脊髓灰質(zhì)炎合并肌肉萎縮個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，45歲，已婚，育有1子1女，職業(yè)為個體工商戶（經(jīng)營小型超市），家庭經(jīng)濟狀況良好?；颊哂?024年3月10日因“雙下肢無力進行性加重6個月，伴肌肉萎縮3個月”入院，入院科室為康復(fù)醫(yī)學(xué)科。（二）主訴與現(xiàn)病史患者自述6個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，起初行走時僅感輕微沉重，可正常完成日?；顒樱ㄈ绮叫星巴?、搬運少量貨物），未予重視。2個月后乏力癥狀加重，行走距離縮短至50米即需休息，上下樓梯需借助扶手，仍未就醫(yī)。3個月前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腿肌肉較前明顯變細，左下肢尤為顯著，無法獨立站立，需家屬攙扶，且夜間偶感雙下肢麻木，遂前往當?shù)蒯t(yī)院就診。當?shù)蒯t(yī)院行下肢肌力檢查示“左下肢肌力2級，右下肢肌力3級”，建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步診治，患者為求系統(tǒng)治療，于我院就診并收治入院。入院時，患者雙下肢無力癥狀持續(xù)存在，站立需完全依賴他人協(xié)助，坐位時需雙手支撐座椅維持平衡，雙下肢肌肉萎縮明顯，無發(fā)熱、頭痛、大小便失禁等癥狀?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量下降（入睡困難，每晚睡眠時間約5小時），食欲減退（每日進食量較發(fā)病前減少約1/3），體重從發(fā)病前的60kg降至入院時的52kg，大便每2-3天1次，小便正常。（三）既往史與個人史既往史：患者8歲時曾患脊髓灰質(zhì)炎，經(jīng)治療后遺留左下肢輕度肌力下降（當時肌力4級），可正常行走及從事日?；顒?，未影響生活與工作；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認重大外傷、手術(shù)史；否認藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于本地，無長期外地旅居史；無吸煙、飲酒史；無接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)史；規(guī)律作息，發(fā)病前每日堅持步行約30分鐘；飲食偏好清淡，每日攝入蔬菜、水果量較少，蛋白質(zhì)以豬肉、雞蛋為主。家族史：父母均健在，無脊髓灰質(zhì)炎及肌肉萎縮相關(guān)疾病史，無遺傳性疾病史。（四）體格檢查一般檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg；身高172cm，體重52kg，BMI17.5kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2，低于正常）；神志清楚，精神萎靡，言語清晰，對答切題；全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻通氣良好，鼻竇無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無出血，牙齒排列整齊，部分牙齒有齲齒（自述已存在5年余）；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分；脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常；雙下肢肌肉萎縮，以小腿為主，雙側(cè)膝部以下皮溫正常，無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：意識清楚，定向力正常；記憶力、計算力正常；顱神經(jīng)檢查未見異常（嗅覺、視覺、聽覺、面部感覺及運動均正常）；雙上肢肌力5級，肌張力正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，病理征陰性；雙下肢肌力：左下肢1級（僅能輕微收縮肌肉，不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動），右下肢2級（可在床面水平移動關(guān)節(jié)，但不能對抗自身重力抬起肢體），肌張力降低；雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失；雙側(cè)巴氏征、查多克征均陰性；雙側(cè)下肢痛覺、觸覺對稱存在，位置覺、振動覺減弱；雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗因下肢肌力差無法完成；Romberg征陽性（閉眼時無法維持站立平衡）。肌肉萎縮評估：測量雙側(cè)下肢肌圍（取髕骨下緣10cm處測量），左小腿肌圍28cm，右小腿肌圍30cm（同年齡、同身高正常男性小腿肌圍約35-40cm）；雙側(cè)大腿肌圍（取髕骨上緣15cm處測量），左大腿42cm，右大腿44cm（正常約45-50cm），提示雙側(cè)下肢肌肉均有萎縮，左下肢更明顯。