演講人：日期:腎功能不全血透護(hù)理指南培訓(xùn)目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)理論與病理生理02血透設(shè)備與操作規(guī)范03并發(fā)癥預(yù)防與處理04患者監(jiān)測與護(hù)理重點(diǎn)05應(yīng)急事件處置流程06質(zhì)量管理與健康教育PART01基礎(chǔ)理論與病理生理腎功能不全分期標(biāo)準(zhǔn)GFR<15mL/min/1.73m2，需立即開始透析或移植治療，否則將出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。CKD5期（尿毒癥期）GFR15-29mL/min/1.73m2，癥狀顯著加重（如水腫、乏力），需準(zhǔn)備腎臟替代治療（如透析或移植）的評估與規(guī)劃。CKD4期（腎功能衰竭期）GFR30-59mL/min/1.73m2，出現(xiàn)貧血、高血壓及鈣磷代謝紊亂，需啟動低蛋白飲食、糾正電解質(zhì)紊亂等干預(yù)措施。CKD3期（失代償期）腎小球?yàn)V過率（GFR）≥60mL/min/1.73m2，患者通常無明顯癥狀，但可能存在輕度蛋白尿或影像學(xué)異常，需通過定期監(jiān)測腎功能和血壓控制延緩進(jìn)展。CKD1-2期（代償期）彌散與超濾機(jī)制緊急適應(yīng)癥通過半透膜清除血液中的小分子毒素（如尿素、肌酐）及多余水分，依賴濃度梯度差和跨膜壓實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)與液體的清除。包括高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）、肺水腫及尿毒癥腦病等危及生命的急性并發(fā)癥。血液透析原理與適應(yīng)癥長期適應(yīng)癥慢性腎衰竭患者GFR<10mL/min或出現(xiàn)營養(yǎng)不良、頑固性高血壓等終末期癥狀時，需規(guī)律透析以維持生命。禁忌癥嚴(yán)重低血壓、未控制的出血傾向、血管通路無法建立者需評估替代方案（如腹膜透析）。水電解質(zhì)失衡機(jī)制高鉀血癥因腎排鉀能力下降、代謝性酸中毒或攝入過多導(dǎo)致，可引發(fā)致命性心律失常，需通過透析或藥物（如鈣劑、胰島素）緊急糾正。01低鈣高磷血癥腎臟1α-羥化酶減少致活性維生素D缺乏，腸道鈣吸收下降，同時磷排泄障礙引發(fā)繼發(fā)性甲旁亢，需使用磷結(jié)合劑及鈣劑調(diào)控。代謝性酸中毒腎小管泌氫功能障礙致HCO??丟失，需補(bǔ)充碳酸氫鈉或通過透析糾正酸堿失衡。鈉水潴留腎小球?yàn)V過率降低導(dǎo)致容量負(fù)荷過重，表現(xiàn)為高血壓和水腫，需嚴(yán)格限制鈉攝入并調(diào)整超濾量。020304PART02血透設(shè)備與操作規(guī)范透析機(jī)參數(shù)設(shè)置要點(diǎn)血流速調(diào)節(jié)根據(jù)患者體重、血管通路狀況及臨床耐受性設(shè)定初始血流速，常規(guī)范圍建議為200-400ml/min，需動態(tài)監(jiān)測血壓變化并及時調(diào)整。透析液溫度控制嚴(yán)格維持在36-37℃之間，溫度過高易引發(fā)溶血，過低可能導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)或血管痙攣。超濾率計(jì)算結(jié)合患者干體重、液體潴留情況及心肺功能，精準(zhǔn)設(shè)定超濾量，避免低血壓或容量負(fù)荷過重等并發(fā)癥。電導(dǎo)度校準(zhǔn)定期檢測透析液電導(dǎo)度（13.5-14.5mS/cm），確保電解質(zhì)濃度穩(wěn)定，防止鈉失衡或滲透壓異常。血管通路維護(hù)技術(shù)動靜脈內(nèi)瘺評估每日觸診震顫、聽診雜音，觀察有無紅腫、滲血，使用超聲監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)（如流量≥600ml/min）。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理嚴(yán)格無菌換藥，導(dǎo)管出口處用碘伏消毒并覆蓋透明敷料，避免導(dǎo)管扭曲或牽拉，禁止從導(dǎo)管抽血。穿刺點(diǎn)止血拔針后采用“三點(diǎn)壓迫法”（皮膚穿刺點(diǎn)、血管壁穿刺點(diǎn)、皮下隧道），壓迫時間不少于30分鐘，力度以不出血且能觸及遠(yuǎn)端動脈搏動為準(zhǔn)。通路感染預(yù)防操作前執(zhí)行手衛(wèi)生，穿刺時使用最大無菌屏障，疑似感染時立即送檢血培養(yǎng)并暫停使用通路。無菌操作與消毒流程環(huán)境消毒透析治療區(qū)每日紫外線照射60分鐘，床單元用含氯消毒劑擦拭，空氣菌落數(shù)需≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿）。02040301機(jī)器消毒每次治療結(jié)束后執(zhí)行熱化學(xué)消毒（90℃以上熱水循環(huán)+過氧乙酸），每月進(jìn)行細(xì)菌內(nèi)毒素檢測（限值<0.25EU/ml）。