正畸術前協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有正畸治療需求，甲方具備提供正畸治療服務的專業(yè)資質和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供正畸術前相關事宜達成如下協(xié)議：一、服務內容及標的物描述1.正畸治療項目甲方為乙方提供全面的正畸治療服務，包括但不限于口腔檢查、診斷分析、制定個性化正畸治療方案、安裝正畸矯治器、定期復診調整矯治器以及治療過程中的口腔衛(wèi)生指導等。2.矯治器類型根據(jù)乙方的口腔狀況和治療需求，選用[具體矯治器品牌及型號]矯治器進行正畸治療。該矯治器具有[簡要介紹矯治器的特點和優(yōu)勢]等特點，能夠有效實現(xiàn)乙方牙齒的矯治目標。3.治療預期效果通過正畸治療，預期乙方的牙齒排列將得到明顯改善，咬合關系恢復正常，面部外觀更加協(xié)調美觀。具體表現(xiàn)為牙齒整齊排列，上下牙弓形態(tài)良好，覆合覆蓋關系正常，側面輪廓更加柔和自然，面部對稱性提高等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供與正畸治療相關的個人信息、口腔健康狀況等資料。根據(jù)乙方的口腔檢查結果和治療需求，制定合理的正畸治療方案，并有權對治療方案進行必要的調整。在正畸治療過程中，如乙方出現(xiàn)違反醫(yī)囑或不配合治療的情況，甲方有權暫停治療，并要求乙方改正。2.義務按照國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的正畸治療服務。向乙方詳細說明正畸治療的過程、方法、預期效果、可能出現(xiàn)的風險及注意事項等，確保乙方充分了解并同意治療方案。安排具備相應資質和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方進行治療操作，并嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，保障治療安全。為乙方建立完整的病歷檔案，并妥善保管乙方的個人信息和治療資料，不得泄露給任何第三方。在正畸治療過程中，定期對乙方進行復診檢查，根據(jù)治療進展及時調整治療方案，確保治療效果。治療結束后，為乙方提供必要的正畸保持器，并指導乙方正確佩戴，以鞏固治療效果。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解正畸治療的詳細信息，包括治療方案、治療過程、預期效果、費用明細、風險及注意事項等，并要求甲方進行解釋說明。有權對甲方提供的正畸治療服務進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范或損害乙方權益的行為，有權向甲方提出異議并要求改正。在正畸治療過程中，如因自身身體狀況等原因需要調整治療方案，有權與甲方協(xié)商并要求合理調整。2.義務如實向甲方提供個人信息、口腔健康狀況、既往病史等與正畸治療相關的資料，不得隱瞞或虛報重要信息。按照甲方制定的正畸治療方案，按時到甲方處進行復診治療，積極配合甲方的治療工作，遵守醫(yī)囑，按時佩戴矯治器及保持器，注意口腔衛(wèi)生。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付正畸治療費用。在正畸治療過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應及時告知甲方醫(yī)護人員，并配合甲方進行相應的檢查和處理。未經(jīng)甲方書面同意，不得自行中斷或終止正畸治療，否則應承擔由此給甲方造成的損失。三、費用及支付方式1.正畸治療費用乙方本次正畸治療的總費用為人民幣[X]元，該費用包含正畸治療過程中的各項費用，如口腔檢查費、治療費、矯治器費、復診費、保持器費等，但不包括可能因乙方個人原因導致的額外治療費用或因乙方違反醫(yī)囑而產(chǎn)生的費用。2.支付方式乙方應在簽訂本協(xié)議之日向甲方支付正畸治療費用的[X]%作為定金，即人民幣[X]元；在正畸治療開始前一周內，支付剩余費用的[X]%，即人民幣[X]元；在正畸治療過程中，根據(jù)治療階段和甲方通知，按時支付相應的費用。3.費用調整如因乙方口腔狀況發(fā)生重大變化或治療方案調整等原因導致正畸治療費用增加，甲方應提前通知乙方，并說明增加費用的原因和金額。乙方應根據(jù)甲方通知及時支付增加的費用。如因甲方原因導致治療費用減少，甲方應將減少的費用退還乙方。四、治療風險及告知1.一般風險正畸治療過程中可能會出現(xiàn)一些常見的風險，如矯治器佩戴不適、口腔黏膜損傷、牙齒松動、牙齦炎癥等。這些風險在規(guī)范的治療過程中通常是可以控制和處理的，但乙方應了解并知曉可能存在的風險。2.特殊風險由于個體差異，部分患者在正畸治療過程中可能出現(xiàn)牙根吸收、牙槽骨吸收、顳下頜關節(jié)紊亂等較為嚴重的并發(fā)癥，但發(fā)生概率較低。甲方將在治療前對乙方進行全面評估，盡量降低此類風險的發(fā)生可能性。正畸治療的效果可能受到多種因素的影響，如乙方的配合程度、口腔衛(wèi)生狀況、生長發(fā)育情況等，最終治療效果可能與預期不完全一致。3.風險告知方式甲方將在治療前以書面形式向乙方詳細告知正畸治療可能存在的風險及注意事項，并由乙方簽字確認。乙方在簽署本協(xié)議前應仔細閱讀風險告知書，如有任何疑問，可隨時向甲方咨詢。甲方應確保乙方充分理解風險告知書的內容，并自愿承擔正畸治療過程中可能出現(xiàn)的風險。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供正畸治療服務，或因甲方過錯導致治療效果未達到預期，甲方應承擔相應的違約責任，如退還乙方已支付的部分或全部治療費用，并根據(jù)乙方的實際損失進行賠償。若甲方泄露乙方的個人信息或治療資料，應向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停治療，并要求乙方支付已產(chǎn)生的治療費用及違約金。若乙方未按照甲方制定的治療方案配合治療，或自行中斷、終止治療，乙方已支付的治療費用不予退還，且乙方應向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔由此給甲方造成的損失。如果乙方隱瞞或虛報重要信息，導致甲方制定的治療方案不當或影響治療效果，乙方應承擔相應的責任，包括但不限于重新支付治療費用、賠償甲方損失等。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八：其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字