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常50-70%），淋巴細胞比例35%（正常20-40%），血紅蛋白120g/L（正常120-160g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化檢查：白蛋白32g/L（正常35-50g/L，低于正常），總蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常0-40U/L），血肌酐75μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常135-145mmol/L）；心肌酶譜：肌酸激酶180U/L（正常26-140U/L，輕度升高），肌酸激酶同工酶15U/L（正常0-24U/L），乳酸脫氫酶190U/L（正常109-245U/L）；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常25-37秒），凝血酶時間16秒（正常14-21秒）；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均為陰性。肌電圖檢查（2024年3月12日）：雙側(cè)下肢脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢（脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度32m/s，正常40-50m/s；腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度30m/s，正常40-50m/s），感覺傳導(dǎo)速度輕度減慢（脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度38m/s，正常40-50m/s；腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度36m/s，正常40-50m/s）；運動單位動作電位（MUAP）波幅降低（左下肢脛前肌MUAP波幅0.5mV，正常1-5mV；右下肢脛前肌MUAP波幅0.8mV，正常1-5mV），時限延長（左下肢脛前肌MUAP時限15ms，正常8-12ms；右下肢脛前肌MUAP時限14ms，正常8-12ms）；可見纖顫電位及正銳波（左下肢脛前肌、腓腸肌均可見，右下肢腓腸肌可見），提示雙側(cè)下肢神經(jīng)源性損害，符合脊髓灰質(zhì)炎后遺癥相關(guān)肌電圖表現(xiàn)。影像學(xué)檢查：腰椎MRI（2024年3月11日）：腰椎生理曲度存在，L3-L4、L4-L5椎間盤輕度膨出，未壓迫脊髓及神經(jīng)根；脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)形態(tài)、信號未見明顯異常，排除脊髓壓迫性病變；雙下肢肌肉MRI（2024年3月13日）：雙側(cè)小腿脛前肌、腓腸肌、比目魚肌信號增高，肌肉容積減小，脂肪浸潤明顯，左下肢更顯著，符合肌肉萎縮改變。其他檢查：肺功能檢查：肺活量3.2L（正常男性約3.5-5.5L，輕度降低），第1秒用力呼氣量2.5L（正常約2.8-4.5L），提示肺通氣功能輕度下降；心電圖：竇性心律，正常心電圖；骨密度檢查：腰椎骨密度T值-1.0（正常T值≥-1.0），提示骨量正常，無骨質(zhì)疏松。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙診斷依據(jù)：患者雙下肢肌力下降（左下肢1級，右下肢2級），無法獨立站立、行走，坐位需雙手支撐維持平衡，Romberg征陽性；雙下肢肌肉萎縮（左小腿肌圍28cm，右小腿肌圍30cm，低于正常）；肌電圖提示雙側(cè)下肢神經(jīng)源性損害，運動傳導(dǎo)速度減慢。相關(guān)因素：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致下肢神經(jīng)功能受損，引起肌力下降、肌肉萎縮；長期活動減少導(dǎo)致肌肉進一步失用性萎縮。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量診斷依據(jù)：患者入院時體重52kg，BMI17.5kg/m2（低于正常），較發(fā)病前下降8kg；白蛋白32g/L（低于正常）；肌酸激酶輕度升高（提示肌肉分解增加）；患者自述食欲減退，每日進食量減少約1/3。相關(guān)因素：肌肉萎縮導(dǎo)致肌肉蛋白分解增加；食欲減退使蛋白質(zhì)、熱量攝入不足；牙齒齲齒影響咀嚼功能，進一步減少食物攝入。（三）焦慮診斷依據(jù)：患者精神萎靡，自述“害怕以后再也站不起來，無法照顧家人、經(jīng)營超市”；睡眠質(zhì)量下降（入睡困難，每日睡眠時間約5小時）；采用焦慮自評量表（SAS）評估，入院時得分65分（中度焦慮，SAS標準分≥50分為有焦慮癥狀，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮）。