脊髓空洞癥合并術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，女性，56歲，農(nóng)民，于2024年3月10日因“雙上肢麻木、無(wú)力3年，加重伴胸背部束帶感1個(gè)月”入院，入院科室為骨科脊柱外科，住院號(hào)：2024031008。患者文化程度為小學(xué)，溝通能力良好，能清晰表達(dá)自身不適；家庭支持系統(tǒng)完善，配偶及子女均能全程陪護(hù)，對(duì)治療及護(hù)理依從性較高。（二）現(xiàn)病史患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢麻木，以雙手掌及手指為主，伴握力輕度下降，持物時(shí)偶有掉落，當(dāng)時(shí)未重視，未就醫(yī)。1年前麻木癥狀逐漸加重，蔓延至雙上臂，且出現(xiàn)雙上肢無(wú)力，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間提重物（＜5kg即感疲勞），遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頸椎X線檢查示“頸椎退行性改變”，給予口服“甲鈷胺片”營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀無(wú)明顯緩解。1個(gè)月前上述癥狀進(jìn)一步加重，同時(shí)出現(xiàn)胸背部束帶感，自覺胸部被“帶子勒緊”，活動(dòng)時(shí)明顯，夜間平臥時(shí)束帶感減輕，但雙上肢麻木影響睡眠，偶有夜間因麻木驚醒。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門診行頸椎MRI檢查后以“脊髓空洞癥（C3-C7節(jié)段）、頸椎管狹窄癥”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳（每晚睡眠約5小時(shí)），大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者既往有“高血壓病”病史5年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服“苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次”，血壓控制在130-145/80-90mmHg；無(wú)“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；無(wú)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；無(wú)重大外傷史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓138/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位（入院時(shí)），查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，未觸及甲狀腺腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，頸椎活動(dòng)受限（前屈10°，后伸5°，左右旋轉(zhuǎn)各15°），C3-C7棘突及椎旁肌肉壓痛（+），無(wú)放射痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：（1）肌力：雙上肢肌力4級(jí)（可對(duì)抗中等阻力完成關(guān)節(jié)活動(dòng)，但較正常稍弱），雙下肢肌力5級(jí)（可對(duì)抗最大阻力完成關(guān)節(jié)活動(dòng)，肌力正常）；握力：左手握力22kg，右手握力20kg（正常成年女性握力約25-30kg）。（2）肌張力：雙上肢肌張力稍增高，雙下肢肌張力正常。（3）感覺功能：T4平面以下痛溫覺減退（用50℃熱水試管接觸皮膚，患者僅感“溫?zé)帷?，無(wú)明顯灼熱感；用針尖輕刺皮膚，痛覺遲鈍）；雙上肢（肘關(guān)節(jié)以下）觸覺減退（用棉簽輕觸皮膚，患者對(duì)觸碰位置定位不準(zhǔn)確）；深感覺（位置覺、振動(dòng)覺）正常。（4）反射：肱二頭肌反射（左側(cè)++，右側(cè)+），肱三頭肌反射（左側(cè)++，右側(cè)+），膝反射（雙側(cè)++），跟腱反射（雙側(cè)++）；病理反射（巴賓斯基征、查多克征）均陰性。（5）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均正常，無(wú)共濟(jì)失調(diào)。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：（1）頸椎MRI（2024年3月9日，門診）：頸椎生理曲度變直，C3-C7椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓；C3-C7脊髓中央管明顯擴(kuò)張，呈“串珠樣”改變，脊髓內(nèi)見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，提示脊髓空洞形成，伴脊髓水腫；C5-C6椎體后緣骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚。（2）頸椎X線片（2024年3月10日，入院后）：頸椎椎體序列整齊，C3-C7椎體邊緣骨質(zhì)增生，C5-C6椎間隙變窄，頸椎生理曲度變直。（3）胸部X線片（2024年3月10日，入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)（2024年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。（2）生化檢查（2024年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.4mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L，各項(xiàng)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖指標(biāo)均正常。