演講人：日期:急診科急性腹痛診療須知CATALOGUE目錄01急診初診評估02核心病史采集03關(guān)鍵體格檢查04緊急輔助檢查05急癥鑒別診斷06處置與轉(zhuǎn)歸規(guī)范01急診初診評估生命體征快速監(jiān)測血壓與心率動態(tài)評估監(jiān)測患者血壓變化及心率波動，識別潛在休克或循環(huán)衰竭風(fēng)險，尤其關(guān)注脈壓差縮小及心動過速等代償表現(xiàn)。呼吸頻率與血氧飽和度觀察呼吸頻率是否增快或減慢，結(jié)合血氧飽和度數(shù)據(jù)判斷是否存在呼吸窘迫或組織缺氧，需警惕腹腔感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。體溫與意識狀態(tài)記錄體溫異常（如高熱或低體溫），評估意識清晰度變化，排除膿毒癥或代謝性酸中毒等危重情況。疼痛特征分級標(biāo)準(zhǔn)疼痛性質(zhì)與定位詳細詢問疼痛性質(zhì)（絞痛、鈍痛、銳痛等）及具體部位，結(jié)合解剖學(xué)知識初步判斷受累器官（如右上腹提示肝膽疾病，右下腹考慮闌尾炎）。伴隨癥狀關(guān)聯(lián)性分析疼痛與嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀的時間關(guān)系，例如陣發(fā)性絞痛伴嘔吐膽汁可能提示腸梗阻。疼痛強度量化采用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字評分法（NRS）量化疼痛程度，重度疼痛（≥7分）需優(yōu)先處理并警惕臟器穿孔或缺血。高危指征識別要點老年或合并癥患者特殊評估腹膜刺激征檢查收縮壓<90mmHg、四肢濕冷或尿量減少提示休克，需立即擴容并排查腹腔內(nèi)出血或感染性休克。通過壓痛、反跳痛及肌緊張評估腹膜炎癥，板狀腹或彌漫性壓痛需緊急影像學(xué)檢查排除空腔臟器穿孔。糖尿病患者可能痛覺遲鈍，需結(jié)合實驗室檢查（如乳酸水平）避免漏診腸系膜缺血等隱匿性疾病。123血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)02核心病史采集疼痛性質(zhì)與演變過程疼痛起始與持續(xù)時間需明確疼痛突發(fā)性或漸進性發(fā)作，是否持續(xù)存在或呈間歇性，記錄疼痛強度變化曲線（如鈍痛、絞痛、撕裂樣痛）。01疼痛定位與放射范圍準(zhǔn)確描述疼痛最初出現(xiàn)部位（如右上腹、臍周）及是否向肩背部、會陰部放射，協(xié)助鑒別膽囊炎、胰腺炎等疾病。02誘發(fā)與緩解因素詢問是否與進食、體位變動、排便等相關(guān)，例如餐后加重的上腹痛可能提示消化性潰瘍，彎腰緩解的腹痛需考慮胰腺病變。03重點關(guān)注嘔吐物性質(zhì)（膽汁性、血性）、腹瀉頻率及糞便特征（黏液膿血便提示感染性腸炎），腹脹與腸鳴音變化可能反映腸梗阻。伴隨癥狀關(guān)聯(lián)分析消化系統(tǒng)癥狀發(fā)熱伴寒戰(zhàn)提示感染（如膽管炎），而冷汗、脈速需警惕休克前期表現(xiàn)；黃疸合并腹痛需排查膽道梗阻或溶血性疾病。全身性反應(yīng)血尿、尿頻尿急可能為泌尿系結(jié)石或感染，女性患者需詢問月經(jīng)史及陰道出血以排除異位妊娠或卵巢囊腫破裂。泌尿生殖系統(tǒng)關(guān)聯(lián)癥狀慢性疾病記錄腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻風(fēng)險增高，近期外傷史需排除遲發(fā)性臟器破裂或腹膜后血腫。手術(shù)與創(chuàng)傷史藥物使用細節(jié)長期NSAIDs用藥者警惕消化道穿孔或出血，抗凝藥物增加腹腔內(nèi)出血風(fēng)險，抗生素使用史可能掩蓋感染征象。