急診科蛛網(wǎng)膜下腔出血急救個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李女士，52歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐2小時(shí)”于急診就診?；颊呒覍俅V，患者既往有高血壓病史5年，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，日常血壓波動(dòng)于150-160/90-95mmHg，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；無(wú)糖尿病、冠心病病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史；吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周1-2次，每次約50ml白酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2小時(shí)在家中做家務(wù)時(shí)，突發(fā)全頭部劇烈疼痛，呈“炸裂樣”，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共2次，量約300ml，無(wú)咖啡樣物質(zhì)；無(wú)肢體抽搐、意識(shí)喪失，無(wú)言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)障礙，無(wú)發(fā)熱、咳嗽。家屬立即撥打120，急診途中患者持續(xù)訴頭痛，煩躁不安，呼之能應(yīng)但回答簡(jiǎn)短含糊。入院時(shí)患者神志嗜睡，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)靈敏，NRS頭痛評(píng)分9分（重度疼痛）。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓185/105mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min下）。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，被動(dòng)體位，神志嗜睡，GCS評(píng)分8分（睜眼2分，語(yǔ)言反應(yīng)1分：僅能發(fā)出聲音，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)5分：疼痛刺激時(shí)能定位）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍；頸項(xiàng)強(qiáng)直（+），克尼格征（+），布魯津斯基征（+）；四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；雙側(cè)痛覺(jué)、觸覺(jué)對(duì)稱存在，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)因患者配合度差未完成。其他系統(tǒng)：皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（-）；腸鳴音正常，約4次/分。（四）輔助檢查頭顱CT（入院后30分鐘完成）：示蛛網(wǎng)膜下腔廣泛高密度影，以環(huán)池、側(cè)裂池、縱裂池明顯，腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)張（側(cè)腦室寬約12mm），腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯出血灶，顱骨結(jié)構(gòu)完整。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院后1小時(shí)回報(bào)）：血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L；生化全套：血糖6.8mmol/L（空腹），血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.3mg/L（正常范圍）。心電圖：竇性心律，心率92次/分，ST-T段無(wú)明顯異常，未見(jiàn)心律失常。（五）病情評(píng)估與診斷病情評(píng)估：患者為中年女性，急性起病，以“突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐”為主要表現(xiàn)，伴頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，血壓顯著升高（185/105mmHg），GCS評(píng)分8分，存在意識(shí)障礙，腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)張，有腦疝潛在風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)合既往高血壓病史及吸煙史，病情危重，需立即啟動(dòng)急救流程。初步診斷：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②高血壓3級(jí)（很高危）；③顱內(nèi)壓增高。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題（危及生命，需立即干預(yù)）急性意識(shí)障礙（嗜睡，GCS評(píng)分8分）：與蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有腦疝的風(fēng)險(xiǎn)：與蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)壓持續(xù)升高、腦室擴(kuò)張有關(guān)；證據(jù)：患者頭痛劇烈（NRS9分），瞳孔對(duì)光反射遲鈍，腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)張。血壓過(guò)高（185/105mmHg）：與蛛網(wǎng)膜下腔出血后交感神經(jīng)興奮、既往高血壓控制不佳有關(guān)；血壓持續(xù)升高易誘發(fā)再出血，加重病情。（二）中優(yōu)護(hù)理問(wèn)題（影響舒適度與治療配合，需及時(shí)干預(yù)）急性疼痛（頭痛，NRS9分）：與蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液刺激腦膜、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)障礙（嗜睡）、煩躁不安、肢體活動(dòng)協(xié)調(diào)性下降有關(guān)；可能發(fā)生墜床、碰撞等意外。