預(yù)激綜合征基層診療指南預(yù)激綜合征是指心臟除正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)外，存在附加的房室傳導(dǎo)旁路（Kent束、James束或Mahaim纖維），導(dǎo)致部分心室肌提前激動的一種心律失常?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為疾病首診和長期管理的主要場所，需掌握其臨床表現(xiàn)識別、規(guī)范診斷流程、風(fēng)險評估及分級處理策略，以降低惡性心律失常事件風(fēng)險。一、臨床表現(xiàn)識別預(yù)激綜合征患者臨床表現(xiàn)差異顯著，可分為癥狀性與無癥狀性兩類。1.無癥狀患者：約30%-40%的預(yù)激綜合征患者終身無明顯癥狀，僅在常規(guī)心電圖檢查時偶然發(fā)現(xiàn)預(yù)激圖形（PR間期縮短、delta波、QRS波增寬）。此類患者需重點評估潛在風(fēng)險。2.癥狀性患者：主要癥狀與并發(fā)的快速性心律失常相關(guān)，最常見為房室折返性心動過速（AVRT），其次為心房顫動（AF）。-AVRT發(fā)作：多表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸（心率150-250次/分），可伴胸悶、乏力、頭暈；部分患者因心率過快導(dǎo)致心輸出量下降，出現(xiàn)黑矇（短暫眼前發(fā)黑）或暈厥（意識喪失）。-房顫伴快速心室率：預(yù)激合并房顫時，心房激動可經(jīng)旁路快速下傳心室，心室率常＞200次/分，嚴重時引發(fā)室顫（VF），表現(xiàn)為突發(fā)意識喪失、抽搐、呼吸暫停等心源性猝死（SCD）前兆。-非典型癥狀：部分患者僅表現(xiàn)為活動后氣促、心前區(qū)不適，易被誤診為冠心病或心功能不全，需結(jié)合心電圖鑒別。二、基層診斷流程基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過病史采集、體表心電圖及動態(tài)心電圖（Holter）完成初步診斷，必要時轉(zhuǎn)診行電生理檢查明確旁路特性。（一）病史采集要點重點詢問：①心悸發(fā)作頻率（偶發(fā)/頻發(fā)）、持續(xù)時間（數(shù)分鐘/數(shù)小時）及終止方式（自行終止/藥物干預(yù)）；②是否有暈厥或黑矇史（提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定）；③家族中是否有猝死或心律失常病史（需警惕遺傳性心律失常疊加風(fēng)險）；④基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、結(jié)構(gòu)性心臟病）及用藥史（如是否長期使用β受體阻滯劑影響旁路傳導(dǎo)）。（二）心電圖特征1.靜息心電圖：典型表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：-PR間期縮短（＜0.12秒）；-QRS波起始部粗鈍（delta波）；-QRS波時限延長（＞0.11秒，因心室融合波所致）。此外，根據(jù)旁路位置可分為：-A型：旁路位于左房室環(huán)，V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上（R波為主）；-B型：旁路位于右房室環(huán)，V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下（S波為主）。需注意：部分患者預(yù)激圖形呈間歇性（如心率增快時旁路被掩蓋），靜息心電圖可能正常，需結(jié)合Holter或運動試驗誘發(fā)。2.Holter監(jiān)測：對無癥狀或偶發(fā)心悸患者意義重大，可捕捉：①陣發(fā)性預(yù)激圖形（提示旁路傳導(dǎo)的頻率依賴性）；②心律失常發(fā)作時的心電圖（如AVRT的窄QRS心動過速、房顫時的寬QRS波群伴極快心室率）；③無癥狀性快速心律失常（如夜間陣發(fā)性房顫）。3.運動試驗：基層可通過平板運動或6分鐘步行試驗觀察預(yù)激圖形變化。若運動后PR間期延長、delta波消失，提示旁路不應(yīng)期較長（低風(fēng)險）；若運動后預(yù)激圖形持續(xù)存在或心室率異常增快，提示旁路不應(yīng)期較短（高風(fēng)險）。（三）轉(zhuǎn)診電生理檢查指征基層無法完成電生理檢查，但需識別以下情況并及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院：-反復(fù)暈厥或黑矇；-靜息心電圖提示短PR間期（＜0.10秒）伴寬QRS波（＞0.14秒）；-Holter記錄到房顫時最短RR間期＜250ms（提示旁路前傳能力強，室顫風(fēng)險高）；-合并器質(zhì)性心臟病（如擴張型心肌病、Ebstein畸形）；-擬行射頻消融術(shù)前明確旁路定位。