繼發(fā)性血小板減少性紫癜化療相關(guān)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，58歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因“胃癌術(shù)后6個月，化療后血小板減少3天”于2025年3月10日收入我院血液科?；颊咧髟V近3天無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，伴牙齦少量滲血，無嘔血、黑便、血尿等癥狀。既往史：2024年9月因“胃腺癌（T3N1M0）”在我院普外科行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。家族史：無血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史。（二）現(xiàn)病史患者2024年9月術(shù)后病理提示胃腺癌，中分化，侵犯至肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/12，基因檢測提示HER-2陰性，微衛(wèi)星穩(wěn)定。術(shù)后于2024年10月起行“SOX方案”輔助化療（奧沙利鉑130mg/m2d1+替吉奧40mgpobidd1-d14，每21天為1周期），已完成5周期化療。2025年3月7日（第5周期化療后第10天）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.8×10?/L，血紅蛋白115g/L，血小板25×10?/L。當(dāng)時患者無明顯出血癥狀，門診予“重組人血小板生成素注射液（rhTPO）15000Uihqd”治療3天。3月10日再次復(fù)查血常規(guī)：血小板18×10?/L，較前下降，伴雙下肢皮膚散在瘀點瘀斑，直徑2-5mm，壓之不褪色，牙齦輕觸后滲血，遂以“繼發(fā)性血小板減少性紫癜（化療相關(guān)性）”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢可見散在針尖至米粒大小瘀點瘀斑，以脛前為主，壓之不褪色。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。牙齦輕度紅腫，輕觸可見少量滲血，口腔黏膜無潰瘍及出血點。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部正中可見長約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.6×10?/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.9×10?/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.4×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.1×10?/L，嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)0.0×10?/L，血紅蛋白112g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，紅細(xì)胞壓積34.5%，平均紅細(xì)胞體積90.8fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量29.5pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度325g/L，血小板18×10?/L，血小板壓積0.02%，平均血小板體積11.2fl，血小板分布寬度18.5%。2.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時間11.5s（參考值9-13s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間35.2s（參考值25-40s），凝血酶時間16.8s（參考值11-18s），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.35mg/L（參考值0-0.5mg/L）。3.生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素3.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素9.3μmol/L（參考值0-15μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），球蛋白25g/L（參考值20-35g/L），白球比1.52（參考值1.2-2.5），肌酐65μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（參考值150-440μmol/L），電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉138mmol/L、氯102mmol/L、鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。4.骨髓穿刺檢查（2025-03-11）：骨髓增生明顯活躍，粒系占58%，紅系占25%，粒紅比2.32:1。粒系增生明顯活躍，各階段比例及形態(tài)大致正常，可見少量中毒顆粒。紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，形態(tài)無明顯異常。巨核系增生明顯活躍，全片共見巨核細(xì)胞120個，其中原始巨核細(xì)胞2個，幼稚巨核細(xì)胞15個，顆粒型巨核細(xì)胞80個，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞18個，裸核巨核細(xì)胞5個，產(chǎn)板功能差，血小板散在少見。骨髓小粒以造血細(xì)胞為主，可見少量脂肪細(xì)胞。5.腫瘤標(biāo)志物（2025-03-10）：癌胚抗原5.2ng/mL（參考值0-5ng/mL，輕度升高），糖類抗原19-935U/mL（參考值0-37U/mL），糖類抗原72-46.8U/mL（參考值0-6.9U/mL）。