相關(guān)因素：疾病進展導(dǎo)致活動能力喪失，影響工作與生活；對疾病預(yù)后不確定，擔心康復(fù)效果；家庭責(zé)任壓力（需照顧子女、經(jīng)營生意）。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險診斷依據(jù)：患者雙下肢肌力差，長期臥床或坐位，局部皮膚受壓（尤其是骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)）；采用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表評估，入院時得分12分（高風(fēng)險，Braden量表得分≤12分為高風(fēng)險，13-14分為中度風(fēng)險，15-17分為輕度風(fēng)險，≥18分為低風(fēng)險）；患者體重較輕，皮下脂肪少，皮膚緩沖能力差。相關(guān)因素：長期臥床或坐位導(dǎo)致局部皮膚持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙；肢體活動受限，無法自主改變體位；皮膚營養(yǎng)狀況欠佳（白蛋白降低）。（五）知識缺乏診斷依據(jù)：患者及家屬對脊髓灰質(zhì)炎合并肌肉萎縮的疾病進展、康復(fù)訓(xùn)練方法不了解，入院時詢問“這種病能不能治好”“每天需要做哪些訓(xùn)練”；對營養(yǎng)支持的重要性認識不足，家屬表示“以前只知道讓他多吃點飯，不知道還要特意補蛋白質(zhì)”；患者發(fā)病初期未及時就醫(yī)，延誤治療。相關(guān)因素：患者及家屬缺乏脊髓灰質(zhì)炎后遺癥相關(guān)疾病知識；未接受過系統(tǒng)的康復(fù)與營養(yǎng)指導(dǎo)。（六）有肺部感染的風(fēng)險診斷依據(jù)：患者長期臥床，活動量減少，胸廓活動度降低，肺通氣功能輕度下降（肺活量3.2L，低于正常）；呼吸道分泌物不易排出；患者年齡45歲，雖無基礎(chǔ)肺部疾病，但長期臥床仍增加感染風(fēng)險。相關(guān)因素：長期臥床導(dǎo)致肺部通氣不足，分泌物潴留；咳嗽反射減弱（下肢肌力差，咳嗽時無法有效用力）。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院后1-2周）軀體活動障礙：患者能耐受每日2次被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，每次30分鐘，訓(xùn)練后無明顯肌肉酸痛或不適；左下肢肌力提升至1+級（可輕微收縮肌肉并產(chǎn)生極微弱關(guān)節(jié)活動），右下肢肌力維持2級；能在護士協(xié)助下完成從床到輪椅的轉(zhuǎn)移（借助轉(zhuǎn)移板）。營養(yǎng)失調(diào)：患者每日熱量攝入達到1800-2000kcal，蛋白質(zhì)攝入達到62-78g；白蛋白水平升至33g/L以上；體重增加0.5-1kg；食欲改善，每日進食量恢復(fù)至發(fā)病前的2/3以上。焦慮：患者SAS評分降至50分以下（無明顯焦慮）；能主動與護士、家屬溝通康復(fù)進展，自述“對康復(fù)有一定信心”；睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達到6-7小時，入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)。皮膚完整性：患者皮膚完整，無紅腫、壓紅、破損或壓瘡發(fā)生；能配合每2小時翻身1次，主動告知皮膚不適。知識缺乏：患者及家屬能說出3種康復(fù)訓(xùn)練方法（如被動關(guān)節(jié)活動、等長收縮訓(xùn)練）、2種高蛋白食物（如雞蛋、牛奶）及疾病的主要誘因（如神經(jīng)功能受損）；能正確演示1種簡單的被動訓(xùn)練動作（如踝關(guān)節(jié)屈伸）。肺部感染預(yù)防：患者能配合每日2次有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，每次5-10分鐘；雙肺呼吸音清晰，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀；血氧飽和度維持在95%以上（正常95-100%）。（二）長期目標（入院后1-3個月）軀體活動障礙：左下肢肌力提升至2級（可在床面水平移動關(guān)節(jié)），右下肢肌力提升至3級（可對抗自身重力抬起肢體）；能借助膝踝足矯形器（KAFO）和助行器完成短距離行走（5-10米）；能獨立完成從輪椅到床的轉(zhuǎn)移（需家屬在旁保護）；雙下肢肌肉萎縮進展減緩，左小腿肌圍增加1-2cm，右小腿肌圍增加1cm。營養(yǎng)失調(diào)：患者每日熱量、蛋白質(zhì)攝入達到目標值并維持穩(wěn)定；白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上（正常范圍）；BMI升至18.5kg/m2以上（正常范圍下限）；體重穩(wěn)定在54-55kg；能自主選擇高蛋白、高熱量飲食，咀嚼功能改善（齲齒得到治療后）。