三、風(fēng)險分層與管理策略基層需根據(jù)臨床特征、心電圖及Holter結(jié)果將患者分為低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險三層，制定差異化管理方案。（一）風(fēng)險分層標準1.低風(fēng)險：無癥狀；或偶發(fā)心悸（每年＜3次）且能自行終止；靜息心電圖PR間期≥0.10秒，QRS時限≤0.14秒；Holter未記錄到房顫或房顫時RR間期＞250ms；無結(jié)構(gòu)性心臟病。2.中風(fēng)險：癥狀性AVRT（每年≥3次）但無血流動力學(xué)障礙；靜息心電圖PR間期0.08-0.10秒，QRS時限0.14-0.16秒；Holter記錄到房顫但RR間期200-250ms；合并輕度結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ绺哐獕盒宰笫曳屎瘢?。3.高風(fēng)險：有暈厥或黑矇史；靜息心電圖PR間期＜0.08秒，QRS時限＞0.16秒；Holter記錄到房顫時RR間期＜200ms；合并嚴重結(jié)構(gòu)性心臟病（如Ebstein畸形、心肌梗死）；電生理檢查提示旁路有效不應(yīng)期（ERP）＜250ms（需上級醫(yī)院檢查）。（二）分層管理措施1.低風(fēng)險患者：-教育：告知疾病本質(zhì)，避免誘因（如過度勞累、大量飲酒、咖啡因攝入）；-隨訪：每6-12個月復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，每年1次Holter；-轉(zhuǎn)診指征：出現(xiàn)新癥狀（如胸痛、暈厥）或Holter發(fā)現(xiàn)房顫。2.中風(fēng)險患者：-急性發(fā)作期處理：AVRT發(fā)作時首選迷走神經(jīng)刺激（Valsalva動作：深吸氣后屏氣，用力呼氣10-15秒；或頸動脈竇按摩：單側(cè)輕壓右側(cè)頸動脈竇5-10秒，避免雙側(cè)同時按壓）；無效時可靜脈注射腺苷（6-12mg快速推注，哮喘患者禁用）或維拉帕米（5mg緩慢靜推，心功能不全者慎用）；-長期管理：建議轉(zhuǎn)診評估射頻消融術(shù)；暫不愿手術(shù)者，可口服普羅帕酮（150mgtid）或β受體阻滯劑（美托洛爾25-50mgbid）預(yù)防發(fā)作，需監(jiān)測心率（靜息心率≥55次/分）及心電圖；-隨訪：每3-6個月門診隨訪，記錄癥狀頻率，每6個月復(fù)查Holter。3.高風(fēng)險患者：-急性房顫伴快速心室率：立即評估血流動力學(xué)（血壓＜90/60mmHg、意識模糊為不穩(wěn)定），不穩(wěn)定者直接電復(fù)律（同步200J起始）；穩(wěn)定者靜脈注射胺碘酮（首劑150mg緩慢靜推，隨后1mg/min維持），禁用洋地黃（可能縮短旁路不應(yīng)期，加速心室率）和維拉帕米（可能抑制房室結(jié)，迫使更多激動經(jīng)旁路下傳）；-緊急轉(zhuǎn)診：所有高風(fēng)險患者均應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院行電生理檢查+射頻消融（根治率＞95%）；-基層過渡處理：轉(zhuǎn)診前若患者持續(xù)心悸，可靜脈注射艾司洛爾（500μg/kg負荷，隨后50-200μg/kg/min維持）控制心室率，密切監(jiān)測血壓及心電圖。四、基層診療常見誤區(qū)與注意事項1.誤診為束支傳導(dǎo)阻滯：預(yù)激綜合征QRS波增寬因delta波（起始部粗鈍）導(dǎo)致，而束支阻滯為QRS波終末部寬鈍，需結(jié)合PR間期縮短鑒別。2.房顫時錯誤用藥：洋地黃類藥物（如地高辛）可縮短旁路不應(yīng)期，導(dǎo)致房顫時心室率進一步加快，基層需嚴格避免使用。3.忽略無癥狀患者的風(fēng)險：部分無癥狀患者可能存在短不應(yīng)期旁路，運動或應(yīng)激時易誘發(fā)房顫，需通過Holter或運動試驗評估風(fēng)險。4.過度依賴藥物治療：射頻消融是唯一根治方法，基層應(yīng)積極推薦高風(fēng)險及頻繁發(fā)作患者手術(shù)，避免長期藥物副作用（如胺碘酮的甲狀腺毒性、普羅帕酮的致心律失常作用）。五、患者教育要點1.識別危險信號：心悸發(fā)作時伴頭暈、胸痛、呼吸困難或意識喪失，需立即就醫(yī)；2.生活方式調(diào)整：戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡；規(guī)律作息，避免熬夜及劇烈運動；3.用藥指導(dǎo)：長期口服抗心律失常藥物者，需嚴格遵醫(yī)囑服藥，