繼發(fā)性高脂血癥合并腎病綜合征個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，已婚，漢族，某企業(yè)技術(shù)人員，因“雙下肢水腫1月余，加重伴泡沫尿3天”于2025年3月15日收入我院腎內(nèi)科?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，精神萎靡，自述近1月來無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，按壓后恢復(fù)時(shí)間約5秒。近3天水腫加重，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿液中泡沫增多，呈持續(xù)性，不易消散，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無腰痛、發(fā)熱、乏力等不適。為求進(jìn)一步診治來院，門診查尿常規(guī)示尿蛋白（++++），24小時(shí)尿蛋白定量6.8g/d，血清白蛋白22g/L，總膽固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，門診以“腎病綜合征”收入院。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，飲白酒約50ml/周。家族史：父親患有高血壓，母親體健，否認(rèn)家族性腎病及遺傳性疾病史。（二）身體評估入院查體：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP145/95mmHg，身高175cm，體重78kg，體重指數(shù)（BMI）25.4kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，眼瞼輕度水腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，程度為+++，皮膚溫度正常，感覺減退不明顯，足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿隱血（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.025，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞0-2/HPF，白細(xì)胞0-1/HPF，顆粒管型0-1/HPF。24小時(shí)尿蛋白定量6.8g/d。血生化：血清白蛋白22g/L，總蛋白45g/L，總膽固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）5.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸380μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腹部超聲：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊壁光滑，胰腺未見異常，脾臟不大，雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。下肢血管超聲：雙下肢動脈內(nèi)膜毛糙，未見明顯斑塊及狹窄；雙下肢靜脈血流通暢，未見血栓形成。3.其他檢查：腎穿刺活檢：經(jīng)患者及家屬知情同意后，于入院第5日行腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示：膜性腎?。á衿冢Ｃ庖邿晒猓篒gG（+++），C3（++），沿腎小球毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積。（四）心理社會評估患者因突然出現(xiàn)明顯水腫及泡沫尿，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，表現(xiàn)為焦慮不安，夜間睡眠質(zhì)量差?；颊邽槠髽I(yè)技術(shù)人員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，妻子及子女對其關(guān)心照顧周到，但患者擔(dān)心疾病影響工作及家庭生活，存在一定的心理壓力?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與腎病綜合征導(dǎo)致的大量蛋白尿、低蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓下降有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫（+++），眼瞼輕度水腫，24小時(shí)尿蛋白定量6.8g/d，血清白蛋白22g/L。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白質(zhì)從尿液中丟失、腸道吸收障礙有關(guān)依據(jù)：血清白蛋白22g/L，總蛋白45g/L，患者精神萎靡，體重較發(fā)病前下降3kg。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢嚴(yán)重水腫、皮膚組織缺氧缺血、活動減少有關(guān)依據(jù)：雙下肢水腫（+++），皮膚張力高，活動時(shí)易摩擦受損。（四）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作及家庭生活有關(guān)依據(jù)：患者自述焦慮不安，夜間睡眠質(zhì)量差，對病情過度擔(dān)憂。（五）知識缺乏與對繼發(fā)性高脂血癥合并腎病綜合征的疾病知識、治療及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)依據(jù)：患者詢問“我這病是怎么得的？”“以后飲食要注意什么？”，對用藥目的及注意事項(xiàng)不清楚。（六）有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與腎病綜合征患者血液濃縮、高脂血癥、凝血功能異常有關(guān)依據(jù)：患者總膽固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，纖維蛋白原4.5g/L，雙下肢水腫明顯，活動減少。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）1.患者雙下肢水腫程度減輕，每日體重下降0.5-1kg，尿量維持在1000-1500ml/d。2.患者血清白蛋白水平較入院時(shí)有所上升，營養(yǎng)狀況得到初步改善。3.患者皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善。5.患者能說出疾病的相關(guān)知識、常用藥物的名稱及注意事項(xiàng)。6.患者未發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥。（二）長期目標(biāo)（出院前）1.患者雙下肢水腫基本消退，24小時(shí)尿蛋白定量降至3g/d以下，血清白蛋白升至30g/L以上。2.患者營養(yǎng)狀況良好，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平，能合理安排飲食。3.患者掌握自我護(hù)理方法，能獨(dú)立進(jìn)行皮膚護(hù)理、病情監(jiān)測等。4.患者心態(tài)平和，積極配合治療及隨訪。5.患者血脂水平有所下降，總膽固醇降至5.2mmol/L以下，甘油三酯降至1.7mmol/L以下。6.患者無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理1.休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高雙下肢15-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。待水腫減輕后，可適當(dāng)下床活動，但避免劇烈運(yùn)動及長時(shí)間站立。保證患者睡眠充足，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。2.飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐頭等含鹽高的食物。限制液體入量，根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整，一般每日液體入量為前一日尿量加500ml。告知患者及家屬低鹽飲食的重要性，鼓勵患者積極配合。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgpobid）及白蛋白（20%白蛋白50mlivdripqod）治療。輸注白蛋白時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度，避免過快引起循環(huán)負(fù)荷過重。使用呋塞米期間，密切觀察患者尿量、體重變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）的癥狀，如乏力、腹脹、心律失常等。定期復(fù)查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。4.