惡心嘔吐：與顱內(nèi)壓增高刺激嘔吐中樞有關(guān)；已嘔吐2次，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（三）次優(yōu)護(hù)理問(wèn)題（影響預(yù)后與心理狀態(tài)，需持續(xù)干預(yù)）家屬焦慮：與患者病情危重、對(duì)疾病預(yù)后不了解、擔(dān)心治療效果有關(guān)；家屬表現(xiàn)為反復(fù)詢問(wèn)病情、情緒緊張。知識(shí)缺乏（患者及家屬）：與對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防再出血措施不了解有關(guān)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患者意識(shí)障礙、被動(dòng)體位、活動(dòng)減少有關(guān)；長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致壓瘡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）意識(shí)障礙改善：GCS評(píng)分提升至10分以上，患者能清晰回答簡(jiǎn)單問(wèn)題（如姓名、年齡）。顱內(nèi)壓控制：頭痛緩解（NRS評(píng)分降至4分以下），無(wú)惡心嘔吐，瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)靈敏，腦室擴(kuò)張無(wú)加重，無(wú)腦梗發(fā)生。血壓穩(wěn)定：血壓控制在160/90mmHg以下，波動(dòng)幅度不超過(guò)20/10mmHg。安全保障：患者無(wú)墜床、誤吸、受傷等意外事件發(fā)生。家屬溝通：向家屬詳細(xì)告知病情及治療方案，家屬焦慮情緒緩解，能配合護(hù)理工作。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院1-2周內(nèi)）病情穩(wěn)定：意識(shí)清楚（GCS評(píng)分15分），無(wú)再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥；血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)壓瘡、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。知識(shí)掌握：患者及家屬能說(shuō)出蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘因（如血壓升高、情緒激動(dòng)）、預(yù)防再出血的措施（如絕對(duì)臥床、保持大便通暢）及藥物使用注意事項(xiàng)。治療配合：患者能配合完成腦血管造影（DSA）檢查及后續(xù)治療（如介入栓塞術(shù)），家屬能協(xié)助做好術(shù)后護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理（入院0-6小時(shí)）1.意識(shí)與生命體征監(jiān)測(cè)立即安置患者于搶救室，抬高床頭30°，頭偏向左側(cè)（防止嘔吐物誤吸），給予專人護(hù)理，每15分鐘監(jiān)測(cè)意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，記錄于急診搶救記錄單；若出現(xiàn)意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降≥2分）、瞳孔不等大、血壓驟升（＞200/110mmHg）或驟降（＜90/60mmHg）、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸），立即報(bào)告醫(yī)生。入院0.5小時(shí)：患者GCS評(píng)分仍為8分，瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，血壓180/100mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度96%（吸氧3L/min），無(wú)新發(fā)出血跡象；遵醫(yī)囑繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)。2.顱內(nèi)壓控制干預(yù)降顱壓治療：建立兩路靜脈通路（一路用18G留置針，用于快速輸注脫水劑），遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注（滴速＞120滴/分，30分鐘內(nèi)滴完），q6h；輸注前檢查藥液有無(wú)結(jié)晶，輸注過(guò)程中觀察穿刺部位有無(wú)外滲（若外滲立即停止輸注，用50%硫酸鎂濕敷）；記錄每小時(shí)尿量，確保每小時(shí)尿量≥30ml（防止甘露醇導(dǎo)致急性腎損傷）。嘔吐護(hù)理：患者入院后1小時(shí)再次出現(xiàn)惡心，及時(shí)給予一次性嘔吐袋，協(xié)助頭偏向一側(cè)，嘔吐后用溫水擦拭口腔，清除嘔吐物，保持口腔清潔；遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘評(píng)估嘔吐癥狀，患者未再嘔吐。3.血壓控制干預(yù)遵醫(yī)囑給予尼卡地平注射液10mg加入0.9%生理鹽水50ml，用靜脈微量泵以5ml/h（2mg/h）速度泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（每15分鐘測(cè)量血壓1次，若血壓＞160/90mmHg，每次增加1ml/h泵速，若＜140/80mmHg，每次減少1ml/h泵速）；入院1.5小時(shí)后，患者血壓降至165/95mmHg，調(diào)整泵速至7ml/h；入院3小時(shí)后，血壓穩(wěn)定在155/85mmHg，維持該泵速。避免血壓波動(dòng)誘因：告知家屬避免大聲喧嘩、搖晃患者，防止患者情緒激動(dòng)；操作時(shí)動(dòng)作輕柔，如翻身、吸痰前先告知患者（即使意識(shí)嗜睡，仍可能有感知），減少刺激。4.疼痛管理遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液3mg皮下注射（因患者有劇烈頭痛，且無(wú)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度：NRS評(píng)分降至7分；入院4小時(shí)后，患者仍訴頭痛（NRS6分），遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（溫水送服，確?