焦慮：患者SAS評分降至40分以下（無焦慮）；能主動參與康復(fù)訓(xùn)練，積極制定個人康復(fù)計劃；對疾病預(yù)后有客觀認識，自述“即使不能完全恢復(fù)，也能通過輔助器具維持基本生活”；睡眠質(zhì)量恢復(fù)正常，每日睡眠時間7-8小時。皮膚完整性：患者出院時皮膚仍保持完整，無壓瘡及皮膚感染；能獨立或在家屬協(xié)助下完成體位變換，掌握皮膚自我檢查方法（如觀察骶尾部、足跟皮膚）。知識缺乏：患者及家屬能獨立完成康復(fù)訓(xùn)練（包括被動訓(xùn)練、主動輔助訓(xùn)練），掌握訓(xùn)練頻率、強度及注意事項；能制定家庭飲食計劃，合理搭配營養(yǎng)；了解疾病復(fù)查時間及異常癥狀（如肌力突然下降、發(fā)熱）的處理方法。肺部感染預(yù)防：患者出院時肺通氣功能維持正常，無肺部感染發(fā)生；能堅持每日進行呼吸功能訓(xùn)練（如腹式呼吸），掌握有效咳嗽方法；家屬能協(xié)助患者進行胸部叩擊排痰。四、護理過程與干預(yù)措施（一）軀體活動障礙的護理干預(yù)體位護理與功能位維持（1）臥位護理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，采用仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替，翻身時避免拖、拉、推等動作（防止皮膚摩擦受損），翻身前先評估患者肢體肌力及配合度，翻身時一手托住患者肩部，另一手托住臀部，緩慢轉(zhuǎn)動身體。仰臥位時，在患者足底放置足板（高度約15cm），預(yù)防足下垂；在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕（厚度約5cm），使膝關(guān)節(jié)微屈（15-20°），減輕膝關(guān)節(jié)壓力；在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)放置沙袋，預(yù)防髖關(guān)節(jié)外旋。側(cè)臥位時，在兩腿間放置長軟枕（長度從腰部至踝關(guān)節(jié)），使雙側(cè)下肢保持平行，避免膝關(guān)節(jié)相互擠壓；下方下肢膝關(guān)節(jié)微屈，上方下肢膝關(guān)節(jié)稍伸直，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。（2）坐位護理：每日協(xié)助患者坐起2-3次，每次30-60分鐘（根據(jù)耐受情況調(diào)整），坐起前先將床頭搖起30°，觀察患者有無頭暈、心慌等不適，無不適再逐漸搖至90°；坐位時在患者腰部放置靠墊，維持脊柱生理曲度；雙下肢自然下垂，在足底放置腳踏板，避免下肢懸空導(dǎo)致腫脹；協(xié)助患者雙手握住床旁扶手，維持坐位平衡。康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)（1）被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：由責(zé)任護士每日上午9點、下午3點各進行1次，每次30分鐘。訓(xùn)練順序為髖關(guān)節(jié)→膝關(guān)節(jié)→踝關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)依次進行屈伸、內(nèi)收外展、旋轉(zhuǎn)動作：①髖關(guān)節(jié)：屈伸動作（范圍0-120°），內(nèi)收外展（范圍0-45°），內(nèi)旋外旋（范圍0-30°）；②膝關(guān)節(jié)：屈伸動作（范圍0-135°）；③踝關(guān)節(jié)：背伸（范圍0-20°）、跖屈（范圍0-45°）、內(nèi)翻外翻（范圍0-15°）。每個動作緩慢進行，達到最大活動度后保持5-10秒，重復(fù)10-15次；訓(xùn)練前用溫水毛巾熱敷下肢肌肉10分鐘（溫度約40-45℃），促進血液循環(huán)；訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，若患者訴疼痛，立即停止動作，降低動作幅度（降至疼痛耐受范圍），待適應(yīng)后再逐漸增加。入院第3天，患者訓(xùn)練時訴左下肢膝關(guān)節(jié)酸痛，調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈伸范圍至0-100°，疼痛緩解，后續(xù)逐漸增加至0-135°。（2）等長收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行雙下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，每日3次，每次15分鐘（分別在早餐后1小時、午餐后1小時、晚餐后1小時）。