病情監(jiān)測：每日定時(shí)測量患者體重、血壓，記錄24小時(shí)出入量。觀察水腫的部位、程度及消長情況，每日檢查雙下肢水腫情況并記錄。監(jiān)測尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐等指標(biāo)的變化，及時(shí)了解病情進(jìn)展。5.結(jié)果：經(jīng)過7天的護(hù)理干預(yù)，患者雙下肢水腫減輕至++，體重下降3kg，尿量維持在1200-1400ml/d，血壓控制在130-140/80-85mmHg。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等。同時(shí)保證足夠的熱量攝入，每日每公斤體重不少于126-147kJ，以減少蛋白質(zhì)的分解。鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，以免影響消化吸收。2.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化，評估患者營養(yǎng)狀況改善情況。觀察患者體重變化，每周測量體重2次。注意患者有無惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，及時(shí)調(diào)整飲食方案。3.結(jié)果：入院14天后，患者血清白蛋白升至28g/L，總蛋白升至52g/L，體重較入院時(shí)增加2kg，精神狀態(tài)明顯改善。（三）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對于水腫部位，避免長時(shí)間壓迫，可使用氣墊床或軟枕墊起。2.皮膚觀察：密切觀察患者皮膚狀況，特別是雙下肢水腫部位有無發(fā)紅、破損、滲液等情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3.結(jié)果：住院期間，患者皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。（四）焦慮的護(hù)理1.心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕患者對疾病的恐懼。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予情感支持和安慰。2.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，每日2-3次，每次15-20分鐘，以緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。3.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。4.結(jié)果：經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，夜間睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間可達(dá)7-8小時(shí)。（五）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式，向患者及家屬講解繼發(fā)性高脂血癥合并腎病綜合征的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等。告知患者腎穿刺活檢的目的、意義及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者了解檢查的必要性。2.用藥知識指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及注意事項(xiàng)。如告知患者硝苯地平緩釋片需按時(shí)服用，不可自行增減劑量，注意監(jiān)測血壓；呋塞米可能引起低鉀血癥，需注意補(bǔ)充鉀離子；糖皮質(zhì)激素（入院第7日遵醫(yī)囑給予潑尼松60mgpoqd）需晨起頓服，不可突然停藥，長期服用可能出現(xiàn)向心性肥胖、血糖升高等副作用，需定期復(fù)查血糖等。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測血壓、體重、尿量的方法，告知患者如出現(xiàn)水腫加重、尿量減少、血壓升高、發(fā)熱等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染，避免去人群密集的場所。告知患者戒煙限酒，保持良好的生活習(xí)慣。4.效果評價(jià)：通過提問、讓患者復(fù)述等方式，評價(jià)患者對疾病知識、用藥知識及自我護(hù)理方法的掌握情況。針對患者掌握不牢固的內(nèi)容，進(jìn)行再次講解和強(qiáng)化。5.結(jié)果：出院前，患者能準(zhǔn)確說出疾病的相關(guān)知識、常用藥物的名稱及注意事項(xiàng)，掌握了血壓、體重、尿量的監(jiān)測方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。（六）有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、顏色改變等血栓形成的跡象。監(jiān)測患者凝血功能指標(biāo)的變化，如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體等。2.活動指導(dǎo)：鼓勵患者在床上進(jìn)行主動或被動活動，如踝泵運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動等，每日3-4次，每次15-20分鐘。待水腫減輕后，適當(dāng)下床活動，避免長時(shí)間臥床。指導(dǎo)患者避免穿過緊的衣物及襪子，以免影響血液循環(huán)。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（低分子肝素鈣4000IUihq12h）治療。注射時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇腹部臍周皮下注射，輪換注射部位，避免在同一部位反復(fù)注射。觀察注射部位有無出血、血腫等情況，告知患者用藥期間避免劇烈運(yùn)動、碰撞，防止出血。4.結(jié)果：住院期間，患者未發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥，雙下肢血管超聲復(fù)查示血流通暢。（七）其他護(hù)理1.腎穿刺活檢術(shù)后護(hù)理：術(shù)后囑患者平臥6小時(shí)，避免翻身及劇烈活動，6小時(shí)后可在床上緩慢翻身，24小時(shí)后可下床活動。密切觀察患者有無腰痛、腹痛、肉眼血尿等情況，監(jiān)測血壓、脈搏變化。遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸1.0givdripqd）及抗生素（頭孢呋辛酯0.5gpobid）預(yù)防出血及感染。2.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)及生活習(xí)慣，制定了個性化的護(hù)理方案，針對性強(qiáng)，護(hù)理效果顯著。如在體液過多的護(hù)理中，根據(jù)患者水腫程度及尿量變化及時(shí)調(diào)整液體入量和利尿劑劑量；在心理護(hù)理中，針對患者的焦慮原因進(jìn)行針對性的溝通和指導(dǎo)。2.多維度病情監(jiān)測：建立了完善的病情監(jiān)測體系，從生命體征、水腫情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查等多維度進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)掌握患者病情變化，為治療和護(hù)理提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。如每日監(jiān)測體重、血壓、尿量，定期復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂等指標(biāo)。3.健康宣教到位：采用多種方式進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容全面、通俗易懂，患者及家屬易于接受。通過反復(fù)強(qiáng)化和效果評價(jià)，確?；颊哒莆樟思膊∠嚓P(guān)知識和自我護(hù)理方法，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.飲食護(hù)理的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：雖然給予了患者低鹽、高蛋白飲食指導(dǎo)，但在具體食物的選擇和烹飪方法上指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者在實(shí)際飲食中可能存在一些問題。如患者對哪些食物含鉀高、哪些食物含磷高了解不夠，可能會影響電解質(zhì)平衡。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者水腫減輕后，雖然鼓勵其適當(dāng)活動，但缺乏系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，對