急診科創(chuàng)傷性休克搶救規(guī)范演講人：日期:06后續(xù)管理優(yōu)化目錄01初始評估與響應(yīng)02復(fù)蘇措施實施03診斷與監(jiān)測規(guī)范04治療干預(yù)步驟05團隊協(xié)作流程01初始評估與響應(yīng)意識狀態(tài)變化患者可能出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡或反應(yīng)遲鈍等神經(jīng)癥狀，提示腦灌注不足，需結(jié)合其他體征綜合判斷。皮膚黏膜表現(xiàn)觀察皮膚蒼白、濕冷、毛細血管再充盈時間延長（超過2秒），以及口唇或甲床發(fā)紺，均為外周循環(huán)障礙的典型特征。血流動力學(xué)指標(biāo)收縮壓下降（成人＜90mmHg）、脈壓差縮?。ǎ?0mmHg）及心率增快（＞100次/分）是休克的早期預(yù)警信號，需動態(tài)監(jiān)測。尿量減少每小時尿量＜0.5ml/kg提示腎臟灌注不足，是休克進展的重要客觀指標(biāo)之一。休克早期識別標(biāo)準(zhǔn)ABCs快速評估流程優(yōu)先清除口腔異物或分泌物，必要時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氣道通暢并防止誤吸風(fēng)險。評估胸廓運動、呼吸頻率及氧飽和度，對張力性氣胸或連枷胸等緊急情況立即處理，輔以高流量吸氧或無創(chuàng)通氣?？焖俳蓷l靜脈通路，輸注晶體液擴容，同時排查活動性出血點并加壓止血，必要時啟動輸血預(yù)案。通過GCS評分評估意識水平，排查顱腦損傷或脊髓損傷，并監(jiān)測瞳孔變化及肢體活動能力。氣道（Airway）管理呼吸（Breathing）支持循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定功能障礙（Disability）篩查由急診醫(yī)師主導(dǎo)，聯(lián)合麻醉科、外科、護理團隊組成搶救小組，明確分工（如氣道管理、穿刺置管、記錄監(jiān)護等）。采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）模式傳遞關(guān)鍵信息，避免交接疏漏，確保治療連續(xù)性。提前備齊超聲機、血氣分析儀、血管活性藥物及血制品，縮短搶救響應(yīng)時間，提升干預(yù)效率。每5分鐘復(fù)評生命體征及干預(yù)效果，根據(jù)病情調(diào)整方案，如升級至創(chuàng)傷中心或啟動手術(shù)綠色通道。緊急團隊啟動機制多學(xué)科協(xié)作模式標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程設(shè)備與藥品準(zhǔn)備動態(tài)評估與反饋02復(fù)蘇措施實施出血控制技術(shù)要點直接壓迫止血法采用無菌敷料或繃帶對出血部位施加持續(xù)壓力，適用于體表淺層出血，需注意避免過度壓迫導(dǎo)致組織缺血壞死。止血帶應(yīng)用規(guī)范對于四肢大動脈出血，選擇寬度適宜的止血帶，綁扎于近心端，記錄綁扎時間并每隔一段時間松解一次，防止肢體遠端缺血性損傷。外科止血干預(yù)對于深部或內(nèi)臟出血，需緊急手術(shù)探查，采用電凝、縫合或血管夾閉等技術(shù)控制出血源，必要時聯(lián)合介入放射科行血管栓塞術(shù)。液體復(fù)蘇方案指南晶體液首選原則初始復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），快速輸注以恢復(fù)有效循環(huán)血量，避免高氯性酸中毒風(fēng)險。膠體液補充策略限制性液體管理在大出血或嚴(yán)重低蛋白血癥時，可聯(lián)合使用羥乙基淀粉或白蛋白等膠體液，但需監(jiān)測凝血功能及腎功能指標(biāo)。對未控制的活動性出血患者，采用“允許性低血壓”策略，維持收縮壓80-90mmHg，避免過量輸液加重稀釋性凝血障礙。成分輸血標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白低于70g/L或合并持續(xù)出血時啟動紅細胞輸注，血小板計數(shù)低于50×10?/L或有活動性出血時補充血小板。大量輸血協(xié)議（MTP）凝血因子補充輸血策略與指征對預(yù)計失血量超過全身血容量40%的患者，按1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿及血小板，糾正凝血功能障礙。