脊柱側(cè)彎合并截癱個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患者李某，女性，16歲，中學(xué)生，于202X年X月X日因“發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎5年，雙下肢無力伴大小便失禁1周”入院。患者5年前因體態(tài)異常（雙肩不等高、腰部不對稱）就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“特發(fā)性脊柱側(cè)彎（T10-L2節(jié)段）”，當(dāng)時Cobb角25°，予脊柱支具固定治療，患者及家屬未規(guī)律復(fù)查。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，初始表現(xiàn)為行走時“打軟腿”，逐漸加重至無法自主站立，伴小便潴留（無法自行排尿）、大便3天未排，遂來我院就診，門診完善脊柱X線及MRI檢查后，以“脊柱側(cè)彎合并截癱”收入骨科病房?；颊呒韧w健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史；個人史無特殊，學(xué)習(xí)成績良好，否認(rèn)煙酒接觸史；家族史：父母體健，無脊柱疾病及遺傳性疾病史。（二）身體評估一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，身高162cm，體重48kg。神志清楚，精神狀態(tài)焦慮，呈強(qiáng)迫體位（坐起需家屬協(xié)助），查體合作。脊柱?？茩z查：脊柱胸腰段（T10-L2）向右側(cè)凸畸形，棘突旁壓痛（+）、叩擊痛（+），彎腰活動受限（彎腰最大角度30°），雙肩不等高（右側(cè)較左側(cè)高2cm），骨盆輕度傾斜（右側(cè)髂前上棘較左側(cè)低1cm）。X線檢查示T10-L2節(jié)段右側(cè)凸，Cobb角45°，椎體旋轉(zhuǎn)Ⅰ度；CT示T10-L2椎間盤突出，硬膜囊受壓變形；MRI示T10-L2段脊髓受壓，T2WI序列呈高信號，提示脊髓損傷。神經(jīng)系統(tǒng)評估：雙上肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱引出；雙下肢肌力2級（左下肢2+級，右下肢2級），肌張力減低，雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失，病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出。感覺平面：T12節(jié)段以下痛溫覺、觸覺減退（左側(cè)減退更明顯），肛周感覺遲鈍。大小便功能評估：小便潴留，膀胱叩診濁音界位于臍下2指，予留置導(dǎo)尿后引出淡黃色尿液約500ml；大便3天未排，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱（2次/分），肛門指檢示直腸內(nèi)可觸及干硬糞塊。（三）輔助檢查影像學(xué)檢查：脊柱全長X線（202X年X月X日）：T10-L2節(jié)段右側(cè)凸，Cobb角45°，椎體旋轉(zhuǎn)Ⅰ度，未見椎體骨折或骨質(zhì)破壞；胸腰椎CT（202X年X月X日）：T10-L2椎間盤突出，硬膜囊受壓，脊髓橫徑變細(xì)；胸腰椎MRI（202X年X月X日）：T10-L2段脊髓受壓，T2WI高信號，提示脊髓水腫或損傷，未見脊髓斷裂。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白112g/L，血小板230×10?/L；生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐78μmol/L，白蛋白38g/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.0；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-），尿比重1.020。功能評估：Braden壓瘡風(fēng)險評分12分（中度風(fēng)險）；焦慮自評量表（SAS）評分55分（中度焦慮）；日常生活活動能力量表（Barthel指數(shù)）評分20分（重度依賴）。