耗材管理一次性管路及透析器嚴(yán)禁復(fù)用，廢棄物品按感染性醫(yī)療廢物處理，銳器放入防刺穿容器。手衛(wèi)生規(guī)范接觸患者前后、操作透析機(jī)前后均需執(zhí)行“六步洗手法”，戴無菌手套前需確保手部干燥無破損。PART03并發(fā)癥預(yù)防與處理低血壓快速應(yīng)對措施立即降低超濾率當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓癥狀時，應(yīng)迅速調(diào)整透析機(jī)參數(shù)，減少或暫停超濾，避免體液過快流失導(dǎo)致循環(huán)血量不足。同時密切監(jiān)測血壓變化，必要時暫停透析。體位管理與補(bǔ)液支持將患者置于頭低足高位，促進(jìn)血液回流至心臟。若癥狀持續(xù)，可遵醫(yī)囑給予生理鹽水或高滲葡萄糖溶液快速擴(kuò)容，以恢復(fù)有效血容量。評估干體重準(zhǔn)確性定期復(fù)核患者的干體重設(shè)定，避免因目標(biāo)體重設(shè)置過低引發(fā)透析中低血壓。結(jié)合臨床體征和生物電阻抗分析（BIA）數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整干體重。透析失衡綜合征識別重點(diǎn)關(guān)注患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、定向力障礙或癲癇樣發(fā)作等表現(xiàn)，這些癥狀可能提示腦水腫或滲透壓失衡。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測通過對比透析前后血尿素氮（BUN）、電解質(zhì)（如鈉、鉀）及滲透壓的變化，識別溶質(zhì)清除過快導(dǎo)致的血液與腦脊液滲透壓梯度異常。血生化指標(biāo)動態(tài)分析針對首次透析、高毒素水平或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，需提前采取預(yù)防性措施，如降低血流量、縮短透析時間或使用高鈉透析液。高危人群篩查010203抗凝方案個體化調(diào)整定期評估內(nèi)瘺或?qū)Ч軤顩r，避免反復(fù)穿刺同一部位。透析后壓迫止血時間需充分，并觀察有無遲發(fā)性血腫或滲血。血管通路維護(hù)與檢查合并用藥管理篩查患者是否使用抗血小板藥物（如阿司匹林）或抗凝劑（如華法林），必要時協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)調(diào)整用藥方案，確保透析期間凝血功能穩(wěn)定。根據(jù)患者的凝血功能（如APTT、INR）及出血病史，選擇低分子肝素、無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝，減少穿刺點(diǎn)或內(nèi)臟出血風(fēng)險。出血風(fēng)險評估策略PART04患者監(jiān)測與護(hù)理重點(diǎn)通過觀察患者水腫程度、血壓波動、心肺功能狀態(tài)等指標(biāo)，結(jié)合透析前后體重變化，動態(tài)調(diào)整干體重目標(biāo)值。需特別關(guān)注頸靜脈怒張、肺部濕啰音等容量負(fù)荷過重表現(xiàn)。干體重動態(tài)評估方法臨床體征綜合評估采用多頻生物電阻抗設(shè)備測量細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液比例，定量分析體液分布狀態(tài)，為干體重設(shè)定提供客觀數(shù)據(jù)支持。該方法可減少主觀判斷誤差。生物電阻抗分析技術(shù)運(yùn)用下腔靜脈直徑測量、肺部超聲B線計(jì)數(shù)等技術(shù)，無創(chuàng)評估血管內(nèi)容量狀態(tài)。尤其適用于心功能不全患者的容量管理，可提高評估精準(zhǔn)度。超聲輔助評估生命體征監(jiān)測頻率透析治療全程監(jiān)測每15分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，治療初期及結(jié)束前30分鐘需加密至每5分鐘監(jiān)測。出現(xiàn)低血壓先兆時立即啟動連續(xù)監(jiān)測?？缤肝鲋芷诒O(jiān)測非透析日每日早晚各測量血壓、脈搏1次，記錄24小時尿量及體重變化。合并心血管疾病者需增加午后血壓監(jiān)測頻次。特殊參數(shù)監(jiān)測規(guī)范體溫每4小時測量1次，出現(xiàn)寒戰(zhàn)需立即復(fù)測；呼吸頻率在透析中每小時記錄，使用碳酸氫鹽透析液時需特別注意呼吸代償變化。營養(yǎng)支持干預(yù)要點(diǎn)蛋白質(zhì)精準(zhǔn)補(bǔ)充根據(jù)殘余腎功能分期制定個性化方案，血液透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量需達(dá)1.2-1.3g/kg，其中50%應(yīng)為高生物價蛋白。