（3）凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間15秒，纖維蛋白原3.2g/L，均在正常范圍，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)。（4）傳染病篩查（2024年3月10日）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒螺旋體抗體（-），人類免疫缺陷病毒抗體（-），無(wú)傳染性疾病。（六）手術(shù)與術(shù)后初始情況患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2024年3月13日在全身麻醉下行“頸椎后路減壓術(shù)+脊髓空洞分流術(shù)”。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血，手術(shù)時(shí)間約2.5小時(shí)。術(shù)后患者安返骨科ICU，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（3L/min）、頸托外固定，帶回頸椎后路引流管1根（引流袋低于傷口平面30cm，術(shù)后引流液呈淡紅色，術(shù)后6小時(shí)引流量約80ml），傷口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。術(shù)后初始生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓142/88mmHg，血氧飽和度99%。術(shù)后6小時(shí)患者清醒，主訴傷口疼痛，NRS評(píng)分4分，雙上肢麻木癥狀較術(shù)前無(wú)明顯變化，雙下肢活動(dòng)正常，無(wú)頭暈、惡心等不適。術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（每8小時(shí)1次）預(yù)防感染、甲鈷胺注射液0.5mg靜脈滴注（每日1次）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、氟比洛芬酯注射液100mg靜脈滴注（每12小時(shí)1次）鎮(zhèn)痛、復(fù)方氯化鈉注射液500ml靜脈滴注（每日1次）補(bǔ)液治療。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者術(shù)后病情評(píng)估，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激、頸部肌肉緊張有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后清醒后主訴頸椎后路傷口疼痛，NRS評(píng)分4分，活動(dòng)（如翻身、輕微抬頭）時(shí)疼痛加重，NRS評(píng)分升至5-6分；表情略顯痛苦，偶有皺眉動(dòng)作；查體見頸椎后路傷口周圍肌肉緊張，按壓傷口周圍皮膚時(shí)患者訴疼痛加劇。相關(guān)因素：手術(shù)過(guò)程中頸椎后路軟組織（肌肉、筋膜）切開與牽拉造成的創(chuàng)傷；術(shù)后引流管對(duì)傷口局部組織的刺激；術(shù)后頸部制動(dòng)導(dǎo)致肌肉僵硬、緊張，加重疼痛感受。（二）軀體活動(dòng)障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷限制頸部活動(dòng)、雙上肢肌力減退、頸托外固定有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后需頸托外固定，頸椎活動(dòng)完全受限（前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)均不能進(jìn)行）；雙上肢肌力仍為4級(jí)，握力較術(shù)前無(wú)明顯改善（左手22kg，右手20kg），無(wú)法自主完成洗漱（如擰毛巾、刷牙）、進(jìn)食（如持筷夾菜）等日?；顒?dòng)，需家屬協(xié)助；術(shù)后臥床期間翻身需護(hù)士或家屬協(xié)助，無(wú)法自主翻身。相關(guān)因素：手術(shù)對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響，術(shù)后需頸托固定限制頸部活動(dòng)；脊髓空洞導(dǎo)致的雙上肢肌力減退尚未恢復(fù)；患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)安全性存在擔(dān)憂，不敢自主活動(dòng)。（三）感知覺異常（痛溫覺、觸覺減退）：與脊髓空洞壓迫脊髓感覺傳導(dǎo)束、術(shù)后脊髓水腫有關(guān)診斷依據(jù)：術(shù)后評(píng)估顯示，患者T4平面以下痛溫覺仍減退（用50℃熱水試管接觸皮膚，僅感“溫?zé)帷?；針尖輕刺皮膚，痛覺遲鈍）；雙上肢肘關(guān)節(jié)以下觸覺減退（棉簽輕觸皮膚，定位不準(zhǔn)確）；患者訴雙上肢麻木感較術(shù)前無(wú)明顯緩解，偶有“蟻?zhàn)吒小?；因感覺減退，患者在觸碰物品時(shí)需反復(fù)確認(rèn)，避免碰撞或燙傷。相關(guān)因素：術(shù)前脊髓空洞（C3-C7節(jié)段）壓迫脊髓丘腦束（負(fù)責(zé)痛溫覺傳導(dǎo)）及后索（負(fù)責(zé)觸覺傳導(dǎo)），導(dǎo)致感覺功能受損；術(shù)后脊髓水腫尚未消退，進(jìn)一步影響脊髓感覺信號(hào)的傳導(dǎo)與處理。（四）排尿困難：與手術(shù)麻醉抑制膀胱括約肌功能、術(shù)后臥床體位改變、疼痛導(dǎo)致不敢用力有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后6小時(shí)未自主排尿，下腹部膨隆，叩診呈濁音，膀胱區(qū)壓痛（+）；患者訴有尿意，但無(wú)法自主排出；嘗試聽流水聲、熱敷下腹部等誘導(dǎo)排尿措施后，仍未排尿，膀胱殘余尿量超聲檢查示約350ml（正常殘余尿量＜50ml）。