6.腹部超聲（2025-03-12）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔未見積液。二、護理問題與診斷（一）有受傷的風(fēng)險：出血與化療藥物導(dǎo)致血小板生成減少、血小板計數(shù)過低有關(guān)依據(jù)：患者化療后血小板計數(shù)降至18×10?/L，雙下肢出現(xiàn)散在瘀點瘀斑，牙齦輕觸后滲血；骨髓穿刺提示巨核系增生明顯活躍但產(chǎn)板功能差，血小板散在少見。（二）有感染的風(fēng)險與化療后白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、機體免疫力下降有關(guān)依據(jù)：患者第5周期化療后第13天，血常規(guī)示白細(xì)胞3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.6×10?/L，均低于正常參考值下限；化療后機體免疫功能受抑制，皮膚黏膜存在瘀點瘀斑，為感染提供潛在入口。（三）焦慮與擔(dān)心出血風(fēng)險、疾病預(yù)后及化療效果有關(guān)依據(jù)：患者入院后頻繁詢問醫(yī)護人員血小板數(shù)值變化，擔(dān)心出血加重危及生命，夜間睡眠質(zhì)量差，自述“心里總不踏實，怕病情惡化”。（四）知識缺乏與對化療相關(guān)性血小板減少性紫癜的疾病知識、自我護理方法及用藥注意事項不了解有關(guān)依據(jù)：患者詢問“為什么化療后血小板會降低”“平時該注意什么才能不出血”“打的升血小板針有沒有副作用”等問題，對疾病相關(guān)知識及自我護理措施掌握不足。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與化療后食欲下降、潛在出血導(dǎo)致營養(yǎng)丟失有關(guān)依據(jù)：患者近1周自述食欲較前下降，每日進食量約為平時的2/3；血紅蛋白112g/L，雖在正常范圍但較化療前（125g/L）有所下降，存在營養(yǎng)攝入不足及潛在營養(yǎng)丟失的可能。三、護理計劃與目標(biāo)（一）出血風(fēng)險控制目標(biāo)患者住院期間無嚴(yán)重出血事件（如顱內(nèi)出血、消化道大出血、泌尿道大出血等）發(fā)生，皮膚瘀點瘀斑無增多或逐漸減少，牙齦滲血停止；血小板計數(shù)逐漸回升，出院時血小板計數(shù)≥50×10?/L。（二）感染預(yù)防目標(biāo)患者住院期間體溫維持在36.0-37.2℃，無咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉等感染癥狀，血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)逐漸恢復(fù)正常。（三）情緒管理目標(biāo)患者焦慮情緒得到緩解，入院3天后能主動與醫(yī)護人員溝通病情，夜間睡眠時長達到6-7小時，自述“擔(dān)心程度減輕”。（四）知識掌握目標(biāo)患者出院前能正確說出化療相關(guān)性血小板減少性紫癜的常見原因、出血先兆表現(xiàn)及自我護理要點，能列舉3種以上易導(dǎo)致出血的危險行為并表示會避免。（五）營養(yǎng)改善目標(biāo)患者住院期間食欲逐漸恢復(fù)，每日進食量恢復(fù)至化療前水平，血紅蛋白維持在110g/L以上，體重?zé)o明顯下降（波動范圍±1kg內(nèi)）。四、護理過程與干預(yù)措施（一）出血風(fēng)險護理干預(yù)1.病情觀察與監(jiān)測：建立出血風(fēng)險評估表，每日早晚各評估1次，重點觀察皮膚黏膜瘀點瘀斑的部位、數(shù)量、大小變化，牙齦、鼻腔有無出血，有無嘔血、黑便、血尿、頭痛、視物模糊、意識改變等癥狀。每4小時監(jiān)測生命體征1次，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白等休克前期表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生。每日復(fù)查血常規(guī)1次，動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù)變化，血小板＜20×10?/L時遵醫(yī)囑增加血常規(guī)監(jiān)測頻次至每日2次。2.休息與活動指導(dǎo)：根據(jù)血小板計數(shù)分級指導(dǎo)活動，血小板＜20×10?/L時，囑患者絕對臥床休息，在床上進行輕微活動，如四肢屈伸、翻身等，避免劇烈翻身、坐起、下床活動；血小板20-50×10?/L時，可在床上坐起、床邊站立或緩慢行走，避免長時間活動及突然改變體位；血小板＞50×10?/L時，可適當(dāng)增加活動量，但仍避免劇烈運動、提重物、碰撞等?；颊吲P床期間，協(xié)助其更換體位每2小時1次，動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。3.皮膚黏膜護理：保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、緊身衣物。修剪指甲時避免過短，防止抓傷皮膚。避免使用刺激性強的肥皂、沐浴露洗澡，洗澡水溫控制在37-40℃，洗澡時間不宜過長，避免用力搓揉皮膚。口腔護理采用軟毛牙刷，每日早晚刷牙，飯后用溫鹽水或漱口液漱口，動作輕柔，避免損傷牙齦黏膜；若牙齦滲血明顯，可遵醫(yī)囑使用凝血酶凍干粉調(diào)成糊狀涂抹于牙齦出血處。鼻腔護理避免用力挖鼻、擤鼻，保持鼻腔濕潤，可遵醫(yī)囑使用生理鹽水滴鼻液滴鼻，每日3-4次。4.飲食護理：給予高蛋白、高維生素、易消化、溫涼、細(xì)軟的飲食，避免食用辛辣、刺激性、堅硬、粗糙、過燙（溫度＞50℃）的食物，如堅果、油炸食品、火鍋、熱湯等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000mL，以保持大便通暢，避免便秘時用力排便導(dǎo)致肛周皮膚黏膜損傷及顱內(nèi)壓升高。若患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、藕粉等，避免刺激潰瘍面。5.