肝硬化患者突發(fā)腹痛需排除自發(fā)性腹膜炎，糖尿病史者可能因神經(jīng)病變導(dǎo)致腹痛感知異常；炎癥性腸病病史者需評估疾病活動度。既往病史與用藥史03關(guān)鍵體格檢查腹部觸診分區(qū)手法以臍部為中心畫水平與垂直線，將腹部分為右上、右下、左上、左下四個象限，系統(tǒng)評估各區(qū)域壓痛、肌緊張及包塊，定位病變器官（如右上象限提示肝膽疾病）。四象限分區(qū)法通過兩條水平線（肋弓下緣、髂前上棘連線）和兩條垂直線（腹股溝韌帶中點垂線）劃分九區(qū)，精細化評估臟器位置（如臍周區(qū)對應(yīng)小腸，麥?zhǔn)宵c壓痛提示闌尾炎）。九區(qū)法用于探查腹腔深部腫塊或臟器腫大，手法需緩慢加壓并配合患者呼吸運動，避免過度刺激導(dǎo)致假陽性反應(yīng)。深部滑動觸診緩慢按壓至腹膜層后迅速抬手，若出現(xiàn)疼痛加劇提示腹膜炎癥（如消化性潰瘍穿孔或腹膜炎），需注意與深壓痛區(qū)分。反跳痛檢查患者因疼痛反射性收縮腹壁肌肉，表現(xiàn)為板狀腹，常見于急性胰腺炎或空腔臟器破裂，需結(jié)合腸鳴音消失判斷病情危重程度。肌衛(wèi)現(xiàn)象囑患者咳嗽時觀察腹痛是否加重，陽性結(jié)果間接反映腹膜受累，適用于無法配合觸診的躁動患者?？人詻_擊試驗腹膜刺激征鑒別特殊體征驗證方法閉孔肌試驗患者仰臥屈髖屈膝并內(nèi)旋大腿，引發(fā)下腹痛提示盆腔膿腫或闌尾炎累及閉孔神經(jīng)，需與泌尿系結(jié)石鑒別。腰大肌試驗患者側(cè)臥后伸患側(cè)下肢，誘發(fā)腹痛提示腹膜后感染（如腰大肌膿腫）或髂窩病變，需結(jié)合影像學(xué)進一步確認。墨菲征驗證檢查者拇指置于患者右肋緣下膽囊點，囑深吸氣時突然因疼痛屏息，高度特異性提示急性膽囊炎，需排除肝膿腫等假陽性情況。04緊急輔助檢查血常規(guī)與炎癥指標(biāo)血氣分析與電解質(zhì)快速檢測白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及C反應(yīng)蛋白水平，輔助判斷感染性腹痛（如闌尾炎）或炎癥性腸病活動期。評估酸堿平衡紊亂（如腸梗阻導(dǎo)致的代謝性堿中毒）及電解質(zhì)異常（如低鉀血癥引發(fā)的腸麻痹），指導(dǎo)液體復(fù)蘇方案。即時床旁檢測項目心肌損傷標(biāo)志物檢測肌鈣蛋白、CK-MB以排除急性冠脈綜合征引起的牽涉痛，尤其針對高危心血管病患者。尿妊娠試驗與尿常規(guī)育齡期女性必須排查異位妊娠；尿潛血、白細胞提示泌尿系結(jié)石或感染可能。影像學(xué)檢查指征超聲檢查首選用于疑似膽囊炎（膽囊壁增厚、墨菲征陽性）、腸套疊（靶環(huán)征）及婦科急癥（卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）的快速篩查。腹部CT平掃+增強適用于不明原因腹痛伴腹膜刺激征者，可精準(zhǔn)診斷腸系膜缺血（腸壁增厚、門靜脈積氣）、消化道穿孔（膈下游離氣體）等危重癥。立位腹平片懷疑腸梗阻時觀察氣液平面分布，或消化道穿孔后膈下游離氣體，但靈敏度低于CT。血管造影當(dāng)臨床高度懷疑腸系膜動脈栓塞（房顫病史+劇烈腹痛與體征分離）時需緊急介入評估。乳酸水平＞4mmol/L提示組織灌注不足，需警惕腸壞死、膿毒癥休克，立即啟動多學(xué)科搶救流程。血紅蛋白＜70g/L伴休克考慮活動性腹腔內(nèi)出血（如脾破裂、宮外孕），需緊急輸血并手術(shù)干預(yù)。血淀粉酶＞正常值3倍結(jié)合影像學(xué)確認急性胰腺炎，啟動禁食、液體復(fù)蘇及ICU監(jiān)護。心電圖ST段抬高合并腹痛排除急性心肌梗死，即使無典型胸痛亦需緊急冠脈介入治療。危急值判別標(biāo)準(zhǔn)05急癥鑒別診斷外科急腹癥預(yù)警清單出現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張，提示可能存在消化道穿孔、闌尾炎或腹膜炎等需緊急手術(shù)干預(yù)的疾病。