同時監(jiān)測血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等微營養(yǎng)指標(biāo)。熱量與維生素保障每日熱量供給需達(dá)35kcal/kg，肥胖患者適當(dāng)調(diào)整。常規(guī)補(bǔ)充水溶性維生素B族及C，脂溶性維生素需在監(jiān)測下個體化補(bǔ)充，避免蓄積中毒。電解質(zhì)平衡管理嚴(yán)格限制鉀、磷攝入，每日鉀攝入控制在2000mg以下，磷攝入800-1000mg。指導(dǎo)患者掌握高鉀食物識別技巧及磷結(jié)合劑正確服用方法。PART05應(yīng)急事件處置流程凝血/漏血應(yīng)急預(yù)案立即停止血泵并夾閉管路發(fā)現(xiàn)凝血或漏血時，迅速關(guān)閉血泵并夾緊動靜脈管路，防止血液進(jìn)一步流失或凝血塊進(jìn)入患者體內(nèi)，同時檢查管路連接處是否松動或破損。評估凝血程度及漏血位置若為凝血，需觀察透析器及靜脈壺內(nèi)血栓形成范圍；若為漏血，需定位破損點(diǎn)并更換相應(yīng)部件，避免污染或感染風(fēng)險。更換耗材或調(diào)整抗凝方案根據(jù)凝血情況更換透析器或管路，必要時調(diào)整肝素劑量；漏血則需更換密封圈或整段管路，確保系統(tǒng)密閉性。記錄事件并上報詳細(xì)記錄凝血/漏血發(fā)生時間、處理措施及患者反應(yīng)，上報科室負(fù)責(zé)人并分析原因以避免重復(fù)發(fā)生?？諝馑ㄈ麚尵炔襟E立即夾閉靜脈管路并停止血泵01發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)時，迅速阻斷靜脈端管路，防止氣體繼續(xù)輸入，同時將患者置于頭低足高左側(cè)臥位，使空氣滯留于右心房。高流量吸氧與生命體征監(jiān)測02給予患者純氧吸入以促進(jìn)氮?dú)馀懦?，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，必要時行心肺復(fù)蘇或氣管插管。超聲檢查與穿刺抽氣03通過超聲定位心腔內(nèi)空氣位置，若量大需行右心房穿刺抽氣，同時聯(lián)系多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（如心血管外科）協(xié)同處理。后續(xù)觀察與神經(jīng)評估04即使癥狀緩解，仍需密切觀察患者意識狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，預(yù)防遲發(fā)性腦損傷。心臟驟停聯(lián)動響應(yīng)插管或球囊面罩通氣維持氧合，靜脈推注腎上腺素每3-5分鐘一次，必要時給予抗心律失常藥物如胺碘酮。建立高級氣道與藥物支持排查可逆性病因持續(xù)復(fù)蘇與預(yù)后評估立即呼叫搶救團(tuán)隊(duì)，同時進(jìn)行胸外按壓，使用除顫儀分析心律，若為室顫/無脈性室速則即刻電擊除顫。結(jié)合病史快速排查高鉀血癥、低血容量、酸中毒等誘因，針對性處理（如靜注鈣劑、擴(kuò)容或糾酸）。若自主循環(huán)恢復(fù)，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療；若無效，需與家屬溝通后終止復(fù)蘇，并完成醫(yī)療文書記錄與不良事件上報。啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)（CodeBlue）PART06質(zhì)量管理與健康教育尿素清除指數(shù)（Kt/V）通過計(jì)算透析前后血液中尿素氮濃度的變化，評估透析效率是否達(dá)標(biāo)，目標(biāo)值需達(dá)到1.2以上以確保毒素充分清除。β2微球蛋白清除率監(jiān)測中分子毒素的清除效果，長期積累可能導(dǎo)致淀粉樣病變，需定期檢測并調(diào)整透析方案。血紅蛋白與鐵代謝指標(biāo)結(jié)合紅細(xì)胞生成素（EPO）治療效果，評估貧血糾正情況，維持血紅蛋白在目標(biāo)范圍以減少心血管并發(fā)癥。干體重管理通過臨床評估結(jié)合生物電阻抗分析，精準(zhǔn)控制患者體液平衡，避免透析間期容量負(fù)荷過重或低血壓發(fā)生。透析充分性評價指標(biāo)患者自我管理指導(dǎo)制定個性化低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食方案，限制鈉鹽和水分?jǐn)z入，預(yù)防高磷血癥及容量超負(fù)荷。飲食與液體攝入控制指導(dǎo)患者每日檢查動靜脈內(nèi)瘺震顫或人工血管雜音，避免壓迫、感染，并規(guī)范穿刺部位護(hù)理流程。培訓(xùn)患者識別肌肉痙攣、頭暈等高鉀或低血壓癥狀，掌握緊急聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員的流程。血管通路維護(hù)強(qiáng)調(diào)磷結(jié)合劑、降壓藥、EPO等藥物的正確服用時間和劑量，定期復(fù)查血磷、血鈣及血壓指標(biāo)。藥物依從性教育01020403并發(fā)癥識