用藥護理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用升血小板藥物，重組人血小板生成素注射液（rhTPO）15000U皮下注射，每日1次，注射部位選擇腹部、大腿外側(cè)等脂肪豐富區(qū)域，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下出血。注射后按壓穿刺點5-10分鐘，觀察有無出血情況。同時，遵醫(yī)囑給予維生素C片0.2g口服，每日3次，以促進毛細(xì)血管壁修復(fù)。若血小板計數(shù)＜10×10?/L或出現(xiàn)嚴(yán)重出血癥狀，遵醫(yī)囑輸注單采血小板懸液，輸注前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，輸注過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)，輸注速度根據(jù)患者情況調(diào)整，一般先慢后快，輸注完畢后按壓穿刺點10-15分鐘。6.醫(yī)療操作護理：盡量減少侵入性操作，必須進行的操作如靜脈穿刺、肌內(nèi)注射等，應(yīng)選擇細(xì)針頭，穿刺后延長按壓時間至10-15分鐘，避免在同一部位反復(fù)穿刺。抽血時使用小號針頭，避免用力拍打血管，抽血后按壓穿刺點5-10分鐘。導(dǎo)尿、灌腸等操作需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作時動作輕柔，避免損傷黏膜。（二）感染預(yù)防護理干預(yù)1.環(huán)境管理：保持病室清潔、安靜、通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2次，每次30-60分鐘，通風(fēng)時注意為患者保暖，避免受涼。病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。每日用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、地面等物體表面2次，每周進行1次病室空氣消毒。限制探視人員，每次探視人數(shù)不超過2人，探視時間不超過30分鐘，探視人員需戴口罩、洗手后方可進入病室，避免患有呼吸道感染、傳染病的人員探視。2.體溫監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫1次，體溫超過37.3℃時，增加體溫監(jiān)測頻次至每2小時1次，并記錄體溫變化趨勢。若體溫超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫（如對乙酰氨基酚片0.5g口服），避免使用阿司匹林等影響血小板功能的退熱藥物。降溫過程中密切觀察患者有無出汗過多、虛脫等情況，及時補充水分。3.皮膚黏膜感染預(yù)防：除做好皮膚黏膜出血護理外，加強皮膚破損處的護理，若皮膚出現(xiàn)瘀斑破損，及時用碘伏消毒，保持局部清潔干燥，避免感染。加強呼吸道護理，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，每日協(xié)助拍背2-3次，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。加強會陰部護理，每日用溫水清洗會陰部2次，女性患者月經(jīng)期勤換衛(wèi)生用品，保持會陰部清潔干燥，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液（rhG-CSF）300μg皮下注射，每日1次，注射部位及護理同rhTPO。若患者出現(xiàn)感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，遵醫(yī)囑及時采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗選用敏感抗生素治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量、時間、途徑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）焦慮情緒護理干預(yù)1.心理評估與溝通：每日與患者溝通交流2-3次，每次15-20分鐘，采用焦慮自評量表（SAS）對患者焦慮程度進行評估，入院時SAS評分為58分（中度焦慮），入院3天后復(fù)評。溝通時耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予情感支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對患者的疑問給予及時、準(zhǔn)確的解答，避免使用模糊、不確定的語言。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解化療相關(guān)性血小板減少性紫癜的發(fā)病機制、治療方法、預(yù)后情況等，用通俗易懂的語言解釋血小板減少的原因是化療藥物抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致巨核細(xì)胞生成減少或產(chǎn)板功能下降，隨著化療藥物作用的消退及升血小板藥物的使用，血小板計數(shù)會逐漸回升，減輕患者對疾病的恐懼。同時，向患者介紹成功治愈的案例，增強其治療信心。3.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法等。深呼吸放松法：囑患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3-5秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5-7秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次。漸進式肌肉放松法：從腳趾開始，依次收縮、放松身體各部位肌肉，每個部位收縮5-10秒，放松10-15秒，直至頭部，每日1次，每次20-30分鐘。通過放松訓(xùn)練緩解患者的緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，避免提及引起患者焦慮的話題，協(xié)助患者完成日常生活活動，增強患者的安全感。（四）知識缺乏護理干預(yù)1.個性化健康宣教：根據(jù)患者的文化程度、接受能力，采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式進行健康宣教。