拔智齒的協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方需要拔除智齒，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)和專業(yè)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進行拔智齒事宜達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供拔智齒的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于對智齒的檢查、診斷、制定治療方案以及實施拔牙手術(shù)。2.智齒情況：甲方的智齒情況為[詳細描述智齒的位置、生長狀況等具體情況]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解拔智齒手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)過程、風(fēng)險、預(yù)期效果等。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方對手術(shù)方案進行詳細解釋，并根據(jù)自身情況提出合理疑問。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向乙方提出意見和建議。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、藥物使用情況等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求，在手術(shù)前進行必要的檢查，如血常規(guī)、凝血功能、口腔全景片等，以確保手術(shù)的安全性和可行性。遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，如簽署手術(shù)知情同意書等。按照約定支付手術(shù)費用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險和制定治療方案。有權(quán)按照國家規(guī)定的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)收取手術(shù)費用。在緊急情況下，為了保障甲方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時告知甲方及家屬。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，按照操作規(guī)范進行拔智齒手術(shù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向甲方充分說明拔智齒手術(shù)的過程、風(fēng)險、注意事項等，并取得甲方的書面同意。如甲方對手術(shù)風(fēng)險存在疑問，乙方應(yīng)耐心解答，消除甲方顧慮。手術(shù)前對甲方的身體狀況進行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果制定合理的手術(shù)方案，并告知甲方。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員為甲方實施手術(shù)。手術(shù)后為甲方提供必要的護理指導(dǎo)和術(shù)后復(fù)查服務(wù)，如告知甲方術(shù)后飲食、口腔衛(wèi)生注意事項，安排合適的復(fù)查時間等。妥善保管甲方的病歷資料等相關(guān)信息，不得泄露甲方的隱私。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次拔智齒手術(shù)的總費用為人民幣[X]元整。該費用包含手術(shù)費、麻醉費、一次性醫(yī)療器械費、術(shù)后藥品費等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前[具體日期]向乙方支付全部手術(shù)費用。支付方式為[選擇具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]。若甲方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。若甲方因故意隱瞞或虛報重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的損失、承擔(dān)后續(xù)的治療費用等。若甲方違反乙方的規(guī)章制度，不配合手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，影響手術(shù)正常進行，乙方有權(quán)要求甲方改正，若甲方拒不改正，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方已支付的費用不予退還，并應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供服務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的全部費用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失（如誤工費、后續(xù)治療費等）以及按照相關(guān)法律法規(guī)支付賠償金。若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的精神損失。若乙方未按照約定安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員為甲方實施手術(shù)，甲方有權(quán)要求乙方更換醫(yī)務(wù)人員或解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的費用，同時賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方