相關(guān)因素：全身麻醉藥物對(duì)膀胱括約肌收縮功能的抑制，導(dǎo)致膀胱逼尿肌與括約肌協(xié)調(diào)功能紊亂；術(shù)后臥床體位與平時(shí)排尿體位（站立或坐位）不同，患者不適應(yīng)；術(shù)后傷口疼痛導(dǎo)致患者不敢用力排尿，擔(dān)心加重疼痛或傷口裂開。（五）便秘：與術(shù)后臥床活動(dòng)減少、飲食中膳食纖維攝入不足、疼痛導(dǎo)致排便時(shí)不敢用力有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后第1天、第2天均未排便，訴腹脹，腹部觸診較硬，腸鳴音減弱（約2次/分）；患者訴有便意，但因臥床體位及傷口疼痛，不敢用力排便；術(shù)前患者每日排便1次，排便規(guī)律，術(shù)后排便習(xí)慣改變。相關(guān)因素：術(shù)后臥床導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，食物殘?jiān)谀c道內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，水分吸收增加，糞便干結(jié)；術(shù)后初期患者進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食（如米湯、粥），膳食纖維攝入不足（每日約10g，低于推薦量25-30g）；排便時(shí)需用力，患者擔(dān)心加重傷口疼痛或?qū)е聜诹验_，刻意抑制排便。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后臥床活動(dòng)減少、局部皮膚長(zhǎng)期受壓、感覺減退導(dǎo)致對(duì)壓力感知不敏感有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床（術(shù)后前3天以臥床為主，僅在協(xié)助下坐起），骶尾部、肩胛部、足跟等部位為受壓點(diǎn)；患者感覺減退（尤其是骶尾部所在的T4平面以下），對(duì)局部受壓引起的“酸脹感”感知不敏感，無(wú)法及時(shí)主動(dòng)改變體位；患者營(yíng)養(yǎng)狀況中等，皮膚彈性尚可，但長(zhǎng)期受壓仍存在皮膚發(fā)紅、破損風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)因素：臥床期間局部皮膚持續(xù)受壓，毛細(xì)血管血流灌注減少，組織缺氧缺血；感覺減退導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)察覺受壓部位的不適，不能主動(dòng)調(diào)整體位；術(shù)后出汗（如疼痛、緊張導(dǎo)致的出汗）可能導(dǎo)致皮膚潮濕，增加皮膚摩擦系數(shù)，易引發(fā)皮膚損傷。（七）焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)效果、對(duì)疾病預(yù)后不確定、住院環(huán)境陌生有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后頻繁詢問(wèn)護(hù)士“我的手什么時(shí)候能不麻”“以后能不能正常干活”“會(huì)不會(huì)留下后遺癥”；夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難（需30分鐘以上才能入睡），易醒（每晚醒2-3次）；與家屬溝通時(shí)語(yǔ)氣略顯急躁，對(duì)治療及護(hù)理的細(xì)節(jié)過(guò)度關(guān)注（如反復(fù)確認(rèn)藥物作用、康復(fù)訓(xùn)練效果）。相關(guān)因素：患者對(duì)脊髓空洞癥的預(yù)后缺乏了解，擔(dān)心術(shù)后感覺、運(yùn)動(dòng)功能無(wú)法恢復(fù)，影響日常生活與勞動(dòng)能力；住院環(huán)境（ICU及普通病房）陌生，與家人分離時(shí)間（術(shù)后在ICU觀察1天）較長(zhǎng)，增加心理不安；術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限等不適進(jìn)一步加重焦慮情緒。（八）知識(shí)缺乏：與患者文化程度低（小學(xué)）、未接受過(guò)脊髓空洞癥術(shù)后護(hù)理相關(guān)教育有關(guān)診斷依據(jù)：患者詢問(wèn)“頸托要戴多久”“回家后能不能低頭做飯”“康復(fù)訓(xùn)練要做哪些動(dòng)作”；術(shù)后首次協(xié)助患者進(jìn)行雙上肢活動(dòng)時(shí)，患者因擔(dān)心“動(dòng)多了傷頸椎”而拒絕配合；患者不清楚術(shù)后復(fù)查的時(shí)間與項(xiàng)目，未主動(dòng)提及出院后復(fù)查計(jì)劃。相關(guān)因素：患者文化程度為小學(xué)，理解能力有限，對(duì)專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)（如脊髓空洞癥的病理生理、術(shù)后康復(fù)原理）接受難度較大；術(shù)前及術(shù)后未系統(tǒng)接受過(guò)脊髓空洞癥術(shù)后護(hù)理、康復(fù)、出院注意事項(xiàng)等相關(guān)教育，信息獲取渠道有限（僅通過(guò)家屬傳遞零散信息）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)患者的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合臨床護(hù)理規(guī)范及患者個(gè)體情況，制定短期（術(shù)后1-3天）與長(zhǎng)期（術(shù)后2周-1個(gè)月）護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，確保護(hù)理措施具有針對(duì)性、可操作性與可衡量性。（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）疼痛管理：患者傷口疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至≤3分，活動(dòng)時(shí)疼痛NRS評(píng)分≤4分；患者能主動(dòng)描述疼痛緩解的方法，表情放松，無(wú)痛苦面容?