①股四頭肌等長收縮：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿前側(cè)肌肉，保持5秒后放松，每組10次，左下肢因肌力較低，護士用手在患者膝關(guān)節(jié)上方施加輕微阻力（約1kg），幫助患者感受肌肉收縮；②腘繩肌等長收縮：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，繃緊大腿后側(cè)肌肉，保持5秒后放松，每組10次；③脛前肌等長收縮：患者仰臥位，踝關(guān)節(jié)背伸，繃緊小腿前側(cè)肌肉，保持5秒后放松，每組10次；④腓腸肌等長收縮：患者仰臥位，踝關(guān)節(jié)跖屈，繃緊小腿后側(cè)肌肉，保持5秒后放松，每組10次。訓(xùn)練前向患者講解動作要領(lǐng)，確?；颊哒_收縮肌肉，避免代償動作（如用腹部肌肉發(fā)力）。（3）主動輔助訓(xùn)練：入院第1周后，患者左下肢肌力提升至1+級，開始進行主動輔助訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘（下午4點）。①借助滑輪系統(tǒng)進行下肢抬舉訓(xùn)練：在床旁安裝滑輪，用繩索一端固定患者腳踝，另一端由患者雙手拉動，協(xié)助左下肢抬起（高度初始為10cm），保持3秒后緩慢放下，每組5次，逐漸增加高度至20cm、次數(shù)至10次；②床旁轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：使用轉(zhuǎn)移板（長80cm、寬30cm、厚2cm），協(xié)助患者從床轉(zhuǎn)移至輪椅：先將輪椅靠近床旁，鎖定輪椅剎車，抬起腳踏板；患者坐于床沿，雙手支撐床面，護士一手托住患者臀部，另一手扶住患者肩部，協(xié)助患者將臀部移至轉(zhuǎn)移板上，再緩慢移至輪椅，過程中指導(dǎo)患者用雙上肢發(fā)力，減少下肢負擔。訓(xùn)練初期每日1次，患者適應(yīng)后增加至每日2次。（4）輔助器具使用：入院第5天，聯(lián)系康復(fù)科技師為患者定制膝踝足矯形器（KAFO），矯形器材質(zhì)為輕質(zhì)塑料（重量約500g），帶有膝關(guān)節(jié)鉸鏈（可固定膝關(guān)節(jié)于伸直位或微屈位）。指導(dǎo)患者及家屬正確佩戴方法：先將矯形器內(nèi)襯墊平整，協(xié)助患者將腳伸入矯形器，調(diào)整位置使腳踝貼合矯形器足底，再系緊小腿部、大腿部綁帶（松緊度以能伸入1指為宜）；初始佩戴時間為每日2小時（分2次，每次1小時），觀察患者有無皮膚壓紅、疼痛，無不適則逐漸增加佩戴時間至每日6小時（分3次，每次2小時），佩戴期間配合站立訓(xùn)練（在平行杠內(nèi)，由護士保護），預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和肌肉進一步萎縮。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)營養(yǎng)評估與方案制定入院當日聯(lián)合臨床營養(yǎng)師對患者進行全面營養(yǎng)評估，根據(jù)患者體重52kg、身高172cm，計算每日所需熱量為1800-2000kcal（35-38kcal/kg，因患者存在肌肉分解，需增加熱量攝入），蛋白質(zhì)需求量為1.2-1.5g/kg，即每日62-78g蛋白質(zhì)。結(jié)合患者牙齒齲齒（咀嚼困難）、食欲減退情況，制定個性化飲食方案：（1）食物性狀：以軟食、半流質(zhì)食物為主，避免堅硬、粗糙食物；將肉類、魚類制成肉末、魚泥，蔬菜切碎煮軟，方便患者咀嚼。（2）餐次安排：每日三餐+兩次加餐，避免單次進食量過多導(dǎo)致腹脹，影響食欲。（3）飲食搭配：每餐保證蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素均衡，增加高蛋白、高熱量食物攝入，同時補充膳食纖維（預(yù)防便秘）。飲食指導(dǎo)與實施（1）三餐食譜示例：①早餐（7:00）：雞蛋羹（雞蛋2個，約12g蛋白質(zhì)）、牛奶250ml（約8g蛋白質(zhì)）、小米粥1碗（小米50g）、蒸南瓜100g；②午餐（12:00）：瘦肉末豆腐羹（瘦肉50g，約10g蛋白質(zhì)；豆腐100g，約8g蛋白質(zhì)）、冬瓜排骨湯（排骨50g，約6g蛋白質(zhì)；冬瓜200g）、軟米飯100g；③晚餐（18:00）：魚泥粥（魚肉50g，約9g蛋白質(zhì)；大米50g）、炒時蔬（菠菜150g，切碎煮軟）、饅頭50g（去硬皮）。（2）加餐安排：①上午加餐（10:00）：酸奶150ml（約5g蛋白質(zhì)）、香蕉1根（補充鉀元素，預(yù)防肌無力加重）；②下午加餐（15:30）：蛋白粉10g（約8g蛋白質(zhì)，用溫水沖調(diào)）、蒸蘋果100g（補充維生素，預(yù)防便秘）。（3）飲食護理細節(jié)：①進食前協(xié)助患者取半坐臥位（床頭搖起60-70°），避免進食時嗆咳；②為患者準備軟質(zhì)餐具（如硅膠勺），減輕牙齒咀嚼負擔；③進食時指導(dǎo)患者細嚼慢咽，每口食物咀嚼10-15次，避免狼吞虎咽；④觀察患者進食情況，若出現(xiàn)腹脹、惡心，及時調(diào)整食物種類或減少進食量；⑤每日記錄患者進食量、進食時間及有無不適，根據(jù)記錄調(diào)整食譜（如患者對魚泥粥接受度高，可增加魚肉量至60g）。