制作化療相關(guān)性血小板減少性紫癜健康宣教手冊，發(fā)放給患者及家屬，手冊內(nèi)容包括疾病知識、出血先兆識別、自我護理方法、用藥注意事項、飲食指導(dǎo)等。每周組織1次健康宣教講座，邀請患者及家屬參加，針對患者提出的問題進行集中解答。2.出血先兆識別指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解常見的出血先兆表現(xiàn)，如皮膚瘀點瘀斑增多、牙齦出血不止、鼻出血、嘔血（咖啡色液體）、黑便（柏油樣便）、血尿（洗肉水樣尿）、頭痛、視物模糊、意識改變等，告知患者一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員。3.自我護理方法指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握皮膚黏膜護理、飲食護理、休息活動指導(dǎo)等自我護理方法，如正確的口腔護理方法、皮膚清潔方法、活動量控制等。示范如何正確按壓注射部位及出血部位，告知按壓時間和力度。指導(dǎo)患者避免使用剃須刀剃毛、避免穿緊身衣物、避免劇烈運動等易導(dǎo)致出血的危險行為。4.用藥注意事項指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及常見不良反應(yīng)，如rhTPO可能出現(xiàn)的發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛等不良反應(yīng)，告知患者若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，一般較輕微，可自行緩解，無需過度擔(dān)心，若癥狀明顯，及時告知醫(yī)護人員。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。（五）營養(yǎng)支持護理干預(yù)1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者營養(yǎng)狀況進行評估，患者入院時SGA評分為B級（輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險）。每日評估患者食欲情況，記錄進食量、進食種類，每周測量體重1次，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃。給予高蛋白食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg；給予高維生素食物，如新鮮蔬菜（菠菜、芹菜、西紅柿等）、水果（蘋果、香蕉、橙子等），以補充維生素C、維生素K等，促進凝血功能恢復(fù)。食物制作成溫涼、細(xì)軟的形式，如肉末粥、雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥等，便于患者咀嚼和消化。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，避免空腹時間過長。3.食欲改善干預(yù)：若患者食欲下降明顯，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，以促進食欲。創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，進食時協(xié)助患者采取舒適的體位，避免在患者進食時進行醫(yī)療操作。鼓勵家屬帶來患者平時喜歡的食物（符合飲食原則的前提下），增加患者進食的興趣。4.營養(yǎng)支持治療：若患者經(jīng)口進食量仍不能滿足機體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500mL口服或鼻飼，每日1-2次，以補充營養(yǎng)。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血導(dǎo)致貧血，血紅蛋白＜80g/L時，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液，以改善貧血癥狀，提高機體攜氧能力。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.出血風(fēng)險分級護理：根據(jù)患者血小板計數(shù)變化實施分級護理干預(yù)，明確不同血小板計數(shù)范圍的活動限制、病情監(jiān)測頻次及護理重點，使護理措施更具針對性和科學(xué)性，有效降低了嚴(yán)重出血事件的發(fā)生風(fēng)險?；颊咦≡浩陂g皮膚瘀點瘀斑逐漸減少，牙齦滲血停止，無嚴(yán)重出血事件發(fā)生。2.多維度心理干預(yù)：針對患者的焦慮情緒，采用心理評估、疾病宣教、放松訓(xùn)練、家庭支持等多維度干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮程度，入院3天后SAS評分為42分（輕度焦慮），出院時降至35分（無明顯焦慮），患者睡眠質(zhì)量明顯改善，積極配合治療護理。3.個性化健康宣教：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用多種宣教方式，制作通俗易懂的宣教手冊，組織健康宣教講座，使患者及家屬能夠更好地掌握疾病知識和自我護理方法，出院前患者能正確說出出血先兆表現(xiàn)及自我護理要點，知識掌握率達到90%以上。（二）護理不足1.血小板監(jiān)測及時性有待提高：患者入院時血小板計數(shù)18×10?/L，夜間未按醫(yī)囑增加血常規(guī)監(jiān)測頻次，次日晨復(fù)查血小板計數(shù)降至15×10?/L，雖未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，但存在一定的風(fēng)險。分析原因：夜班護士對血小板監(jiān)測頻次的重要性認(rèn)識不足，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。2.患者活動依從性較差：在血小板20-50×10?/L階段，患者急于下床活動，多次自行坐起、下床行走，經(jīng)醫(yī)護人員多次勸說后仍有不遵醫(yī)囑