血液凈化療法概念和范疇（1）是利用半透膜的原理，將患者的血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，兩者在透析膜的兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度。清除毒素清除體內(nèi)潴留過多的水分維持電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。

血液透析肝素泵

血液透析液透析者透析機(jī)血液凈化療法概念和范疇（2）血液凈化療法透析療法血液透析（人工腎）腹膜透析血液灌流血漿置換血液濾過血液濾過血液透析濾過免疫吸附人工肝臟單純超濾脂蛋白分離連續(xù)性腎臟替代治療其他（如生物濾過）等4那么什么是CRRT呢？

Continuous-連續(xù)的,不間斷的

Renal-腎臟的

Replacement-替代

Therapy-療法,治療

連續(xù)腎臟功能替代療法CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30％的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。8,0004,000

18,00080,0004,0002,000CRRT的概念CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。CRRT的概念CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。我科費(fèi)森尤斯CRRT機(jī)原理與機(jī)制對流吸附彌散濾器的結(jié)構(gòu)bloodoutdialysateindialysateout膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜bloodin血液置換液CRRT原理14

分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理

擴(kuò)散/彌散作用(Diffusion)

由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)CRRT物質(zhì)清除的原理15CRRT物質(zhì)清除的原理

分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理

對流作用(convection)

溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)，稱對流?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。16CRRT物質(zhì)清除的原理

分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理

吸附作用（Adsorption）

通過正負(fù)電荷的相互作用或透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等),使這些致病物質(zhì)被清除。17CRRT物質(zhì)清除的原理

液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理

超濾作用（Ultrafiltration）利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（用于清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。原理與機(jī)制彌散對流吸附500500050000原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose18019原理與機(jī)制:中大分子物質(zhì)20

IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800緩激肽1060B內(nèi)非肽4000外毒素的分子量類脂A相關(guān)片斷2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片斷小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量21

CRRT包括的各種治療方法

連續(xù)24h以上單位時(shí)間超濾量減少血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定采用對流方式不影響循環(huán)血液的滲透壓利于清除大分子物質(zhì)采用高效濾器清除炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)皮和免疫功能危重患者的搶救CRRT有哪些特點(diǎn)呢？CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥CRRT的優(yōu)點(diǎn)清除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達(dá)30萬的分子，通過對流機(jī)制清除1-30萬的中分子物質(zhì)

AN69膜同時(shí)通過對流和吸附兩種機(jī)制清除炎性介質(zhì)因子營養(yǎng)改善好

滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展CRRT的優(yōu)勢VS普通透析1，血流動(dòng)力學(xué)2，體內(nèi)水分3，電解質(zhì)清除重癥患者、腦水腫患者、敏感患者——不能耐受其他：需要水處理波動(dòng)性失衡綜合征26CRRT的優(yōu)勢優(yōu)良的血流動(dòng)力學(xué)耐受性維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定強(qiáng)大的清除能力機(jī)動(dòng)性及清潔度提供多種模式，一機(jī)多用其他：不需要水處理27CRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時(shí)濾出能清除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較低的藥物費(fèi)用較高CRRT并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥

血管通路不暢

血流下降和體外循環(huán)凝血

管道連接不良

氣栓

水、電解質(zhì)平衡障礙

濾器功能喪失CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

出血

血栓

感染和敗血癥

生物相容性和過敏反應(yīng)

低溫

營養(yǎng)丟失

動(dòng)靜脈瘺穿刺直接靜脈血管穿刺深靜脈置管：單針雙腔管、單針三腔管血液通路的建立深靜脈置管的部位：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈血液通路的建立頸靜脈操作簡單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm右側(cè)：＜15cm鎖骨下靜脈置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇：同頸靜脈股靜脈操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人導(dǎo)管的選擇：＞20cm導(dǎo)管并發(fā)癥出血/血腫氣胸/血胸神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染CRRT的適應(yīng)癥有那些呢？1.腎臟疾病2.非腎臟疾病CRRT的適應(yīng)癥重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如：AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂酸堿代謝失衡心力衰竭肺水腫腦水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）外科術(shù)后嚴(yán)重感染等CRRT的適應(yīng)癥慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等CRRT的適應(yīng)癥有那些呢？腎臟疾病非腎臟疾病CRRT的適應(yīng)癥非腎臟疾病：多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱等CRRT臨床適應(yīng)癥廣泛

高容量血液濾過可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后……重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、感染中毒性休克……

