醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標1.醫(yī)療安全目標嚴格控制醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療事故發(fā)生率控制在萬分之零點五以內(nèi)，醫(yī)療差錯發(fā)生率控制在千分之三以內(nèi)。加強對手術(shù)、輸血、用藥等關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理，降低因操作不當、用藥錯誤等導(dǎo)致的安全風(fēng)險。2.醫(yī)療質(zhì)量指標提高診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率，降低死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等。門診診斷與出院診斷符合率達到95%以上，入院三日確診率達到90%以上，治愈好轉(zhuǎn)率達到90%以上，住院患者死亡率控制在1%以內(nèi)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率控制在3%以內(nèi)。3.患者滿意度目標不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度?；颊呔C合滿意度達到90%以上，其中門診患者滿意度達到85%以上，住院患者滿意度達到92%以上。二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、相關(guān)職能部門負責(zé)人組成，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高決策機構(gòu)。負責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理目標、政策和規(guī)劃，審議和批準重大醫(yī)療質(zhì)量改進措施，定期召開會議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題。2.科室質(zhì)量管理小組由科室主任擔任組長，成員包括科室醫(yī)療骨干。負責(zé)落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的各項要求，制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理計劃和措施，對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行日常監(jiān)控和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報本科室醫(yī)療質(zhì)量情況。3.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科等職能部門是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的具體執(zhí)行和監(jiān)督部門。醫(yī)務(wù)科負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療糾紛處理等工作；護理部負責(zé)護理質(zhì)量管理、護理人員培訓(xùn)等工作；質(zhì)控科負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集、分析和反饋，對各科室醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評價和考核。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負責(zé)制度首診醫(yī)師對患者的診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)全程負責(zé)。對于急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即進行搶救，并及時報告上級醫(yī)師；對于診斷不明確或病情復(fù)雜的患者，應(yīng)組織相關(guān)科室會診，不得推諉患者。2.三級醫(yī)師查房制度嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，確保患者得到及時、準確的診斷和治療。主任醫(yī)師每周查房1-2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師實行24小時負責(zé)制，隨時觀察患者病情變化。查房時應(yīng)詳細詢問病史、體格檢查、分析病情，制定合理的治療方案，并做好查房記錄。3.疑難病例討論制度對于疑難、復(fù)雜、罕見病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。討論由科室主任或上級醫(yī)師主持，相關(guān)科室專家、醫(yī)護人員參加。討論內(nèi)容包括患者的病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、診斷及鑒別診斷、治療方案等。通過討論，集思廣益，明確診斷，制定最佳治療方案。4.會診制度患者病情需要其他科室協(xié)助診斷和治療時，應(yīng)及時申請會診。會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診和院外會診?？苾?nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師主持，本科室醫(yī)護人員參加；科間會診一般應(yīng)在24小時內(nèi)完成，會診醫(yī)師應(yīng)認真查看患者，提出會診意見；全院會診由醫(yī)務(wù)科組織，相關(guān)科室專家參加；院外會診需經(jīng)醫(yī)院同意，邀請外院專家進行會診。5.危重患者搶救制度建立健全危重患者搶救機制，確保危重患者得到及時、有效的搶救。對于急危重癥患者，應(yīng)立即組織搶救，成立搶救小組，由科主任或上級醫(yī)師擔任組長。搶救過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整治療方案，并做好搶救記錄。對于涉及多科室的危重患者，應(yīng)組織多學(xué)科聯(lián)合搶救。6.手術(shù)分級管理制度根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險程度和復(fù)雜程度，將手術(shù)分為四級。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)其技術(shù)水平和資質(zhì)，嚴格按照手術(shù)分級管理規(guī)定開展手術(shù)。對于高風(fēng)險手術(shù)和重大手術(shù)，應(yīng)進行術(shù)前討論，制定詳細的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案，并報醫(yī)務(wù)科審批。7.術(shù)前討論制度對于重大、疑難、新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。討論由科主任或上級醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括患者的病情、診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等。通過術(shù)前討論，確保手術(shù)安全、有效。8.死亡病例討論制度患者死亡后一周內(nèi)，應(yīng)組織死亡病例討論。討論由科主任或上級醫(yī)師主持，本科室醫(yī)護人員參加。討論內(nèi)容包括患者的診斷、治療過程、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)等。通過死亡病例討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。9.病歷書寫制度嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，規(guī)范病歷書寫。病歷應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。病歷書寫過程中應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和文字，不得隨意涂改。10.查對制度建立健全查對制度，防止醫(yī)療差錯的發(fā)生。在醫(yī)療活動中，如給藥、輸血、手術(shù)、檢驗等，必須嚴格執(zhí)行查對制度，認真核對患者的姓名、性別、年齡、床號、診斷、治療方案等信息，確保醫(yī)療行為的準確性和安全性。11.醫(yī)療技術(shù)準入制度嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，對開展的醫(yī)療技術(shù)進行分類管理。對于新開展的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)進行可行性論證和風(fēng)險評估，報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批。未經(jīng)批準的醫(yī)療技術(shù)不得開展。12.輸血管理制度加強輸血管理，確保輸血安全。輸血前應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，進行血型鑒定、交叉配血試驗等檢查。輸血過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并采取相應(yīng)的治療措施。同時，做好輸血記錄和用血申請登記。四、醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容與方法1.