腹膜刺激征疼痛持續(xù)加重且局限于特定區(qū)域（如右下腹），需警惕腸梗阻、絞窄性疝或腸系膜缺血等外科急癥。進行性加重的腹痛若腹痛合并低血壓、心率增快、皮膚濕冷，需優(yōu)先排除腹主動脈瘤破裂或內(nèi)臟大出血等危重癥。伴隨休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定頻繁嘔吐伴腹脹、肛門停止排氣排便，可能為機械性腸梗阻的典型表現(xiàn)。嘔吐后腹痛不緩解內(nèi)科腹痛特征區(qū)分上腹痛與饑餓或進食相關(guān)，可能為消化性潰瘍或胃炎；餐后右上腹痛需考慮膽囊炎或膽石癥。與飲食相關(guān)的周期性疼痛發(fā)熱、腹瀉伴臍周痛常見于胃腸炎；消瘦、夜間痛醒需警惕惡性腫瘤或慢性炎癥性疾病。全身癥狀關(guān)聯(lián)性胸骨后疼痛放射至背部提示主動脈夾層；腰背部疼痛伴血尿需排查泌尿系結(jié)石。放射性疼痛010302疼痛部位游走、與情緒相關(guān)且無器質(zhì)性病變證據(jù)，可能為腸易激綜合征或功能性消化不良。功能性腹痛特點04致命性疾病篩查路徑立即完善心電圖、心肌酶譜及D-二聚體檢測，排除急性心肌梗死、主動脈夾層或肺栓塞等危及生命的疾病。心血管源性腹痛快速評估血常規(guī)、降鈣素原及腹腔影像學(xué)，識別化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎或腸穿孔等感染灶。對于老年或抗凝患者，需動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白變化，結(jié)合腹部超聲/CT排查遲發(fā)性內(nèi)臟破裂或腸系膜血管栓塞。感染性休克相關(guān)腹痛檢測血糖、血酮及電解質(zhì)，避免漏診糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺危象或尿毒癥等代謝紊亂導(dǎo)致的腹痛。代謝急癥關(guān)聯(lián)腹痛01020403隱匿性出血評估06處置與轉(zhuǎn)歸規(guī)范分級干預(yù)流程一級干預(yù)（緊急處理）針對生命體征不穩(wěn)定的患者，立即啟動復(fù)蘇流程，包括氣道管理、循環(huán)支持、疼痛控制及抗休克治療，同時完善床旁超聲或CT等快速影像學(xué)評估。二級干預(yù)（病因篩查）對病情相對穩(wěn)定但疼痛持續(xù)者，需完成血常規(guī)、生化、淀粉酶、炎癥標(biāo)志物等實驗室檢查，結(jié)合腹部觸診及影像學(xué)結(jié)果明確病因（如腸梗阻、闌尾炎等）。三級干預(yù)（?？铺幹茫┐_診后根據(jù)病因分診至相應(yīng)?？疲ㄈ缙胀饪?、婦科或消化內(nèi)科），實施針對性治療（如手術(shù)、內(nèi)鏡或藥物干預(yù)），并動態(tài)監(jiān)測病情變化。多科會診觸發(fā)條件當(dāng)患者腹痛原因難以通過常規(guī)檢查明確，或存在多系統(tǒng)疾病交叉（如腹主動脈瘤合并腸缺血）時，需聯(lián)合血管外科、胃腸外科及影像科會診。復(fù)雜病因疑診出現(xiàn)膿毒血癥、多器官功能障礙或彌漫性腹膜炎等危急情況，需重癥醫(yī)學(xué)科、感染科及外科團隊共同制定搶救方案。高風(fēng)險并發(fā)癥孕婦、老年或免疫抑制患者因生理或病理特殊性，需婦產(chǎn)科、老年科或免疫科協(xié)同評估治療風(fēng)險與收益。特殊人群需求留觀與轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)患者生命體征平穩(wěn)但需進一步觀察（如疑似早期闌尾炎、輕度胰