正福口腔協(xié)議書甲方：[甲方姓名/名稱]身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：[具體號碼]聯(lián)系地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方：正福口腔負責人：[負責人姓名]聯(lián)系地址：[口腔診所地址]聯(lián)系電話：[診所電話]鑒于甲方有口腔治療及相關服務需求，乙方具備提供專業(yè)口腔醫(yī)療服務的資質和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方接受口腔醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物詳細說明（一）口腔檢查乙方為甲方提供全面的口腔檢查服務，包括但不限于口腔內(nèi)外部視診、口腔X光片拍攝（如根尖片、曲面斷層片等，具體拍攝項目根據(jù)甲方口腔狀況及乙方專業(yè)判斷確定）、口腔CT掃描（如有必要）等，以準確了解甲方口腔的健康狀況，包括牙齒、牙齦、牙周組織、頜骨等的情況。（二）治療項目1.牙齒修復補牙：針對甲方因齲齒等原因導致的牙齒缺損，乙方使用符合國家質量標準的補牙材料（如樹脂材料等）進行修復，恢復牙齒的外形和功能。鑲牙：若甲方存在牙齒缺失情況，乙方根據(jù)甲方口腔條件及需求，提供活動假牙、固定假牙（烤瓷牙、全瓷牙等）鑲復服務。鑲牙過程中，乙方將嚴格按照口腔修復學的規(guī)范操作，確保假牙的舒適度、穩(wěn)定性和美觀度。種植牙：在甲方符合種植牙手術適應癥的前提下，乙方為甲方提供種植牙服務。乙方將使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門批準的合格種植體產(chǎn)品，并由具備專業(yè)資質的醫(yī)生進行手術操作。手術前，乙方將對甲方進行全面的身體檢查和口腔評估，制定個性化的種植方案；手術后，乙方將為甲方提供必要的護理指導和定期復查服務。2.牙齒矯正乙方針對甲方牙齒排列不齊、咬合異常等問題，提供牙齒矯正服務。矯正方式包括傳統(tǒng)金屬托槽矯正、陶瓷托槽矯正、隱形矯正等，乙方將根據(jù)甲方的具體情況和需求，為其推薦最適合的矯正方案。矯正過程中，乙方將定期為甲方調(diào)整矯正裝置，確保矯正效果，并向甲方提供口腔衛(wèi)生維護指導，預防矯正過程中出現(xiàn)的口腔問題。3.口腔疾病治療牙周病治療：對于甲方患有牙周炎、牙齦炎等牙周疾病，乙方將進行系統(tǒng)的治療，包括齦上潔治、齦下刮治、牙周手術等，以消除炎癥，維護牙周組織的健康。牙髓病治療：針對甲方牙髓發(fā)炎、牙髓壞死等情況，乙方開展根管治療。治療過程中，乙方將嚴格遵循根管治療的操作規(guī)范，確保根管清理徹底，充填嚴密，防止疾病復發(fā)。口腔黏膜病治療：若甲方患有口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚等口腔黏膜疾病，乙方將根據(jù)病情進行相應的診斷和治療，提供藥物治療、物理治療等綜合治療方案。（三）口腔護理及保健指導乙方在為甲方提供口腔醫(yī)療服務的過程中，將向甲方提供口腔護理及保健指導，包括正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法等）、使用牙線和牙縫刷的技巧、合理的飲食建議（如減少高糖、高脂肪食物攝入，增加蔬菜水果攝入等）、定期口腔檢查的重要性等，幫助甲方養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，預防口腔疾病的發(fā)生。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方提供的口腔醫(yī)療服務的具體內(nèi)容、流程、收費標準等信息。有權要求乙方按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范為其提供優(yōu)質、安全、有效的口腔醫(yī)療服務。對乙方的醫(yī)療服務質量有異議時，有權提出意見和建議，并要求乙方作出解釋和處理。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等與口腔醫(yī)療服務相關重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求，按時接受各項口腔檢查、治療及護理服務，積極配合乙方完成治療過程。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付醫(yī)療費用。尊重乙方的醫(yī)護人員，遵守乙方診所的規(guī)章制度，愛護診所內(nèi)的醫(yī)療設備和設施。