考核內(nèi)容（1）醫(yī)療安全：包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況，以及關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)的安全管理措施落實情況。（2）醫(yī)療質(zhì)量指標：如診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等。（3）醫(yī)療制度執(zhí)行情況：考核首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度等各項醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。（4）病歷質(zhì)量：包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性，以及病歷內(nèi)涵質(zhì)量。（5）醫(yī)療服務(wù)：考核醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等。（6）醫(yī)療技術(shù)水平：評估科室和醫(yī)師開展的醫(yī)療技術(shù)項目、技術(shù)難度和技術(shù)創(chuàng)新能力。2.考核方法（1）定期檢查：醫(yī)院質(zhì)控科每月對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療制度執(zhí)行情況等。每季度對醫(yī)療質(zhì)量指標進行統(tǒng)計分析，形成醫(yī)療質(zhì)量季度報告。（2）不定期抽查：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各科室進行醫(yī)療質(zhì)量抽查，重點檢查醫(yī)療安全、關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理情況。（3）專項檢查：針對醫(yī)療質(zhì)量管理中的重點問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查，如手術(shù)安全專項檢查、輸血安全專項檢查等。（4）患者滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式，定期對患者進行滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)療服務(wù)的評價和意見。（5）數(shù)據(jù)分析：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行收集、分析和挖掘，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題和潛在風(fēng)險。五、考核結(jié)果應(yīng)用1.與績效掛鉤將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個人的績效工資、獎金分配掛鉤。對于醫(yī)療質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的科室和個人，給予適當?shù)莫剟?；對于考核不合格的科室和個人，扣減相應(yīng)的績效工資和獎金。2.職稱晉升與評先評優(yōu)醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果作為科室和個人職稱晉升、評先評優(yōu)的重要依據(jù)。在職稱晉升和評先評優(yōu)過程中，優(yōu)先考慮醫(yī)療質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的科室和個人。3.持續(xù)改進對于醫(yī)療質(zhì)量考核中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室應(yīng)及時進行整改。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。同時，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。六、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與教育1.新員工入職培訓(xùn)對新入職的醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，包括醫(yī)療制度、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療安全等內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后進行考核，考核合格后方可上崗。2.在崗人員定期培訓(xùn)定期組織在崗醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括最新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量控制方法、醫(yī)療糾紛防范等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式。3.專科培訓(xùn)根據(jù)不同科室的專業(yè)特點，開展?？漆t(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)。邀請?？祁I(lǐng)域的專家進行授課，提高醫(yī)護人員的?？漆t(yī)療水平和質(zhì)量意識。4.法律法規(guī)培訓(xùn)加強醫(yī)護人員的法律法規(guī)培訓(xùn)，提高其法律意識和依法執(zhí)業(yè)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)。七、醫(yī)療質(zhì)量信息管理1.建立醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)利用信息化手段，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的實時采集、分析和反饋。該系統(tǒng)應(yīng)涵蓋醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量指標、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量等方面的信息。2.數(shù)據(jù)收集與整理各科室應(yīng)及時、準確地收集本科室的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，并上傳至醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)。醫(yī)院質(zhì)控科負責(zé)對數(shù)據(jù)進行整理和審核，確保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。3.數(shù)據(jù)分析與反饋利用醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行深入分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題和潛在風(fēng)險。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室和相關(guān)職能部門反饋醫(yī)療質(zhì)量分析結(jié)果，為醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。4.信息共享與利用實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量信息的共享，方便醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的溝通和協(xié)作。同時，利用醫(yī)療質(zhì)量信息，開展醫(yī)療質(zhì)量評價和績效考核，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。八、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進1.建立質(zhì)量改進機制建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制，定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進行分析和討論。針對存在的問題，制定改進措施和計劃，并明確責(zé)任人和整改期限。2.開展質(zhì)量改進項目針對醫(yī)療質(zhì)量管理中的重點問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展質(zhì)量改進項目。通過項目實施，探索有效的質(zhì)量改進方法和措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.效果評價與跟蹤對質(zhì)量改進措施的實施效果進行評價和跟蹤。定期對改進后的醫(yī)療質(zhì)量指標進行監(jiān)測和分析，評估改進措施的有效性。如效果不理想，應(yīng)及時調(diào)整改進措施，確保醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)提升。九、醫(yī)療風(fēng)險管理1.風(fēng)險識別與評估定期對醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險進行識別和評估，包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險、醫(yī)療安全風(fēng)險、醫(yī)療糾紛風(fēng)險等。通過風(fēng)險評估，確定風(fēng)險等級和重點防范