營養(yǎng)監(jiān)測與調(diào)整（1）定期監(jiān)測：每周一、周四早晨空腹測量患者體重，記錄變化；每周二抽取靜脈血復(fù)查白蛋白、血紅蛋白，評估營養(yǎng)狀況；每日觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)，間接判斷營養(yǎng)改善情況。（2）方案調(diào)整：入院第1周（3月17日），患者體重增加0.5kg（至52.5kg），白蛋白升至33.5g/L，食欲改善（每餐能吃完90%以上食物），但患者反映“瘦肉末有點柴，不好咀嚼”，遂將瘦肉末改為雞肉末（更細嫩），并增加雞蛋羹中雞蛋數(shù)量至3個（增加蛋白質(zhì)攝入至18g）；入院第2周（3月24日），患者體重升至53.2kg，白蛋白34.2g/L，將下午加餐的蛋白粉增加至15g（約12g蛋白質(zhì)），同時在晚餐中加入山藥（100g，補充碳水化合物和膳食纖維）。（3）口腔護理配合：聯(lián)系口腔科醫(yī)生為患者診治齲齒（3月15日進行齲齒充填治療），治療后指導(dǎo)患者每日早晚刷牙（使用軟毛牙刷），飯后用溫水漱口，保持口腔清潔，進一步改善咀嚼功能，促進食欲。（三）焦慮的護理干預(yù)心理評估與溝通（1）每日心理評估：責(zé)任護士每日下午2點與患者進行30分鐘一對一溝通，采用“傾聽-提問-回應(yīng)”模式，了解患者當日心理狀態(tài)，如詢問“今天訓(xùn)練后感覺怎么樣？有沒有擔心的事情？”，記錄患者情緒變化（如是否易怒、沉默、哭泣）；每周一、周五采用SAS量表復(fù)查，評估焦慮程度變化。（2）建立信任關(guān)系：護士主動向患者介紹自己，告知每日護理計劃（如“我是你的責(zé)任護士小張，今天上午9點會幫你做被動訓(xùn)練，下午3點有營養(yǎng)師過來指導(dǎo)飲食”），言行一致，兌現(xiàn)承諾（如承諾幫患者借康復(fù)相關(guān)書籍，按時帶來），增強患者信任感；尊重患者意見，如調(diào)整訓(xùn)練時間時詢問“你覺得上午10點訓(xùn)練方便，還是9點方便？”，讓患者感受到被重視。心理疏導(dǎo)與支持（1）疾病知識宣教：采用圖文手冊（含脊髓灰質(zhì)炎后遺癥康復(fù)案例圖片）向患者講解疾病特點，告知“脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致的肌力下降雖不能完全恢復(fù)，但通過長期康復(fù)訓(xùn)練，可明顯改善活動能力，很多患者能借助助行器行走”；展示同類患者康復(fù)視頻（隱去隱私信息，如“這位患者和你情況相似，訓(xùn)練3個月后能自己拄拐走路了”），增強患者康復(fù)信心。（2）情緒釋放引導(dǎo)：鼓勵患者表達負面情緒，如患者說“我覺得自己沒用，什么都做不了”，護士回應(yīng)“我理解你現(xiàn)在的感受，突然不能走路，肯定會很失落，這是正常的情緒”，避免否定患者情緒；指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，重復(fù)5-10次），在感到焦慮時使用，緩解緊張情緒。（3）家庭支持引導(dǎo)：與患者家屬溝通，告知家屬“患者目前需要家人的鼓勵，你們多和他聊聊家里的事、超市的情況，讓他覺得自己還是家里的一份子”；指導(dǎo)家屬參與患者康復(fù)過程，如協(xié)助進行被動訓(xùn)練、準備營養(yǎng)餐，讓患者感受到家庭關(guān)愛；每周組織1次家屬座談會，邀請醫(yī)生、護士與家屬交流，解答家屬疑問（如“患者多久能出院”“回家后怎么訓(xùn)練”），減輕家屬焦慮，進而支持患者。興趣轉(zhuǎn)移與積極強化（1）興趣活動安排：了解到患者發(fā)病前喜歡聽評書，為患者提供收音機，下載評書節(jié)目（如《三國演義》），每日下午4點讓患者聽30分鐘，轉(zhuǎn)移注意力；鼓勵患者與同病房康復(fù)患者交流，分享訓(xùn)練經(jīng)驗（如“隔壁床的王大哥也是下肢無力，他訓(xùn)練2周后就能坐起來了，你們可以聊聊”），減少孤獨感。（2）積極強化：對患者的每一點進步及時給予肯定，如“今天你主動配合完成了所有訓(xùn)練，而且左下肢能稍微動一下了，進步很大！”；制作“康復(fù)進步表”，貼在患者床旁，記錄每日進步（如“3月15日：左下肢肌力1+級”“3月20日：能自己從床坐起”），讓患者直觀看到康復(fù)效果，增強信心。（四）皮膚完整性的護理干預(yù)壓瘡預(yù)防護理（1）減壓護理：為患者使用防壓瘡氣墊床（交替充氣模式，每10分鐘交替一次），降低局部皮膚壓力；在骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)等骨突部位放置水囊墊（厚度約5cm），進一步減輕壓力；每2小時翻身1次，記錄翻身時間、體位（如“3月12日9:00，左側(cè)臥位”），避免同一部位長時間受壓。（2）皮膚清潔與保護：每日早晨8點、晚上8點協(xié)助患者溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），擦浴時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚；擦浴后在皮膚褶皺處（如腹股溝、腘窩）涂抹潤膚露（無香精、無刺激型），保持皮膚滋潤；及時更換汗?jié)竦囊挛?