；顒?dòng)功能：患者能在協(xié)助下完成翻身（每2小時(shí)1次）、坐起（術(shù)后第2天可在協(xié)助下坐起，每次坐起時(shí)間15-20分鐘）；能配合完成雙上肢被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（每日2次，每次10-15分鐘）；無(wú)因活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致的傷口裂開、頸椎移位等并發(fā)癥。感知覺與排泄：患者能準(zhǔn)確描述自身感覺異常的范圍，掌握避免感覺減退導(dǎo)致?lián)p傷的方法（如避免接觸高溫物體）；術(shù)后第1天通過(guò)誘導(dǎo)排尿或間歇導(dǎo)尿解決排尿困難，膀胱殘余尿量＜100ml；術(shù)后第3天恢復(fù)排便，腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)至3-4次/分。皮膚與心理：患者受壓部位皮膚無(wú)發(fā)紅、破損，皮膚完整性得到保護(hù)；患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與護(hù)士、家屬溝通，夜間入睡時(shí)間縮短至15分鐘以內(nèi)，每晚睡眠時(shí)間≥6小時(shí)。知識(shí)掌握：患者能正確回答頸托佩戴的目的與注意事項(xiàng)（如“戴頸托是為了固定頸椎，不能自己隨便取”），能配合完成簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練（如雙上肢握力訓(xùn)練），了解術(shù)后飲食的基本要求（如“要多吃蔬菜、多喝水”）。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后2周-1個(gè)月）疼痛與活動(dòng)：患者傷口疼痛完全緩解（NRS評(píng)分0分），頸椎活動(dòng)在頸托保護(hù)下逐漸恢復(fù)（術(shù)后2周可在醫(yī)生指導(dǎo)下取下頸托進(jìn)行輕微前屈、后伸活動(dòng)，前屈5°，后伸3°）；雙上肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，握力提升至25kg以上（左右手握力接近正常），能自主完成洗漱、進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)，無(wú)需家屬協(xié)助。感知覺與排泄：患者T4平面以下痛溫覺、雙上肢觸覺明顯改善（用50℃熱水試管接觸皮膚能感灼熱，棉簽輕觸能準(zhǔn)確定位），麻木感減輕，無(wú)因感覺異常導(dǎo)致的燙傷、碰撞等損傷；排尿、排便功能完全恢復(fù)正常，能自主排尿（膀胱殘余尿量＜50ml），每日排便1次，糞便成形，無(wú)腹脹、便秘。皮膚與心理：患者出院前及出院后1個(gè)月內(nèi)無(wú)皮膚完整性受損情況；焦慮情緒完全緩解，對(duì)疾病預(yù)后有清晰認(rèn)知，能以積極心態(tài)面對(duì)康復(fù)過(guò)程，睡眠質(zhì)量恢復(fù)至術(shù)前水平（每晚睡眠7-8小時(shí)）。知識(shí)與康復(fù)：患者能獨(dú)立掌握頸托佩戴與取下的正確方法，能自主完成康復(fù)訓(xùn)練（如頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練、雙上肢肌力訓(xùn)練），了解出院后飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查的全部注意事項(xiàng)；出院后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，頸椎MRI示脊髓水腫消退，脊髓空洞較術(shù)前縮小，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如感染、脊髓損傷）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題與目標(biāo)，結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)階段（術(shù)后1-3天、術(shù)后4-7天、術(shù)后8-14天）的病情變化，實(shí)施以下具體護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施：（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估與監(jiān)測(cè)：術(shù)后每4小時(shí)采用NRS評(píng)分量表評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位（傷口局部、頸肩部）、性質(zhì)（刺痛、脹痛）、誘發(fā)因素（活動(dòng)、翻身、情緒緊張）及緩解情況；若患者出現(xiàn)疼痛評(píng)分突然升高（＞5分）或疼痛性質(zhì)改變（如出現(xiàn)放射痛），立即通知醫(yī)生，排除傷口出血、脊髓壓迫等異常情況。術(shù)后第1天，患者晨起疼痛NRS評(píng)分4分，翻身時(shí)升至6分，立即評(píng)估傷口敷料（干燥無(wú)滲血）、引流管（通暢，引流液淡紅色），排除異常后遵醫(yī)囑追加氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后復(fù)查NRS評(píng)分降至3分。體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，頸部墊高度約5cm的軟枕（與頸托弧度匹配），保持頸椎中立位，避免頸部扭轉(zhuǎn)、前屈或后伸，減少傷口牽拉；翻身時(shí)采用“軸式翻身法”：兩名護(hù)士分別站在患者兩側(cè)，一人固定患者頭部與頸部（雙手托住患者下頜與后枕部），另一人協(xié)助患者翻身，保持頭、頸、軀干呈一條直線，避免扭曲，翻身后在患者背部、腰部墊軟枕支撐，減少傷口受壓。術(shù)后前3天，每2小時(shí)軸式翻身1次，翻身前后均評(píng)估疼痛評(píng)分，確保翻身過(guò)程中疼痛無(wú)明顯加重。藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，氟比洛芬酯注射液100mg靜脈滴注（每12小時(shí)1次），用藥前核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況；口服塞來(lái)昔布膠囊200mg（每日2次，術(shù)后第3天開始，替代部分靜脈鎮(zhèn)痛藥物），指導(dǎo)患者餐后服用，減少胃腸道刺激，觀察用藥后有無(wú)惡心、胃痛、頭暈等不良反應(yīng)（患者術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)）。同時(shí)告知患者“疼痛時(shí)及時(shí)告知護(hù)士，不要忍痛”，避免因忍痛導(dǎo)致肌肉緊張，加重疼痛。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，給予傷口周圍冷敷（用無(wú)菌紗布包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚），每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)，通過(guò)低溫收縮局部血管，減輕傷口水腫與疼痛；術(shù)后48小時(shí)后，改為傷口周圍熱敷（用40-45℃熱水袋，包裹毛巾），每次20分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：取舒適仰臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣（4秒），使腹部鼓起，再緩慢呼氣（6秒），重復(fù)10-15次，每日3次，通過(guò)放松全身肌肉減輕疼痛感受。術(shù)后第2天，患者采用深呼吸訓(xùn)練后，疼痛NRS評(píng)分從3分降至2分，效果明顯。（二）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理干預(yù)頸部活動(dòng)管理：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行頸托外固定，告知患者“頸托需24小時(shí)佩戴，包括睡眠時(shí)，不可自行取下”，檢查頸托佩戴情況（松緊度以能伸入1指為宜，避免過(guò)緊影響呼吸或過(guò)松導(dǎo)致固定失效），每日調(diào)整頸托襯墊（保持干燥清潔），預(yù)防局部皮膚受壓。術(shù)后第7天，在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者取下頸托進(jìn)行頸部清潔（每次清潔時(shí)間＜5分鐘），清潔后立即重新佩戴，清潔過(guò)程中始終保持頸椎中立位，避免活動(dòng)。術(shù)后第10天，開始在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行頸椎輕微活動(dòng)訓(xùn)練：取坐位，雙手托住下頜，緩慢前屈頭部（角度＜5°），停留3秒后緩慢回正，每日2次，每次5分鐘，訓(xùn)練后評(píng)估患者有無(wú)頭暈、疼痛等不適（患者未出現(xiàn)不適）。雙上肢康復(fù)訓(xùn)練：（1）術(shù)后1-3天（被動(dòng)活動(dòng)期）：協(xié)助患者進(jìn)行雙上肢被動(dòng)活動(dòng)，包括肘關(guān)節(jié)屈伸（從0°到135°，緩慢活動(dòng)，每次10次）、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)（順時(shí)針、逆時(shí)針各10次）、手指屈伸（握拳-伸指，每次15次），每日2次，每次10-15分鐘，活動(dòng)過(guò)程中觀察患者有無(wú)疼痛、麻木加重，避免過(guò)度用力。（2）術(shù)后4-7天（主動(dòng)活動(dòng)期）：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢主動(dòng)活動(dòng)，如“舉臂訓(xùn)練”（取仰臥位，緩慢將雙上肢抬至與床面垂直，再緩慢放下，每次10次）、握力訓(xùn)練（使用握力球，每次握5秒后放松，每側(cè)手15次），每日3次，每次15分鐘，記錄握力變化（術(shù)后第7天，左手握力23kg，右手握力22kg，較術(shù)前略有提升）。（3）術(shù)后8-14天（功能訓(xùn)練期）：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常活動(dòng)能力訓(xùn)練，如模擬洗漱（用毛巾擦拭面部、擰干毛巾）、進(jìn)食（用筷子夾取物品、持勺進(jìn)食）、穿衣（穿脫開衫上衣），每日2次，每次20分鐘，訓(xùn)練過(guò)程中給予鼓勵(lì)，糾正不正確的動(dòng)作（如避免過(guò)度低頭穿衣），逐漸提升患者自主活動(dòng)能力。術(shù)后第14天，患者可自主完成刷牙、吃飯等動(dòng)作，無(wú)需家屬協(xié)助。體位與轉(zhuǎn)移護(hù)理：術(shù)后1-3天，協(xié)助患者從仰臥位坐起時(shí)，采用“三步法”：第一步，協(xié)助患者軸式翻身至側(cè)臥位，雙腿垂于床沿；第二步，護(hù)士一手托住患者頸部，另一手支撐患者肩部，緩慢將患者扶起；第三步，協(xié)助患者坐于床沿，雙足踩地，適應(yīng)5分鐘后再站立（術(shù)后第3天開始嘗試站立）。站立與行走時(shí)，護(hù)士在患者一側(cè)攙扶，另一人在患者前方引導(dǎo)，避免患者因平衡不佳或頭暈跌倒，首次站立時(shí)間＜10分鐘，逐漸延長(zhǎng)至20分鐘，每日2次。術(shù)后第5天，患者可在協(xié)助下行走（每次行走距離約10米），無(wú)頭暈、乏力等不適。（三）感知覺異常的護(hù)理干預(yù)感知覺評(píng)估與監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估患者感覺功能，采用“棉簽法”（評(píng)估觸覺）、“熱水試管法”（50℃，評(píng)估痛溫覺）、“針尖輕刺法”（評(píng)估痛覺），記錄感覺減退的范圍與程度變化，繪制感覺評(píng)估圖表（標(biāo)記T4平面、雙上肢肘關(guān)節(jié)以下區(qū)域），對(duì)比術(shù)前與術(shù)后的變化（術(shù)后第7天，患者T4平面以下痛溫覺較術(shù)前敏感，雙上肢觸覺定位準(zhǔn)確率提升至80%）。