二、護(hù)理問題與診斷（一）軀體活動障礙與T10-L2段脊髓受壓導(dǎo)致雙下肢肌力減退（2級）、肌張力異常有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢無力，無法自主站立、行走，需家屬協(xié)助翻身，雙下肢肌力2級，肌張力減低，Barthel指數(shù)評分20分。（二）尿潴留與脊髓損傷導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能障礙、神經(jīng)源性膀胱有關(guān)。依據(jù)：患者小便潴留，膀胱叩診濁音界位于臍下2指，留置導(dǎo)尿引出尿液500ml，MRI示脊髓損傷累及排尿中樞相關(guān)神經(jīng)通路。（三）便秘與截癱后腸道蠕動減慢（腸鳴音2次/分）、活動量減少、排便反射減弱有關(guān)。依據(jù)：患者大便3天未排，直腸內(nèi)觸及干硬糞塊，腸鳴音減弱，長期臥床導(dǎo)致腸道蠕動動力不足。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、局部皮膚受壓（Braden評分12分）、活動能力下降有關(guān)。依據(jù)：患者需協(xié)助翻身，骨隆突處（骶尾部、肩胛部、足跟）皮膚受壓風(fēng)險高，Braden評分低于14分（中度風(fēng)險），且截癱后皮膚感覺減退，易忽視局部受壓損傷。（五）焦慮與疾病預(yù)后不確定（擔(dān)心無法恢復(fù)行走）、學(xué)業(yè)中斷、治療周期長有關(guān)。依據(jù)：患者自述“擔(dān)心以后不能上學(xué)、不能走路”，精神焦慮，SAS評分55分（中度焦慮），與家屬溝通時頻繁詢問“什么時候能好”。（六）知識缺乏（患者及家屬）與對脊柱側(cè)彎合并截癱的疾病知識、術(shù)后護(hù)理要點、康復(fù)訓(xùn)練方法不了解有關(guān)。依據(jù)：家屬詢問“怎么翻身才不會傷脊柱”“出院后怎么幫她訓(xùn)練”，患者不知如何配合膀胱功能訓(xùn)練，對術(shù)后飲食要求不清楚。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）軀體活動障礙：患者能在護(hù)士指導(dǎo)下配合軸線翻身，雙下肢被動關(guān)節(jié)活動完成率100%，無關(guān)節(jié)僵硬；入院7天內(nèi)雙下肢肌力提升至2+級（右下肢）、3級（左下肢）。尿潴留：留置導(dǎo)尿引流通暢，尿液淡黃色澄清，無尿路感染（尿常規(guī)無白細(xì)胞升高）；入院5天內(nèi)夾閉導(dǎo)尿管期間能感知尿意，開放時尿量控制在200-300ml。便秘：入院3天內(nèi)排出成形軟便，排便時無腹痛；入院7天內(nèi)建立規(guī)律排便習(xí)慣（每日或每2日排便1次），腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。皮膚完整性：皮膚完整無紅腫、破損，Braden評分提升至14分以上。焦慮：SAS評分降至40分以下，患者能主動溝通康復(fù)計劃，焦慮情緒緩解。知識缺乏：患者及家屬能復(fù)述軸線翻身、被動關(guān)節(jié)活動、飲食要求3項核心知識，家屬能正確演示軸線翻身（正確率≥90%）。（二）長期目標(biāo)（入院8天至出院，約術(shù)后14天）軀體活動障礙：出院時雙下肢肌力提升至3級（右下肢）、3+級（左下肢），能借助步行架行走5-10米，掌握翻身、直腿抬高、橋式運動3種床上活動方法。尿潴留：出院前拔除導(dǎo)尿管，能通過自主排尿或清潔導(dǎo)尿排空膀胱，殘余尿量<100ml，家屬掌握清潔導(dǎo)尿操作（正確率100%）。便秘：無需依賴緩瀉劑，通過飲食調(diào)整、腹部按摩實現(xiàn)自主排便，排便性狀正常。皮膚完整性：患者及家屬掌握壓瘡預(yù)防方法，出院1個月內(nèi)無壓瘡發(fā)生。焦慮：SAS評分≤35分，患者以積極心態(tài)參與康復(fù)訓(xùn)練，接受疾病恢復(fù)過程。