2025版《csco前列腺癌診療指南》全文前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在我國(guó)隨著人口老齡化及篩查普及，近年發(fā)病率增長(zhǎng)顯著，已躍居男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位。其疾病進(jìn)程復(fù)雜，早期多無(wú)特異性癥狀，部分患者確診時(shí)已屬晚期，因此規(guī)范診療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，系統(tǒng)闡述前列腺癌的診斷、分期、治療及隨訪策略，旨在為臨床提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與高危因素前列腺癌的發(fā)生與年齡、種族、遺傳及環(huán)境因素密切相關(guān)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，50歲以下人群發(fā)病率較低，65歲以上進(jìn)入高發(fā)期，80歲以上占新發(fā)病例的50%以上。種族差異顯著，非洲裔男性發(fā)病率最高，亞裔相對(duì)較低但近年增長(zhǎng)迅速。遺傳因素中，一級(jí)親屬患前列腺癌者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，BRCA1/2、HOXB13等胚系突變與遺傳性前列腺癌密切相關(guān)。環(huán)境因素包括高脂飲食、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等，其中高動(dòng)物脂肪攝入被認(rèn)為是重要危險(xiǎn)因素。二、診斷與分期（一）臨床評(píng)估早期前列腺癌多無(wú)明顯癥狀，部分患者可因腫瘤壓迫出現(xiàn)下尿路癥狀（如尿頻、尿急、排尿困難），晚期可出現(xiàn)骨痛、病理性骨折等轉(zhuǎn)移癥狀。直腸指檢（DRE）是基礎(chǔ)檢查，可觸及前列腺硬結(jié)、不對(duì)稱或固定。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查前列腺特異性抗原（PSA）是最重要的血清標(biāo)志物，需結(jié)合游離PSA（fPSA）、PSA密度（PSAD，PSA/前列腺體積）及PSA速率（PSAV，連續(xù)兩次PSA檢測(cè)的年增長(zhǎng)率）綜合判斷。推薦PSA檢測(cè)前避免前列腺按摩、活檢或?qū)虻炔僮?，以減少干擾。當(dāng)PSA4-10ng/mL時(shí)，fPSA/tPSA＜0.16提示前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)升高；PSAD＞0.15ng/mL2或PSAV＞0.75ng/mL/年需警惕惡性可能。（三）影像學(xué)檢查多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）是前列腺癌局部分期的首選影像學(xué)方法，通過T2加權(quán)成像（T2WI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）評(píng)估腫瘤位置、大小及侵犯范圍，PI-RADS評(píng)分≥3分提示需穿刺活檢。經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)活檢聯(lián)合mpMRI靶向活檢可提高檢出率，推薦對(duì)PI-RADS≥4分的病灶進(jìn)行靶向穿刺。核醫(yī)學(xué)檢查中，前列腺特異性膜抗原（PSMA）正電子發(fā)射斷層掃描（PSMA-PET/CT）在轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)（尤其是淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移）中敏感性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)骨掃描及CT，適用于高?；颊叩某跏挤制诩皬?fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。（四）病理學(xué)診斷前列腺癌的病理診斷需規(guī)范報(bào)告Gleason評(píng)分及國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)（ISUP）分級(jí)組。Gleason評(píng)分由主要生長(zhǎng)模式（占比≥50%）和次要模式（占比≥5%）組成，總分2-10分，對(duì)應(yīng)ISUP分級(jí)組1-5級(jí)（1級(jí)：≤6分；2級(jí)：3+4=7分；3級(jí)：4+3=7分；4級(jí)：8分；5級(jí)：9-10分）。報(bào)告需包含腫瘤侵犯范圍（腺葉、被膜、精囊）、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓等信息，為治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。（五）分子檢測(cè)對(duì)于高危、轉(zhuǎn)移性或去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）患者，推薦進(jìn)行胚系及體系基因檢測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注同源重組修復(fù)（HRR）基因（如BRCA1/2、ATM、PALB2）、AR通路基因（如AR擴(kuò)增、突變）及DNA損傷修復(fù)（DDR）相關(guān)基因。HRR基因變異提示對(duì)PARP抑制劑敏感，AR通路異常與新型內(nèi)分泌治療耐藥相關(guān)，檢測(cè)結(jié)果可指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。三、治療策略（一）局限期前列腺癌（T1-2N0M0）1.低危前列腺癌（ISUP1級(jí)，PSA≤10ng/mL，T1c-T2a）推薦主動(dòng)監(jiān)測(cè)（AS），適用于預(yù)期壽命＞10年但手術(shù)或放療風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。監(jiān)測(cè)方案包括每3-6個(gè)月檢測(cè)PSA，每年1次mpMRI，每2-3年重復(fù)前列腺活檢。若出現(xiàn)PSA倍增時(shí)間＜3年、MRI提示腫瘤進(jìn)展或活檢升級(jí)至ISUP≥2級(jí)，需轉(zhuǎn)為根治性治療。2.