；颊咄萄使δ苷?，無(wú)嗆咳），用藥后1小時(shí)再次評(píng)估，NRS評(píng)分降至4分。環(huán)境干預(yù)：保持搶救室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，拉上隔簾減少外界干擾；指導(dǎo)患者閉目休息，避免強(qiáng)光刺激（因光線可能加重頭痛）。5.安全防護(hù)床欄防護(hù)：將病床兩側(cè)床欄拉起，檢查床欄固定牢固；在床旁放置“防墜床”警示標(biāo)識(shí)，告知家屬不可擅自離開(kāi)患者。約束護(hù)理：患者入院2小時(shí)后出現(xiàn)煩躁不安，試圖自行坐起，遵醫(yī)囑給予雙側(cè)上肢軟約束（約束帶松緊以能伸入1指為宜），每2小時(shí)松解約束帶1次，觀察肢體末梢血液循環(huán)（皮膚溫度、顏色、感覺(jué)），防止約束過(guò)緊導(dǎo)致肢體缺血。6.家屬溝通與心理支持入院1小時(shí)內(nèi)，向家屬詳細(xì)說(shuō)明患者病情（蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)性、可能的并發(fā)癥）、當(dāng)前治療方案（降顱壓、控制血壓、止痛）及下一步計(jì)劃（完善DSA檢查明確病因），使用通俗易懂的語(yǔ)言（避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多），避免引起家屬過(guò)度恐慌；同時(shí)告知家屬搶救室探視制度（因疫情防控，每次僅限1名家屬探視，時(shí)間15分鐘），緩解家屬焦慮情緒。家屬探視時(shí)，協(xié)助家屬與患者簡(jiǎn)單溝通（如告知患者“醫(yī)生正在積極治療，不用害怕”），鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，增強(qiáng)患者治療信心。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院6-72小時(shí)）1.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)與神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分、瞳孔變化，每1小時(shí)評(píng)估肢體肌力、腦膜刺激征；入院12小時(shí)，患者GCS評(píng)分提升至11分（睜眼3分，語(yǔ)言3分：能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)5分：能自主活動(dòng)），瞳孔對(duì)光反射靈敏，頸項(xiàng)強(qiáng)直較前減輕；入院24小時(shí)，GCS評(píng)分13分，能清晰回答問(wèn)題，頭痛NRS評(píng)分2分，無(wú)惡心嘔吐。腦血管痙攣預(yù)防：遵醫(yī)囑給予尼莫地平片40mg口服，q8h（餐前30分鐘服用，以保證藥物吸收），觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)（如面部潮紅、血壓下降、頭暈）；入院36小時(shí)，患者出現(xiàn)輕微面部潮紅，無(wú)血壓下降，告知患者為藥物正常反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，繼續(xù)服藥。電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查血常規(guī)、生化全套（重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、肌酐、尿素氮），記錄24小時(shí)出入量；入院48小時(shí)，患者24小時(shí)出入量為2800ml（入量）/2500ml（出量），血鉀3.6mmol/L，血鈉139mmol/L，肌酐76μmol/L，無(wú)電解質(zhì)紊亂及腎功能異常。2.體位與活動(dòng)護(hù)理絕對(duì)臥床休息：告知患者及家屬“蛛網(wǎng)膜下腔出血后4周內(nèi)需絕對(duì)臥床，避免坐起、站立或下床活動(dòng)”，防止體位變化導(dǎo)致血壓波動(dòng)，誘發(fā)再出血；協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次（翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推），翻身角度30°，選擇左側(cè)或右側(cè)臥位，避免壓迫骨隆突處（如骶尾部、肩胛部）；翻身時(shí)觀察皮膚情況，用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。肢體功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體主動(dòng)活動(dòng)（如握拳、屈伸膝關(guān)節(jié)），每次10-15分鐘，每日3次；若患者活動(dòng)無(wú)力，協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)（如按摩肢體、屈伸關(guān)節(jié)），防止下肢深靜脈血栓形成。3.飲食與排便護(hù)理飲食指導(dǎo)：患者意識(shí)清楚后，給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥），逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（如面條、蛋羹）；避免辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)；每日飲水1500-2000ml（除靜脈補(bǔ)液外），保持呼吸道濕潤(rùn)。排便管理：告知患者及家屬“保持大便通暢，避免用力排便”（用力排便可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高），遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，qd；指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣（每日早餐后），若3天未排便，及時(shí)報(bào)告護(hù)士，避免自行用力；入院72小時(shí)內(nèi)，患者每日排便1次，為成形軟便，無(wú)便秘。4.