安全防護(hù)指導(dǎo)：告知患者“因感覺減退，接觸物品時(shí)要先輕輕觸碰，確認(rèn)溫度與硬度后再用力”，避免接觸高溫物體（如熱水袋、熱水杯，若需使用熱水袋，溫度≤50℃，且需用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚）；穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦導(dǎo)致皮膚損傷；修剪指甲（每周1次，由護(hù)士或家屬協(xié)助），避免過(guò)長(zhǎng)抓傷皮膚；病房?jī)?nèi)物品擺放整齊（如床頭柜無(wú)尖銳物品），地面保持干燥，避免患者碰撞或滑倒。術(shù)后第6天，患者欲觸碰熱水杯時(shí)，護(hù)士及時(shí)提醒，先測(cè)試水溫后再接觸，避免燙傷。感覺刺激訓(xùn)練：術(shù)后第5天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行感覺刺激訓(xùn)練，如“觸覺訓(xùn)練”（用不同質(zhì)地的物品（毛巾、絲綢、海綿）觸碰雙上肢皮膚，讓患者辨別質(zhì)地差異，每日2次，每次10分鐘）、“痛溫覺訓(xùn)練”（用37℃溫水與45℃溫水交替浸泡雙手（每次10秒，交替5次），讓患者感受溫度差異，每日1次，每次5分鐘），訓(xùn)練過(guò)程中避免溫度過(guò)高（＞50℃）或過(guò)低（＜10℃），防止損傷皮膚。術(shù)后第14天，患者能準(zhǔn)確辨別毛巾與絲綢的質(zhì)地，能區(qū)分37℃與45℃的水溫，感覺功能明顯改善。（四）排尿困難的護(hù)理干預(yù)誘導(dǎo)排尿護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者未排尿，首先協(xié)助患者取坐位（病情允許），打開衛(wèi)生間流水聲，同時(shí)用40-45℃溫水熱敷下腹部（熱敷范圍為臍以下至恥骨聯(lián)合，每次15分鐘），按摩下腹部（順時(shí)針方向，力度適中，每次10分鐘），促進(jìn)膀胱收縮。若誘導(dǎo)排尿無(wú)效，遵醫(yī)囑行間歇導(dǎo)尿，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌導(dǎo)尿管），插入導(dǎo)尿管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜，導(dǎo)尿過(guò)程中緩慢放尿（速度＜100ml/min），防止膀胱內(nèi)壓力驟降導(dǎo)致血尿，導(dǎo)尿后記錄尿量（首次導(dǎo)尿350ml，尿液清澈），觀察尿液顏色、性質(zhì)（無(wú)血尿、渾濁）。術(shù)后第1天，共行間歇導(dǎo)尿2次（分別為術(shù)后6小時(shí)、12小時(shí)），術(shù)后18小時(shí)，患者能自主排尿（尿量200ml），膀胱殘余尿量超聲檢查示80ml。膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運(yùn)動(dòng)）：取仰臥位，收縮肛門及會(huì)陰部肌肉（如忍尿動(dòng)作），持續(xù)3-5秒后放松2-3秒，每次15分鐘，每日3次，增強(qiáng)膀胱逼尿肌功能。同時(shí)制定飲水計(jì)劃：每日飲水量1500-2000ml，分多次飲用（每次200-300ml，間隔2小時(shí)），避免一次性大量飲水導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，記錄24小時(shí)出入量，觀察排尿次數(shù)與尿量（術(shù)后第3天，患者24小時(shí)尿量1800ml，排尿4次，均為自主排尿，膀胱殘余尿量50ml，排尿困難緩解）。排尿體位護(hù)理：術(shù)后第3天，患者可坐起后，協(xié)助患者取坐位排尿（使用床邊坐便器），模擬平時(shí)排尿體位，促進(jìn)排尿反射；排尿時(shí)為患者提供隱私保護(hù)（拉起床簾），避免干擾，讓患者放松，減少排尿緊張。術(shù)后第4天，患者可自主坐起排尿，無(wú)排尿困難，膀胱殘余尿量＜50ml。（五）便秘的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)：術(shù)后第1天（肛門排氣后），指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），術(shù)后第3天過(guò)渡至軟食；增加膳食纖維攝入，每日攝入≥25g，如芹菜（每日50g，切碎煮入粥中）、菠菜（每日50g，清炒）、蘋果（每日1個(gè)，去皮切塊）、香蕉（每日1根，選擇熟透的）；多飲水（每日1500-2000ml），分多次飲用，避免飲用濃茶、咖啡（影響水分吸收）。術(shù)后第3天，患者膳食纖維攝入量約28g，飲水量1800ml。腹部按摩與活動(dòng)：術(shù)后第2天開始，每日早餐后30分鐘，協(xié)助患者取仰臥位，雙腿屈膝，護(hù)士將雙手搓熱后，以臍為中心，順時(shí)針方向按摩腹部，力度適中（以患者感到“酸脹但不疼痛”為宜），每次10-15分鐘，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；術(shù)后第3天開始，在協(xié)助下鼓勵(lì)患者坐起或站立活動(dòng)（每次15-20分鐘），每日2次，通過(guò)體位改變與輕微活動(dòng)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。藥物與排便護(hù)理：若術(shù)后3天未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，觀察排便情況（術(shù)后第3天患者口服乳果糖后，當(dāng)晚排便1次，糞便為軟便，量約150g，腹脹緩解）；排便時(shí)協(xié)助患者取坐位（使用床邊坐便器），為患者提供隱私保護(hù)，指導(dǎo)患者排便時(shí)深呼吸，避免過(guò)度用力（若用力時(shí)傷口疼痛，可暫時(shí)停止，待疼痛緩解后再嘗試）；排便后清潔肛周皮膚，保持干燥，預(yù)防肛周皮膚破損。