中危前列腺癌（ISUP2-3級(jí)，或PSA10-20ng/mL，或T2b）根治性治療為首選，包括根治性前列腺切除術(shù)（RP）和根治性放療（RT）。RP推薦機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（RALP），術(shù)中保留神經(jīng)血管束可降低術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率。RT包括外照射放療（EBRT，推薦劑量≥78Gy）和近距離放療（如125I粒子植入，處方劑量145Gy），可聯(lián)合短程（4-6個(gè)月）雄激素剝奪治療（ADT）提高局部控制率。3.高危前列腺癌（ISUP4-5級(jí)，或PSA＞20ng/mL，或T2c-T3a）推薦多模式治療。RP聯(lián)合術(shù)后輔助放療（pRT）適用于切緣陽(yáng)性、pT3或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者；EBRT需聯(lián)合長(zhǎng)期ADT（2-3年），劑量升級(jí)至80Gy以上可改善生存。新型內(nèi)分泌藥物（如阿帕他胺）輔助治療在高?；颊咧酗@示出無(wú)轉(zhuǎn)移生存期（MFS）獲益，可作為可選方案。（二）局部進(jìn)展期前列腺癌（T3b-T4或N+M0）定義為腫瘤突破前列腺被膜侵犯周圍組織（T3b）、侵犯膀胱頸/直腸（T4）或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+）。治療需多學(xué)科協(xié)作，推薦根治性RT聯(lián)合2-3年ADT，或RP聯(lián)合擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃（ePLND）后輔助RT+ADT。對(duì)于N+患者，ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物（如恩扎盧胺）可顯著延長(zhǎng)總生存期（OS），證據(jù)級(jí)別Ⅰ類。（三）轉(zhuǎn)移性前列腺癌（M1）1.轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）分為高腫瘤負(fù)荷（≥4處骨轉(zhuǎn)移，其中≥1處非脊柱/骨盆轉(zhuǎn)移，或存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）和低腫瘤負(fù)荷。高腫瘤負(fù)荷患者推薦ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍+潑尼松、恩扎盧胺或達(dá)羅他胺）或多西他賽化療（6周期），OS獲益顯著（如LATITUDE研究中，阿比特龍聯(lián)合組中位OS延長(zhǎng)至53.3個(gè)月）。低腫瘤負(fù)荷患者可選擇ADT單藥或聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物，需根據(jù)患者年齡、合并癥及治療意愿?jìng)€(gè)體化決策。2.去勢(shì)抵抗性前列腺癌（mCRPC）需持續(xù)抑制雄激素（如手術(shù)去勢(shì)或GnRH激動(dòng)劑/拮抗劑），并根據(jù)轉(zhuǎn)移部位及既往治療選擇后續(xù)方案：-無(wú)癥狀或輕度癥狀的mCRPC：優(yōu)先新型內(nèi)分泌藥物（如未使用過阿比特龍，首選阿比特龍+潑尼松；若阿比特龍進(jìn)展，可選恩扎盧胺或達(dá)羅他胺）。-有癥狀的mCRPC：多西他賽或卡巴他賽化療（卡巴他賽用于多西他賽后進(jìn)展患者）。-HRR基因變異患者：PARP抑制劑（如奧拉帕利、盧卡帕利）可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。-骨轉(zhuǎn)移為主的mCRPC：鐳-223（α粒子療法）可改善骨相關(guān)事件（SRE）并延長(zhǎng)OS，尤其適用于無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者。-PSMA高表達(dá)患者：PSMA靶向放射性核素治療（如177Lu-PSMA-617）在Ⅲ期研究中顯示出PFS及OS獲益，可作為新型選擇。（四）特殊類型前列腺癌小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（SCNC）占前列腺癌的1-5%，多為去勢(shì)抵抗后轉(zhuǎn)化，臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展、高PSA或低PSA、廣泛轉(zhuǎn)移。治療以化療為主（依托泊苷+順鉑或卡鉑），內(nèi)分泌治療效果有限，需聯(lián)合局部放療控制癥狀。四、隨訪與監(jiān)測(cè)治療后隨訪的核心目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，及時(shí)調(diào)整治療方案。-根治性治療后：每3個(gè)月檢測(cè)PSA，2年后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。PSA持續(xù)升高（＞0.2ng/mL且連續(xù)兩次升高）提示生化復(fù)發(fā)，需結(jié)合mpMRI、PSMA-PET/CT明確復(fù)發(fā)部位（局部或轉(zhuǎn)移）。局部復(fù)發(fā)者可考慮挽救性RT或手術(shù)；轉(zhuǎn)移者按mCRPC處理。-ADT治療期間：每3個(gè)月評(píng)估PSA、睪酮（目標(biāo)＜50ng/dL）及治療相關(guān)副作用（如骨密度、血糖、血脂）。-mCRPC患者：每2-3個(gè)月監(jiān)測(cè)PSA、影像學(xué)（骨掃描/CT/PSMA-PET）及癥狀變化，評(píng)估治療反應(yīng)及耐藥情況。五、支持治療與全程管理1.骨健康管理：所有骨轉(zhuǎn)移患者需使用骨改良藥物（雙膦酸鹽或地諾單抗），地諾單抗（120mg/月）在預(yù)防SRE中優(yōu)于唑來(lái)膦酸，尤其適用于腎功能不全患者。治療期間監(jiān)測(cè)血鈣、肌酐，補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）及維生素D（800-1000IU/d）。2.癥狀管理：骨痛患者采用階梯鎮(zhèn)痛治療（非甾體類抗炎藥→阿片類藥物），必要時(shí)局部放療或神經(jīng)阻滯。貧血者糾正缺鐵，EPO-α適用于血紅蛋白＜10g/dL且癥狀明顯者。3.代謝綜合征干預(yù)：ADT治療患者需定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，鼓勵(lì)規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)），控制體重（BMI＜25kg/m2）