纖維蛋白原低于1.5g/L時輸注冷沉淀，凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）延長1.5倍以上時補充凝血酶原復(fù)合物。03診斷與監(jiān)測規(guī)范生命體征連續(xù)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)追蹤心率、血壓、中心靜脈壓及毛細血管再充盈時間，評估組織灌注狀態(tài)，識別早期休克代償期表現(xiàn)。01020304呼吸功能監(jiān)測實時記錄呼吸頻率、血氧飽和度及動脈血氣分析，確保氧合與通氣功能穩(wěn)定，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)評估采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)觀察意識狀態(tài)，結(jié)合瞳孔反應(yīng)判斷是否存在顱腦損傷或腦灌注不足。體溫與尿量監(jiān)測通過核心體溫監(jiān)測預(yù)防低體溫，每小時尿量評估腎臟灌注情況（目標(biāo)值＞0.5mL/kg/h）。必要實驗室檢查項目血常規(guī)與凝血功能檢測血紅蛋白、血小板及凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），篩查貧血、凝血障礙或DIC風(fēng)險。01生化指標(biāo)分析包括乳酸、電解質(zhì)、肌酐及尿素氮，評估組織缺氧程度、內(nèi)環(huán)境紊亂及腎功能狀態(tài)。血氣與酸堿平衡動脈血氣分析明確pH值、堿剩余（BE）及乳酸水平，指導(dǎo)容量復(fù)蘇與酸堿失衡糾正。感染標(biāo)志物檢測降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）輔助鑒別感染性休克，指導(dǎo)抗生素使用。020304影像學(xué)輔助診斷方法床旁超聲（FAST檢查）CT增強掃描X線平片檢查血管造影（DSA）快速評估腹腔、胸腔及心包積液，明確內(nèi)臟出血或心臟壓塞等緊急情況。優(yōu)先完成胸片及骨盆平片，排查血氣胸、骨折或異物殘留等創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥。針對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，進行頭部、胸腹部CT掃描，精準(zhǔn)定位出血灶、臟器損傷或顱腦病變。疑似大血管損傷時，通過介入造影明確出血部位并同期實施栓塞治療。04治療干預(yù)步驟根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)，合理選用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，嚴(yán)格把控輸注速度與濃度，避免過量導(dǎo)致心律失常或組織灌注惡化。關(guān)鍵藥物應(yīng)用規(guī)范血管活性藥物選擇與劑量控制針對創(chuàng)傷性出血患者，早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，同時結(jié)合凝血因子補充（如新鮮冰凍血漿、血小板輸注），以糾正凝血功能障礙。止血藥物與抗纖溶治療優(yōu)先使用平衡鹽溶液或血漿代用品進行初始復(fù)蘇，避免過量使用晶體液導(dǎo)致稀釋性凝血病，必要時聯(lián)合白蛋白或人工膠體維持膠體滲透壓。容量復(fù)蘇液體選擇手術(shù)介入時機判斷對活動性出血、內(nèi)臟破裂或嚴(yán)重組織損傷患者，需在黃金時間內(nèi)實施損傷控制手術(shù)（如填塞止血、臨時血管結(jié)扎），而非追求一期確定性修復(fù)。創(chuàng)傷控制性手術(shù)指征通過持續(xù)監(jiān)測乳酸水平、堿剩余及中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果（如FAST超聲），實時調(diào)整手術(shù)優(yōu)先級與范圍。動態(tài)評估與決策調(diào)整建立創(chuàng)傷團隊快速響應(yīng)機制，由急診科、外科、麻醉科共同評估手術(shù)必要性，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間至30分鐘內(nèi)。