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定及國家相關規(guī)定收取醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的口腔狀況和醫(yī)療需求，合理安排檢查、治療項目，并有權拒絕甲方提出的不合理醫(yī)療要求。在甲方未按照協(xié)議約定支付費用時，有權暫停為其提供相應的醫(yī)療服務，但應提前通知甲方。2.義務具備合法的口腔醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質，并按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范開展口腔醫(yī)療服務。為甲方提供的口腔醫(yī)療服務應符合國家相關質量標準和技術規(guī)范，確保醫(yī)療安全和服務質量。向甲方詳細說明各項口腔醫(yī)療服務的內(nèi)容、風險、注意事項等信息，并取得甲方的書面同意（如需）。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療檔案，保證檔案的完整性和保密性。為甲方提供的口腔護理及保健指導應科學、準確、實用。乙方醫(yī)護人員應具備相應的專業(yè)資質和良好的職業(yè)道德，為甲方提供熱情、周到的服務。三、費用及支付方式（一）費用明細及標準1.口腔檢查費用常規(guī)口腔檢查：[X]元/次?？谇籜光片拍攝：根尖片[X]元/張，曲面斷層片[X]元/張，口腔CT掃描[X]元/次（根據(jù)不同部位和掃描范圍收費可能有所差異）。2.治療項目費用補牙：根據(jù)補牙材料及牙齒缺損情況不同，每顆牙齒收費在[X]元[X]元之間。鑲牙：活動假牙根據(jù)材質和復雜程度，價格在[X]元[X]元不等；固定假牙中，烤瓷牙每顆[X]元[X]元，全瓷牙每顆[X]元[X]元；種植牙每顆收費在[X]元[X]元之間（包含種植體、基臺、牙冠及手術費用等，具體價格因種植體品牌、手術難度等因素而定）。牙齒矯正：傳統(tǒng)金屬托槽矯正總費用[X]元[X]元；陶瓷托槽矯正總費用[X]元[X]元；隱形矯正總費用[X]元[X]元（具體費用根據(jù)矯正難度和矯正周期確定）。口腔疾病治療：牙周病治療費用根據(jù)治療項目和療程不同，收費在[X]元[X]元之間；牙髓病根管治療每顆牙齒[X]元[X]元；口腔黏膜病治療費用根據(jù)病情和治療方案而定，每次治療收費在[X]元[X]元之間。3.口腔護理及保健指導費用：包含在各項醫(yī)療服務費用中，不再另行收費。（二）支付方式甲方應在每次接受口腔醫(yī)療服務前，根據(jù)乙方提供的費用清單支付相應費用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉賬、微信支付、支付寶支付等乙方認可的方式。甲方應確保支付信息準確無誤，如因甲方原因導致支付失敗或延誤，責任由甲方承擔。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用及違約金。2.若甲方隱瞞或虛報與口腔醫(yī)療服務相關重要信息，導致乙方在不知情的情況下為甲方提供醫(yī)療服務，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方承擔。如因甲方隱瞞信息導致醫(yī)療事故或不良后果，甲方應承擔全部法律責任和經(jīng)濟賠償責任。3.若甲方未按照乙方的要求按時接受各項口腔檢查、治療及護理服務，或擅自中斷治療過程，影響治療效果的，責任由甲方自行承擔。乙方有權根據(jù)已完成服務的情況，要求甲方支付相應的醫(yī)療費用。（二）乙方違約責任1.如果乙方未具備合法的口腔醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質，或未按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供口腔醫(yī)療服務，導致甲方受到損害的，乙方應承擔全部法律責任和經(jīng)濟賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。2.若乙方提供的口腔醫(yī)療服務不符合國家相關質量標準和技術規(guī)范，乙方應負責免費為甲方重新進行治療或采取補救措施，直至達到合格標準。如因服務質量問題給甲方造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.若乙方未妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療檔案，導致檔案丟失、損壞或泄露，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的全部口腔醫(yī)療服務完成且雙方費用結清