傳染科：急性肝衰、肝性腦病……心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰……神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰……外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后……燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥……心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰……消化科：急性壞死性胰腺炎…………推廣科室外科/急診重癥監(jiān)護(hù)科腎科傳染科呼吸/心臟/消化/兒童重癥監(jiān)護(hù)科心外科移植外科燒傷科神經(jīng)外科……急性腎臟功能衰竭AcuteRenalFailureARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一。

ARF由于容量負(fù)荷過多，可直接導(dǎo)致患者死亡。近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。ARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無尿，需要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持。危重病癥伴ARF的病生理特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機(jī)體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)用CRRT的優(yōu)勢1、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正；3、代謝控制好；4、及時(shí)清除多余的容量；5、炎性介質(zhì)不斷清除；6、補(bǔ)液方便，便于營養(yǎng)支持。急性壞死性胰腺炎臨床特點(diǎn)：1、發(fā)病急、病情危重，死亡率高；2、臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診；3、易發(fā)生多器官功能損害：易發(fā)生休克；常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見，以胰性腦病、ARDS病死率最高。急性壞死性胰腺炎治療目標(biāo)：1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定；2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、清除機(jī)體代謝廢物。MODS的發(fā)生

危重病癥/系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

休克多器官功能障礙綜合征(MODS)/ARF感染全身/腎臟缺血/中毒大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷非感染性全身炎性反應(yīng)水腫大量靜脈輸液/高分解代謝MODS的病生理MODS是致命感染與非感染性疾病最終結(jié)局，患者一旦發(fā)生ARF會(huì)使病情復(fù)雜，增加死亡率。1.內(nèi)毒素及炎性反應(yīng)： 內(nèi)毒素是造成全身廣泛炎性反應(yīng)的重要致病因素；2.組織低氧血癥： 直接間接地造成組織損傷；3.缺血－再灌注損傷： 是最嚴(yán)重的組織損傷機(jī)制之一。MODS的治療一般原則：1、病因治療；

2、抗生素治療；

3、正確的復(fù)蘇；

4、保護(hù)腎功能；

5、營養(yǎng)和代謝支持。新療法：

1、血液凈化；

2、免疫治療；

3、合成酶抑制劑。MODS的CRRT治療

及早進(jìn)行CRRT能夠維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)：

MODS發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常： 清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。

充血性心力衰竭（CHF）CHF是以組織血液灌注不足及肺淤血和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征，血液動(dòng)力學(xué)的主要改變?yōu)樾募∈湛s力下降、低血壓、組織血液灌注不足等。這些變化激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌因素的活性，使交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內(nèi)皮素、前列腺素、激肽類等多種神經(jīng)體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動(dòng)力學(xué)改變給機(jī)體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動(dòng)力學(xué)的紊亂，從而造成惡性循環(huán)。CRRT緩慢、等張排除液體，有較好的血液動(dòng)力學(xué)耐受性，可通過血濾清除一些不利的神經(jīng)體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。Canand等對52例充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級，腎功能正?；颊?，行靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾（VVSCUF）取得了良好療效。39位存活者一個(gè)月后心功能有不同程度的改善，其中26位心功能恢復(fù)到Ⅲ級，13位恢復(fù)到Ⅱ級，平均心胸比例從0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺動(dòng)脈高壓，肺淤血明顯改善。禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報(bào)道：早期開始RRT（BUN42.6mg/dl）比晚期（BUN94.5mg/dl）RRT的生存率高（20%--39%）2009年一項(xiàng)對重癥AKI患者的多中心研究N=1238例，分三組：–早期治療(<2d)–延遲治療(2～5d)–晚期治療(>5d)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：–

與早期治療組相比，延遲治療和晚期治療組住院死亡危險(xiǎn)度顯著升高(RR分別為1.19和2.20)–

治療開始時(shí)機(jī)是影響重癥AKI患者住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

Bagshaw

SM,

J

Crit

Care,

2009,

24:

129

–

140.治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)薈萃分析結(jié)果也顯示早期CRRT–提高AKI患者存活率–

縮短入住ICU時(shí)間–

縮短腎臟恢復(fù)時(shí)間

——arvellas

CJ,

Critical

Care,

2011,

15(1):

R72.早期CRRT治療可阻斷單器官功能不全向多器官功能不全發(fā)展的連鎖反應(yīng)，從而改善預(yù)后。

——Ronco

C,

Int

J

Artif

Organs,

2002,

25(8):

733

–

747.——Ronco

C,

Lancet,

2000,

356:

26

–

30.RIFLE分級系統(tǒng)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在臨床上的優(yōu)點(diǎn)有哪些？臨床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。–RIFLE是確定患者面臨風(fēng)險(xiǎn)的工具。ARF的盡早診斷很可能提供機(jī)會(huì)，進(jìn)行及時(shí)治療。RIFLE分級系統(tǒng)提供了一套能盡早診斷ARF的標(biāo)準(zhǔn)化的方法–它能促使治療性干預(yù)（例如CRRT）更及時(shí)進(jìn)行。MktLBS201370

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)期Risk損傷期Injury衰竭期Failure腎功能喪失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6小時(shí)肌酐升高

x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小時(shí)肌酐升高x3或GFR降低>75%或血清肌酐>4mg/dl并且急性升高>0.5mg/dlUO<0.3ml/kg/hrx24小時(shí)或無尿x12小時(shí)持續(xù)性ARF=腎功能完全喪失>4周終末期腎病(>3個(gè)月)ESRD早期開始腎小球?yàn)V過率GFR準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則MktLBS201371

R(I)I(II)F(III)肌酐增加x1.5或>0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24

hror無尿x12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hr肌酐增加x2肌酐增加x3或肌酐

4mg/dl(急劇上升

0.5mg/dl)

必須在48小時(shí)內(nèi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)AKIN建議的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)修改MktLBS201372

Amulticenterprospectiveobservationalstudy98例腹部外科手術(shù)后AKI患者EarlyGroupRIFLE分期0～R期LateGroup

RIFLE分期I～F期

Chih-ChungShiao.CriticalCare.2009,13:R17125%13%27%按RIFLE分期作為CRRT開始的指標(biāo)(一)

MktLBS201373

AretrospectivecohortstudyCRRT治療106例重癥AKI患者RIFLE分期:R期

16例I期

22例F期

68例RIF25%36%60%

Chih-ChungShiao.CriticalCare.2009,13:R171ICU90d死亡率按RIFLE分期作為CRRT開始的指標(biāo)(二)

按RIFLE分期作為CRRT開始的指標(biāo)(四)

開始RRT的標(biāo)準(zhǔn)目前沒有隨機(jī)對照研究明確RRT開始的時(shí)機(jī)伴有嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒、肺水腫和尿毒癥并發(fā)癥的患者應(yīng)該行急診透析治療。不要僅用尿素氮和肌酐的閾值來決定是否開始RRT，而需要考慮更廣泛的臨床背景，如是否存在可以通過RRT改善的疾病狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化趨勢2012KIDGO指南建議何時(shí)開始CRRT治療？急性腎功能衰竭：少尿(尿量少于200ml/12小時(shí))；無尿(尿量小于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH小于7。1)氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30mmol/L);高鉀血癥(血鉀濃度大于6。5mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；嚴(yán)重的鈉失衡(血鈉大于160或小于115mmol/L);高熱(體溫大于39。5C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開始CRRT治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。定義早期CRRT的指標(biāo)：尿量、BUN、Cr和時(shí)間76CRRT開始的時(shí)機(jī)對患者結(jié)局的影響

-越早開始生存率越高應(yīng)用模式選擇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測體液量監(jiān)測凝血功能監(jiān)測CRRT中電解質(zhì)血糖監(jiān)測監(jiān)測實(shí)戰(zhàn)案例（1）

CRRT急診治療高鉀血癥一例患者胡某某，男，因“周身乏力3日”于我院住院治療，既往糖尿病腎病病、冠心病、高血壓等病史。入院時(shí)查血示：血鉀：9.21mol/L、BUN：23.8mmol/L、CREA:400umol/L。立即給予患者葡萄糖酸鈣靜推對抗高鉀的心肌毒性作用、胰島素+葡萄糖靜滴以促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、利尿劑以利尿排鉀、同時(shí)積極準(zhǔn)備行急診血液透析。給予患者急診無鉀CRRT治療，4小時(shí)后，患者血鉀降至5.81mmol/L、BUN:18.2mmol/L、CREA:343umol/L。繼續(xù)給予CRRT治療、復(fù)查血鉀示血鉀：5.2mmol/L。后患者血鉀降至4.5mmol/L，病情穩(wěn)定出院。實(shí)戰(zhàn)案例（2）患者縱某某，女，77歲，因“發(fā)作性心慌、胸悶9年余，復(fù)發(fā)1月”入院，入院后給予患者擴(kuò)冠、利尿消腫、減輕心臟負(fù)荷、改善心力儲(chǔ)備等對癥治療。11月22日，患者突然出現(xiàn)胸悶、憋喘加重，煩躁不安，后呼吸困難加重，呼吸暫停明顯，血氧飽和度降至80%，大汗、口唇紫紺，查血示：BNP＞30000pg/ml，CRP：147