心理護(hù)理患者方面：患者意識(shí)清楚后，因擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)情緒低落、沉默寡言，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其感受，用成功案例（如“之前有類似患者經(jīng)過(guò)治療后恢復(fù)良好，能正常生活”）鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其治療信心；告知患者當(dāng)前病情穩(wěn)定，只要配合治療，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸降低，緩解其焦慮情緒。家屬方面：定期向家屬反饋患者病情變化（如“今天患者意識(shí)更清楚了，頭痛也減輕了”），解答家屬疑問(wèn)（如“DSA檢查會(huì)不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)”），給予家屬心理支持；指導(dǎo)家屬在探視時(shí)多鼓勵(lì)患者，避免傳遞負(fù)面情緒，共同營(yíng)造積極的治療氛圍。（三）術(shù)前護(hù)理（入院第4天，擬行腦血管造影+動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)）1.術(shù)前評(píng)估病情評(píng)估：患者意識(shí)清楚（GCS評(píng)分15分），頭痛NRS評(píng)分1分，血壓穩(wěn)定在145/85mmHg（已停用尼卡地平，改為口服硝苯地平緩釋片20mgbid），無(wú)惡心嘔吐，四肢肌力V級(jí)，無(wú)神經(jīng)功能缺損；復(fù)查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔高密度影較前吸收，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、凝血功能均正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。心理評(píng)估：患者對(duì)手術(shù)存在恐懼（擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、疼痛），家屬擔(dān)心手術(shù)效果，護(hù)士再次向患者及家屬解釋手術(shù)目的（明確動(dòng)脈瘤位置、大小，進(jìn)行栓塞防止再出血）、手術(shù)過(guò)程（局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，創(chuàng)傷?。?、術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解其恐懼情緒；簽署手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)。2.術(shù)前準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天協(xié)助患者進(jìn)行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮（范圍：上至臍平，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線），備皮后用溫水清洗皮膚，防止皮膚損傷；告知患者備皮目的（預(yù)防手術(shù)切口感染），緩解其緊張。碘過(guò)敏試驗(yàn)：術(shù)前1天遵醫(yī)囑給予30%泛影葡胺1ml靜脈注射，注射后觀察20分鐘，患者無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)，記錄過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性。飲食與腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水（防止術(shù)中嘔吐誤吸）；術(shù)前晚給予開(kāi)塞露20ml納肛，協(xié)助患者排便，清空腸道，減少術(shù)中不適。物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好病歷、影像學(xué)資料（頭顱CT、DSA申請(qǐng)單），術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射（鎮(zhèn)靜）、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射（減少腺體分泌），護(hù)送患者至介入手術(shù)室。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)急救效果：患者入院后6小時(shí)內(nèi)，意識(shí)障礙改善（GCS評(píng)分從8分提升至11分），血壓從185/105mmHg降至155/85mmHg，頭痛從NRS9分降至4分，無(wú)嘔吐、誤吸、墜床等意外，急救措施及時(shí)有效，控制了病情進(jìn)展。穩(wěn)定期效果：入院72小時(shí)內(nèi)，患者意識(shí)恢復(fù)清楚（GCS評(píng)分15分），血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，無(wú)再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥，皮膚完整，排便通暢，患者及家屬焦慮情緒緩解，能配合護(hù)理工作。術(shù)前準(zhǔn)備效果：術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完善，患者無(wú)手術(shù)禁忌證，心理狀態(tài)良好，順利進(jìn)入手術(shù)環(huán)節(jié)，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。（二）護(hù)理問(wèn)題反思急救期細(xì)節(jié)不足：①給予甘露醇快速靜滴時(shí)，未及時(shí)向家屬解釋藥物作用（如“甘露醇是降顱壓藥物，需要快速滴注，可能會(huì)有尿量增多”），導(dǎo)致家屬看到患者尿量增多時(shí)產(chǎn)生恐慌，反復(fù)詢問(wèn)護(hù)士；②使用嗎啡止痛后，雖監(jiān)測(cè)了呼吸，但未記錄呼吸頻率變化（僅記錄血氧飽和度），存在護(hù)理記錄不完整的問(wèn)題。并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)不足：在穩(wěn)定期，雖指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，但未使用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如Caprini量