知識缺乏：患者及家屬掌握出院后康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)查時間、并發(fā)癥預(yù)防要點，能獨立完成清潔導(dǎo)尿、康復(fù)訓(xùn)練（正確率100%）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（入院1-3天）體位護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行軸線翻身，由2名護(hù)士協(xié)作：一人托住患者頭頸部、肩部，另一人托住腰部、臀部及下肢，保持脊柱呈直線，避免扭曲，每2小時翻身1次，記錄翻身時間與體位（仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替）。仰臥位時膝下墊5cm厚軟枕，防止膝關(guān)節(jié)過伸；側(cè)臥位時背部墊10cm厚軟枕（匹配側(cè)彎程度）、腹部墊5cm軟枕、下肢間墊8cm軟枕，維持體位穩(wěn)定，減輕脊柱壓力。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：每4小時評估雙下肢肌力、肌張力及感覺平面，記錄數(shù)據(jù)。入院當(dāng)天雙下肢肌力2級（左2+、右2），T12以下感覺減退；入院第2天肌力無變化，感覺平面穩(wěn)定；入院第3天左下肢肌力提升至3級，右下肢仍2級，及時匯報醫(yī)生調(diào)整治療方案。膀胱護(hù)理：入院當(dāng)天無菌操作下留置14Fr硅膠導(dǎo)尿管，氣囊注生理鹽水15ml，固定于右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)。每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管，用0.9%生理鹽水250ml每日1次膀胱沖洗（速度50滴/分），觀察尿液顏色、量（入院當(dāng)天尿量1800ml，淡黃色澄清）。入院第3天夾閉導(dǎo)尿管，每2小時開放1次，開放前詢問尿意，首次開放尿量280ml（患者有輕微尿意），逐漸延長夾閉時間至3小時。腸道護(hù)理：入院當(dāng)天予乳果糖15ml口服（每日1次），指導(dǎo)進(jìn)食高纖維飲食（早餐芹菜雞蛋面：芹菜50g；午餐菠菜炒瘦肉：菠菜100g+蘋果1個；晚餐西蘭花炒豆腐：西蘭花80g+香蕉1根），每日飲水1800ml（分6次，每次300ml）。每日早餐后30分鐘協(xié)助患者取坐位（坐便椅+背部軟枕），順時針腹部按摩15分鐘（力度以患者舒適為宜）。入院第2天患者排出成形軟便150g，無腹痛，腸鳴音3次/分；第3天自主排便，腸鳴音4次/分，停用乳果糖。心理護(hù)理：入院當(dāng)天介紹醫(yī)護(hù)團(tuán)隊、病房環(huán)境，減輕陌生感；分享類似康復(fù)案例（如“去年患者術(shù)后3個月借助助行器行走，6個月返校”），增強(qiáng)信心。每日溝通20分鐘，傾聽患者擔(dān)憂，解答“手術(shù)疼痛控制”“術(shù)后恢復(fù)時間”等疑問。入院第3天患者自述焦慮減輕，主動詢問訓(xùn)練方法。健康宣教：入院第2天用“講解+演示+反饋”模式教軸線翻身：護(hù)士示范后讓家屬操作，糾正“未托腰導(dǎo)致脊柱扭曲”等錯誤，直至正確；演示被動關(guān)節(jié)活動（髖關(guān)節(jié)屈曲30°、膝關(guān)節(jié)屈曲45°、踝關(guān)節(jié)背伸15°，每關(guān)節(jié)10次/組），讓患者及家屬復(fù)述要點。（二）術(shù)后護(hù)理（入院4-14天，患者入院第4天全麻下行“脊柱側(cè)彎矯形術(shù)+脊髓減壓術(shù)”）生命體征與意識監(jiān)測：術(shù)后返回病房予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓（連續(xù)6小時），平穩(wěn)后改每1小時1次（12小時），再改每2小時1次。術(shù)后當(dāng)天體溫37.8℃（吸收熱），P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg；6小時后體溫37.5℃，生命體征平穩(wěn)。觀察意識狀態(tài)，患者術(shù)后神志清楚，能正確應(yīng)答，無頭暈頭痛。傷口護(hù)理：傷口位于T10-L2棘突旁（長15cm），每2小時觀察滲血滲液。術(shù)后當(dāng)天敷料干燥；第1天有5ml淡紅色滲液，更換敷料（碘伏消毒10cm范圍，加壓包扎）；第3天滲液停止；第7天間斷拆線，觀察無紅腫裂開，指導(dǎo)避免傷口沾水。