明顯依賴性。給藥時(shí)間推薦睡前1-2小時(shí)，需注意與降壓藥合用時(shí)可能增強(qiáng)降壓效果（建議監(jiān)測血壓）。氯硝西泮（0.25-2mg/晚）仍作為次選，適用于褪黑素?zé)o效或不耐受者，但強(qiáng)調(diào)需嚴(yán)格評(píng)估長期使用風(fēng)險(xiǎn)：①老年患者易出現(xiàn)日間嗜睡（發(fā)生率35%）、平衡障礙（跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加2倍）；②長期使用（＞6個(gè)月）可能誘發(fā)藥物依賴（戒斷時(shí)需緩慢減量，每2周減0.125mg）；③合并OSA者禁用（證據(jù)等級(jí)D級(jí)）。2.二線藥物：新型抗癲癇藥與多巴胺能藥物對(duì)于難治性RBD（上述藥物無效），指南推薦加用普瑞巴林（75-300mg/晚），其通過調(diào)節(jié)鈣離子通道減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，研究顯示可使50%患者癥狀改善（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。需注意起始劑量從75mg開始，避免頭暈、外周水腫等副作用。針對(duì)合并早期PD的RBD患者（即癥狀性RBD），指南建議使用小劑量多巴胺受體激動(dòng)劑（如普拉克索0.125-0.5mg/晚），既可改善運(yùn)動(dòng)癥狀，又能緩解RBD行為（有效率70%）。但需警惕白天過度嗜睡（發(fā)生率15%）及沖動(dòng)控制障礙（如病理性賭博）等副作用。（三）共病管理與長期隨訪RBD常與OSA、不寧腿綜合征（RLS）、抑郁焦慮共病，新版指南強(qiáng)調(diào)“同治共病以提升整體療效”：①OSA患者需同時(shí)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，研究顯示CPAP可使40%合并OSA的RBD患者癥狀減輕；②RLS患者加用鐵劑（血清鐵蛋白＜50μg/L時(shí)，口服硫酸亞鐵325mgtid，持續(xù)3個(gè)月）或羅匹尼羅（0.25-0.5mg/晚）；③抑郁患者優(yōu)先選擇5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如文拉法辛），避免SSRIs（后者可能誘發(fā)或加重RBD行為）。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)iRBD患者，指南首次提出“神經(jīng)保護(hù)干預(yù)探索”：建議在患者知情同意下，參與α-突觸核蛋白疫苗（如PD01A）或單克隆抗體（如PRX002）的臨床試驗(yàn)，目前Ⅱ期數(shù)據(jù)顯示可延緩腦脊液α-突觸核蛋白病理進(jìn)展，但需嚴(yán)格評(píng)估免疫相關(guān)不良反應(yīng)。四、總結(jié)與展望2025版指南通過細(xì)化診斷標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分層及優(yōu)化治療策略，推動(dòng)了R