、床單，保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑、褶皺。皮膚監(jiān)測與處理（1）每日皮膚檢查：護士每日擦浴時及翻身時檢查患者皮膚，重點觀察骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、肩胛部等部位，查看有無紅腫、壓紅、破損、水皰；若發(fā)現(xiàn)局部皮膚壓紅（按壓后不褪色），立即增加翻身頻率（每1小時1次），在壓紅部位放置水囊墊，避免繼續(xù)受壓，并記錄壓紅部位、范圍及處理措施（如“3月18日10:00，右足跟出現(xiàn)2cm×2cm壓紅，按壓不褪色，已增加翻身頻率，放置水囊墊”），每日觀察恢復(fù)情況。（2）患者及家屬指導(dǎo)：教會患者及家屬皮膚自我檢查方法，如患者坐位時用手觸摸骶尾部皮膚，感受有無疼痛、麻木；家屬協(xié)助檢查患者背部、足跟皮膚，告知“如果發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)紫，一定要及時告訴護士”；指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身時的正確方法，避免拖、拉動作，保護皮膚。（五）知識缺乏的護理干預(yù)康復(fù)知識宣教（1）集中宣教：每周二、周四下午3點在病房組織小型宣教講座（每次20分鐘），由康復(fù)師、護士講解康復(fù)訓(xùn)練知識，內(nèi)容包括：①被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練的目的（維持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防僵硬）、方法（動作幅度、頻率）及注意事項（避免過度用力）；②等長收縮訓(xùn)練的要領(lǐng)（如何正確收縮肌肉，避免代償）；③輔助器具（矯形器、助行器）的佩戴方法、佩戴時間及清潔方法（每日用溫水擦拭矯形器內(nèi)襯）。（2）個體化指導(dǎo)：根據(jù)患者及家屬接受能力調(diào)整宣教方式，如患者家屬文化程度較低，采用“示范+講解”模式，護士親自演示被動訓(xùn)練動作，讓家屬跟著做，及時糾正錯誤動作（如家屬協(xié)助膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練時動作過快，護士指導(dǎo)“動作要慢，像這樣，慢慢彎，慢慢伸”）；為患者及家屬發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練手冊（圖文并茂，字體放大），方便回家后查閱。營養(yǎng)知識宣教（1）食物知識指導(dǎo)：向患者及家屬列出高蛋白食物清單（含蛋白質(zhì)含量），如“雞蛋1個約6g蛋白質(zhì)，牛奶100ml約3g蛋白質(zhì)，瘦肉100g約20g蛋白質(zhì)”，告知每日需攝入的量（如“每天需要吃2-3個雞蛋，500ml牛奶”）；指導(dǎo)家屬如何制作高蛋白軟食，如“魚肉要去刺，蒸熟后壓成泥，加入粥里”“豆腐可以做成豆腐羹，更容易消化”。（2）飲食誤區(qū)糾正：糾正家屬錯誤認知，如家屬認為“多吃肥肉能補營養(yǎng)”，護士解釋“肥肉主要是脂肪，蛋白質(zhì)含量低，而且容易導(dǎo)致血脂高，應(yīng)該多吃瘦肉、魚、雞蛋”；告知患者“不能因為食欲不好就不吃，少量多餐也可以，保證每天攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量”。出院前知識強化出院前3天，對患者及家屬進行知識掌握情況考核，如讓家屬演示被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，患者說出高蛋白食物種類，針對薄弱環(huán)節(jié)（如家屬忘記矯形器佩戴時間）再次強化指導(dǎo)；制定出院后康復(fù)計劃（如“每日被動訓(xùn)練2次，每次30分鐘；每周到康復(fù)科復(fù)診1次”），打印成紙質(zhì)版交給患者及家屬，確保其掌握。（六）肺部感染的護理干預(yù)呼吸功能訓(xùn)練（1）腹式呼吸訓(xùn)練：每日上午10點、下午4點各進行1次，每次15分鐘，由護士指導(dǎo)患者：患者仰臥位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣（使腹部隆起，胸部不動），吸氣4秒，屏息2秒，再用口緩慢呼氣（腹部凹陷），呼氣6秒，重復(fù)10-15次；訓(xùn)練過程中護士用手輕壓患者腹部，幫助患者感受腹部起伏，糾正胸式呼吸習(xí)慣。（2）有效咳嗽訓(xùn)練：每日上午11點、下午5點各進行1次，每次10分鐘，指導(dǎo)患者：先進行3-5次腹式呼吸，深吸氣后屏氣3-5秒，然后張口用力咳嗽2-3次（咳嗽時腹部用力），將呼吸道分泌物咳出；若患者無力咳嗽，護士協(xié)助進行胸部叩擊（手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度以患者不感到疼痛為宜，每次叩擊5-10分鐘），促進痰液排出。