多學(xué)科協(xié)作流程并發(fā)癥預(yù)防措施感染風(fēng)險防控嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，早期覆蓋廣譜抗生素（如頭孢三代+甲硝唑），同時監(jiān)測降鈣素原水平以指導(dǎo)用藥周期，避免繼發(fā)膿毒癥。急性腎損傷預(yù)防優(yōu)化液體管理策略，避免腎毒性藥物（如造影劑、氨基糖苷類），必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。深靜脈血栓篩查與干預(yù)對高風(fēng)險患者（如骨盆骨折、脊髓損傷）聯(lián)合機械加壓裝置與低分子肝素預(yù)防，定期行下肢血管超聲篩查隱匿性血栓形成。05團隊協(xié)作流程執(zhí)行靜脈通路建立、生命體征監(jiān)測、藥物輸注及急救設(shè)備操作，同時記錄搶救過程中的關(guān)鍵時間節(jié)點和數(shù)據(jù)。護士團隊管理氣道安全，實施氣管插管或機械通氣，調(diào)控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，確?；颊哐鹾吓c循環(huán)穩(wěn)定。麻醉醫(yī)師01020304負責(zé)全面評估患者病情，制定搶救方案，協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)執(zhí)行，并最終決策關(guān)鍵治療措施如手術(shù)或輸血。主診醫(yī)師快速完成床旁超聲、血氣分析及緊急輸血配型，為臨床決策提供實時實驗室與影像學(xué)支持。檢驗/影像技師角色職責(zé)明確分工信息傳遞標(biāo)準(zhǔn)化采用"Situation（現(xiàn)狀）-Background（背景）-Assessment（評估）-Recommendation（建議）"結(jié)構(gòu)化匯報，確保交接班及跨專業(yè)溝通無遺漏。SBAR溝通模式通過急診信息系統(tǒng)實時更新?lián)尵扔涗?，包括用藥清單、生命趨勢圖及會診意見，實現(xiàn)多終端數(shù)據(jù)共享。電子病歷同步對血壓、心率、出血量等核心數(shù)據(jù)實行接收者復(fù)述確認制度，避免信息傳遞過程中的誤聽或誤解。關(guān)鍵指標(biāo)復(fù)述每5分鐘由專人語音通報搶救持續(xù)時間，同步提示下一階段需完成的治療目標(biāo)（如30分鐘內(nèi)完成CT檢查）。搶救計時提醒多學(xué)科協(xié)調(diào)機制藥房、血庫、設(shè)備科設(shè)立急診綠色通道，實行"先處理后補單"制度，保障搶救物資的即時獲取。后勤保障聯(lián)動會診醫(yī)師需提供書面處理意見并簽字確認，主診團隊追蹤會診建議執(zhí)行情況并在病歷中記錄反饋。專科會診閉環(huán)管理提前通知手術(shù)室準(zhǔn)備自體血回輸設(shè)備及大量輸血協(xié)議，麻醉團隊攜帶移動監(jiān)護儀至急診科進行術(shù)前評估。術(shù)中搶救銜接根據(jù)預(yù)檢分級啟動不同響應(yīng)級別，涉及普外科、神經(jīng)外科、骨科等多學(xué)科專家需在10分鐘內(nèi)到達搶救室。創(chuàng)傷團隊激活標(biāo)準(zhǔn)06后續(xù)管理優(yōu)化生命體征穩(wěn)定評估確保患者血壓、心率、血氧飽和度等核心指標(biāo)達到安全閾值，并持續(xù)監(jiān)測至少30分鐘無波動，方可啟動轉(zhuǎn)移程序。患者轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)流程轉(zhuǎn)運設(shè)備配置配備便攜式監(jiān)護儀、氧氣瓶、急救藥品及氣道管理工具，轉(zhuǎn)運團隊需包含至少一名具備高級生命支持資質(zhì)的醫(yī)護人員。交接內(nèi)容規(guī)范化書面交接單需涵蓋創(chuàng)傷機制、已實施搶救措施、當(dāng)前用藥清單及特殊注意事項，雙方醫(yī)護人員需逐項確認并簽字。搶救時間軸記錄所有影像學(xué)檢查（CT、超聲等）及實驗室結(jié)果（血氣分析、凝血功能等）需電子化存檔，并與紙質(zhì)病歷同步標(biāo)注異常值及臨床意義。影像與檢驗報告歸檔知情同意書管理保存手術(shù)/輸血同意書、高風(fēng)險操作告知書的掃描件及原件，確?；颊呋蚣覍俸灻⒑炇饡r間及溝通內(nèi)容清晰可查。從患者入院到穩(wěn)定全程需按分鐘級記錄關(guān)鍵操作（如氣管插管、輸血等），包括執(zhí)行人員、用藥劑量及患者反應(yīng)。記錄文檔完整性要求質(zhì)量反饋改進