術(shù)后第4天至第14天，患者每日排便1次，糞便成形，無(wú)腹脹、便秘。（六）皮膚完整性保護(hù)的護(hù)理干預(yù)皮膚評(píng)估與監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)（晨起、睡前）評(píng)估患者皮膚情況，重點(diǎn)檢查骶尾部、肩胛部、足跟、肘部等受壓部位，采用“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”（Braden量表）評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后第1天評(píng)分為18分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，但仍需加強(qiáng)護(hù)理），記錄皮膚顏色（有無(wú)發(fā)紅、蒼白）、溫度（有無(wú)灼熱、冰涼）、完整性（有無(wú)破損、滲液）。若發(fā)現(xiàn)受壓部位皮膚發(fā)紅（按壓后不褪色），立即采取減壓措施（如增加翻身次數(shù)、使用軟枕墊起）。減壓護(hù)理：使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至25-30mmHg），分散局部壓力；每2小時(shí)軸式翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作（防止皮膚擦傷），翻身后在受壓部位（如骶尾部、足跟）墊軟枕（厚度5-8cm），使局部皮膚懸空，減少壓力；協(xié)助患者坐起時(shí)，在臀部墊氣墊圈或軟坐墊，避免骶尾部長(zhǎng)期受壓，坐起時(shí)間每次不超過(guò)30分鐘，定時(shí)變換坐姿。皮膚清潔與護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水（38-40℃）為患者擦浴1次，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力揉搓皮膚，尤其是感覺減退部位；擦浴后在皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝）涂抹潤(rùn)膚露（無(wú)刺激性），保持皮膚滋潤(rùn)，預(yù)防皮膚干燥脫屑；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锱c床單（每日更換1次，若出汗多則隨時(shí)更換），保持床單平整、干燥、無(wú)碎屑，避免異物摩擦皮膚。術(shù)后14天，患者皮膚完整，無(wú)發(fā)紅、破損等壓瘡跡象。（七）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通：每日與患者溝通1-2次，每次15-20分鐘，采用“焦慮自評(píng)量表（SAS）”評(píng)估患者焦慮程度（術(shù)后第1天評(píng)分為58分，屬于中度焦慮；術(shù)后第7天評(píng)分為45分，屬于輕度焦慮；術(shù)后第14天評(píng)分為38分，屬于正常范圍），傾聽患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心手麻好不了”“怕以后不能干活”），給予共情回應(yīng)（如“我理解你現(xiàn)在很擔(dān)心，很多患者術(shù)后都有這樣的感受，只要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，大部分人都能慢慢恢復(fù)”），避免否定或輕視患者的感受。疾病知識(shí)宣教：用通俗易懂的語(yǔ)言（避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)）向患者講解脊髓空洞癥的病因（如“頸椎壓迫導(dǎo)致脊髓里出現(xiàn)空洞，影響了神經(jīng)功能”）、手術(shù)的目的（如“手術(shù)是為了減輕頸椎對(duì)脊髓的壓迫，讓空洞里的液體流走，幫助神經(jīng)恢復(fù)”）、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程（如“感覺和肌力恢復(fù)需要時(shí)間，一般術(shù)后1-3個(gè)月會(huì)有明顯改善，不是馬上就能好的”），發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊(cè)（用圖片展示康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作、頸托佩戴方法），讓患者直觀理解。同時(shí)邀請(qǐng)同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者與王某交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心。家庭支持與放松干預(yù)：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程（如協(xié)助患者翻身、陪伴患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練），告知家屬“多鼓勵(lì)患者，不要在患者面前表現(xiàn)出擔(dān)憂，避免加重患者的心理負(fù)擔(dān)”；指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開始，先緊張肌肉（5秒），再放松（10秒），逐漸向上至頭部，每日1次，每次20分鐘，通過(guò)放松全身肌肉緩解焦慮情緒；夜間為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境（拉窗簾、調(diào)暗燈光、減少噪音），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予谷維素片20mg口服（每日3次），調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，改善睡眠（術(shù)后第3天，患者入睡時(shí)間縮短至15分鐘以內(nèi)，夜間僅醒1次）。