環(huán)境與體位護理（1）環(huán)境管理：保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘（避免患者直接吹風(fēng)）；病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%（干燥時使用加濕器）；限制探視人員（每次不超過2人），避免交叉感染；每日用含氯消毒劑（濃度500mg/L）擦拭病房床頭柜、床欄，保持環(huán)境清潔。（2）體位引流：根據(jù)患者肺部情況，每日協(xié)助患者取坐位或半坐臥位（床頭搖起45-60°）2-3次，每次30分鐘，利用重力作用促進肺部分泌物引流，減少分泌物潴留；避免患者長時間仰臥位，防止分泌物墜積肺部。病情監(jiān)測每日監(jiān)測患者體溫（上午8點、下午4點、晚上10點各1次），觀察有無發(fā)熱（體溫≥37.3℃）；聽診雙肺呼吸音（每日上午9點、下午3點各1次），觀察有無干、濕啰音；詢問患者有無咳嗽、咳痰（記錄痰液顏色、性質(zhì)、量）；每周復(fù)查血常規(guī)、胸片，評估肺部情況。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，及時報告醫(yī)生，協(xié)助進行痰培養(yǎng)、胸部CT等檢查，盡早明確診斷并治療。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院3個月（2024年3月10日-6月10日），出院時各項指標及護理目標完成情況如下：軀體活動障礙：左下肢肌力提升至2級（可在床面水平移動膝關(guān)節(jié)），右下肢肌力提升至3級（可對抗重力抬起下肢20cm）；能借助膝踝足矯形器和助行器獨立行走10米；能在家屬保護下完成從床到輪椅的轉(zhuǎn)移；左小腿肌圍增至30cm，右小腿肌圍增至31cm，肌肉萎縮進展減緩。營養(yǎng)失調(diào)：體重增至55kg，BMI18.6kg/m2（正常范圍）；白蛋白升至35.5g/L（正常范圍）；每日熱量攝入穩(wěn)定在1900kcal，蛋白質(zhì)攝入75g，達到目標值；咀嚼功能改善，能正常進食軟食，食欲良好。焦慮：SAS評分降至38分（無焦慮）；能主動制定康復(fù)計劃，如“出院后每天上午訓(xùn)練1小時，下午訓(xùn)練1小時”；睡眠質(zhì)量正常，每日睡眠時間7-8小時，無入睡困難。皮膚完整性：住院期間皮膚始終保持完整，無壓瘡、皮膚感染發(fā)生；患者及家屬能獨立完成體位變換，掌握皮膚自我檢查方法。知識缺乏：患者及家屬能獨立完成被動訓(xùn)練、主動輔助訓(xùn)練，正確佩戴矯形器；能制定家庭飲食計劃，合理搭配高蛋白食物；了解出院后復(fù)查時間（每周1次）及異常癥狀處理方法。肺部感染預(yù)防：住院期間無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清晰；肺功能復(fù)查肺活量3.5L（恢復(fù)正常）；患者能獨立完成有效咳嗽、腹式呼吸訓(xùn)練。（二）護理反思康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)反思（1）初期訓(xùn)練強度把控不足：入院第1天進行被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練時，因未充分評估患者肌肉萎縮程度（左下肢肌肉萎縮更明顯，耐受度更低），膝關(guān)節(jié)屈伸幅度達到110°，導(dǎo)致患者訓(xùn)練后左下肢酸痛明顯，暫停訓(xùn)練2小時后緩解。分析原因：護士僅參考正常關(guān)節(jié)活動度范圍，未結(jié)合患者個體肌肉狀況調(diào)整，初始強度過高。（2）輔助器具適配延遲：患者入院第5天才聯(lián)系康復(fù)科定制矯形器，等待矯形器制作期間（約7天），未采取臨時關(guān)節(jié)保護措施（如使用彈力繃帶固定膝關(guān)節(jié)），導(dǎo)致患者左膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微內(nèi)翻（約5°），雖后續(xù)佩戴矯形器后糾正，但增加了關(guān)節(jié)畸形風(fēng)險。原因：護士對輔助器具適配的及時性認識不足，未在入院初期就啟動矯形器定制流程。營養(yǎng)護理相關(guān)反思（1）咀嚼功能評估不全面：入院初期僅評估患者食欲減退、體重下降，未詳細評估咀嚼功能（如牙齒齲齒的嚴重程度、咀嚼時有無疼痛），導(dǎo)致制定的飲食方案中包含瘦肉末（患者咀嚼時仍感疼痛），影響蛋白質(zhì)攝入，直至口腔科會診治療齲齒后，才調(diào)整為更細嫩的雞肉末，延誤了營養(yǎng)改善時機。（2）營養(yǎng)監(jiān)測頻率不足：入院前2周僅每周監(jiān)測1次白蛋白、體重，第1周患者白蛋白從32g/L升至33.5g/L，體重增加0.5kg，護士未及時調(diào)整飲食方案（如增加蛋白粉量），導(dǎo)致第2周白蛋白僅升至34.2g/L，增長緩慢。原因：護士對營養(yǎng)監(jiān)測的動態(tài)調(diào)整意識不足，未根據(jù)短期監(jiān)測結(jié)果及時優(yōu)化方案。心理