疼痛護(hù)理：用NRS評分每4小時評估，術(shù)后當(dāng)天評分6分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時1次），30分鐘后降至3分；第2天評分4分，加用深呼吸、聽音樂轉(zhuǎn)移注意力，降至2分；第3天減藥至0.2g/次；第5天停藥，患者耐受疼痛。康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天（麻醉清醒6小時后）：被動關(guān)節(jié)活動（每關(guān)節(jié)10次/組，2組/天），幅度以無疼痛為宜，防關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第3天：主動訓(xùn)練（直腿抬高，從30°漸至60°，10分鐘/次，2次/天），疼痛>3分暫停。術(shù)后第5天：加橋式運動（仰臥屈膝，抬臀保持5秒，10個/次，2次/天），增強(qiáng)腰背肌。術(shù)后第7天：坐起訓(xùn)練（先搖高床頭30°觀察5分鐘，漸至90°，10分鐘/次，2次/天），背部墊軟枕支撐。術(shù)后第10天：站立訓(xùn)練（步行架協(xié)助，先站5分鐘，漸至15分鐘，2次/天），保持脊柱中立位。術(shù)后第14天：患者借助步行架行走5米，雙下肢肌力右3級、左3+級。膀胱功能訓(xùn)練：術(shù)后第2天繼續(xù)夾閉導(dǎo)尿管（每3小時開放），第3天患者尿意明顯（開放前主動告知），尿量220ml；第7天拔管（拔前夾閉2小時充盈膀胱），拔后測殘余尿量150ml，遵醫(yī)囑教清潔導(dǎo)尿：用12Fr導(dǎo)尿管，碘伏消毒尿道口，潤滑劑涂前端5cm，插入15-20cm（女性），見尿后再插2-3cm，引流后拔出，每日4次（7:00、12:00、17:00、22:00）。第10天殘余尿量<100ml，第14天80ml，停導(dǎo)尿，患者自主排尿4-5次/天。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后予米湯（50ml/次，2小時1次）；第1天改小米粥（100ml/次，3次/天）；第2天改軟食（面條、魚肉泥），指導(dǎo)高蛋白（魚肉50g/天、雞肉50g/天）、高纖維（芹菜30g/天、菠菜30g/天）飲食，每日飲水2000ml。第3天患者排便1次，成形軟便，無腹脹。皮膚護(hù)理：持續(xù)使用交替模式氣墊床（壓力60mmHg），每4小時查壓力。每2小時軸線翻身，避開傷口，觀察骨隆突處皮膚。術(shù)后第5天骶尾部發(fā)紅（直徑2cm），立即改每1小時翻身，局部涂賽膚潤，按摩發(fā)紅部位，第7天發(fā)紅消退。每日溫水擦浴（水溫38℃，避傷口），擦后涂潤膚露。健康宣教：術(shù)后第1天講傷口護(hù)理、體位要求（術(shù)后3個月避彎腰負(fù)重>5kg）；第3天講康復(fù)計劃，家屬協(xié)助訓(xùn)練；第7天教清潔導(dǎo)尿，家屬反復(fù)練習(xí)至熟練；第10天講出院后訓(xùn)練（直腿抬高3組/天×15次、橋式運動3組/天×15次、行走2次/天×10分鐘）及復(fù)查時間（術(shù)后1、3、6個月查X線/MRI），告知異常情況（傷口紅腫、下肢無力加重）及時就診。（三）出院指導(dǎo)（入院第14天）康復(fù)訓(xùn)練：每日堅持直腿抬高（3組/天，15次/組）、橋式運動（3組/天，15次/組）、步行訓(xùn)練（2次/天，10-15分鐘/次），避免劇烈運動、彎腰、負(fù)重。膀胱護(hù)理：每日飲水1500-2000ml，分多次飲，觀察排尿情況，若出現(xiàn)尿潴留及時清潔導(dǎo)尿。皮膚護(hù)理：每2小時翻身，保持皮膚干燥，骨隆突處墊軟枕，定期查皮膚。飲食：保持高纖維、高蛋白飲食，忌辛辣刺激，規(guī)律排便。復(fù)查：術(shù)后1、3、6個月返院復(fù)查，攜帶影像學(xué)資料；出現(xiàn)傷口感染、下肢肌力下降、大小便異常立即就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院14天期間無壓瘡、尿路感染、便秘等并發(fā)癥；術(shù)后14天雙下肢肌力從右2級、左2+級提升至右3級、左3+級，能借助步行架行走5-10米；成功拔管，自主排尿（殘余尿量80ml）；規(guī)律排便（無需緩瀉劑）；S