（八）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)分階段健康教育：（1）術(shù)后1-3天（基礎(chǔ)認(rèn)知期）：重點(diǎn)講解頸托佩戴（目的、方法、注意事項(xiàng)）、疼痛與排尿護(hù)理（如何緩解疼痛、誘導(dǎo)排尿方法），采用“示范-回示教”方法（如護(hù)士示范頸托佩戴，讓患者家屬回示教，確保掌握），每日重復(fù)1次，強(qiáng)化記憶。（2）術(shù)后4-7天（康復(fù)訓(xùn)練期）：講解雙上肢康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作（如握力訓(xùn)練、舉臂訓(xùn)練）、飲食要求（膳食纖維與飲水的重要性），現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，讓患者復(fù)述訓(xùn)練方法（如“舉臂要慢慢抬，抬到和床面垂直再放下”），確保理解。（3）術(shù)后8-14天（出院準(zhǔn)備期）：講解出院后注意事項(xiàng)，包括頸托佩戴時(shí)間（術(shù)后需佩戴1個(gè)月，遵醫(yī)囑逐漸減少佩戴時(shí)間）、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（每日頸椎輕微活動(dòng)、雙上肢訓(xùn)練的次數(shù)與時(shí)間）、用藥指導(dǎo)（口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，服用1個(gè)月，不可自行停藥）、復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到骨科門診復(fù)查頸椎MRI），發(fā)放“出院指導(dǎo)卡”（記錄復(fù)查時(shí)間、醫(yī)生聯(lián)系方式、康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間表），讓患者與家屬共同保存。個(gè)性化教育調(diào)整：考慮到患者文化程度低（小學(xué)），避免使用復(fù)雜的文字材料，多采用口頭講解、實(shí)物示范、圖片展示的方式；針對(duì)患者容易混淆的內(nèi)容（如“頸托取下的時(shí)間”“康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度”），用簡(jiǎn)單的口訣（如“頸托戴滿一個(gè)月，訓(xùn)練動(dòng)作要緩慢”）幫助記憶；定期提問(wèn)（如“回家后每天要喝多少水”“復(fù)查要帶什么東西”），檢驗(yàn)患者知識(shí)掌握情況，對(duì)未掌握的內(nèi)容重新講解，直至患者能正確回答。術(shù)后第14天，患者能準(zhǔn)確回答出院后注意事項(xiàng)，家屬能正確示范頸托佩戴方法。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)護(hù)理措施的針對(duì)性與系統(tǒng)性強(qiáng)：針對(duì)患者的8項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題，均制定了具體的干預(yù)措施，且措施涵蓋生理（疼痛、活動(dòng)、排泄、皮膚）與心理（焦慮）、認(rèn)知（知識(shí)缺乏）多個(gè)維度，形成完整的護(hù)理體系。例如，針對(duì)“軀體活動(dòng)障礙”，分階段（被動(dòng)-主動(dòng)-功能）制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，結(jié)合頸部固定需求調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，既保證了康復(fù)效果，又避免了頸椎損傷，術(shù)后14天患者雙上肢肌力提升至4+級(jí)，能自主完成日?；顒?dòng)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。重視動(dòng)態(tài)評(píng)估與措施調(diào)整：護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)定時(shí)評(píng)估（如疼痛每4小時(shí)評(píng)估、皮膚每日評(píng)估、焦慮每周評(píng)估）及時(shí)掌握患者病情變化，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。例如，術(shù)后第1天患者排尿困難，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效后及時(shí)行間歇導(dǎo)尿，避免尿潴留；術(shù)后第5天患者感覺功能略有改善，立即增加感覺刺激訓(xùn)練，促進(jìn)感覺恢復(fù)，體現(xiàn)了“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的循環(huán)護(hù)理模式，確保護(hù)理措施的有效性。注重患者與家屬的參與：在護(hù)理過(guò)程中，始終鼓勵(lì)患者與家屬參與（如家屬協(xié)助翻身、患者自主完成部分康復(fù)訓(xùn)練），通過(guò)健康教育讓家屬掌握護(hù)理方法（如頸托佩戴、皮膚護(hù)理），形成“護(hù)士-患者-家屬”的協(xié)同護(hù)理模式。例如，出院前讓家屬示范頸托佩戴，確保患者回家后能得到正確護(hù)理；鼓勵(lì)患者表達(dá)感受（如疼痛、焦慮），讓患者感受到被尊重，提高了患者的護(hù)理依從性（術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練參與率100%）。（二）護(hù)理不足康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化調(diào)整不夠精細(xì)：術(shù)后初期（1-3天）制定的雙上肢被動(dòng)活動(dòng)計(jì)劃（每日2次