急危重病人營養(yǎng)與代謝支持第1頁

營養(yǎng)及代謝支持目標(biāo)

?

維持氮平衡

?

保持瘦肉體

?

維護(hù)細(xì)胞代謝

?

改進(jìn)與修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)

?

調(diào)整生理功效，促進(jìn)病人康復(fù)第2頁

細(xì)胞代謝復(fù)雜性

?

細(xì)胞因子與介質(zhì)對代謝影響?

?受體、載體功效?

?細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)信號改變?第3頁

營養(yǎng)情況聯(lián)絡(luò)著相關(guān)基因功效改變

嚴(yán)重感染時，肝細(xì)胞白蛋白mRNA表示受抑制，肝細(xì)胞白蛋白合成降低，要減輕抑制白蛋白mRNA表示原因都需從分子生物學(xué)角度進(jìn)行研究，而不是單憑調(diào)整營養(yǎng)底物質(zhì)量與種類所能處理。各種疫病有著不一樣相關(guān)代謝基因改變，應(yīng)有不一樣對策。這些都是本世紀(jì)所要研究處理問題。第4頁

營養(yǎng)底物供給量不妥危害

營養(yǎng)過低：指天天提供白蛋白與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗

?缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞免疫受抑制

?缺乏必需脂肪酸，造成花生四烯酸合成減少，影響免疫調(diào)控

?能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體和細(xì)胞因子生成下降

?

微量元素缺乏（如鋅）造成T和B細(xì)胞增生障礙

?腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細(xì)菌移位。

第5頁營養(yǎng)過高：指天天供給病人總能量高

于靜息能量消耗1.5倍。

?嚴(yán)重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高

滲非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。

?大量脂肪沉積于肝，引發(fā)肝內(nèi)淤膽、

肝功損害、淤膽性膽囊炎。

?過高營養(yǎng)消耗更多氧氣，產(chǎn)生更多

CO2,引發(fā)或加重呼吸功效不全，甚

至衰竭。

?加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成心功效不全。第6頁

營養(yǎng)支持監(jiān)測指標(biāo)

?體重：水鈉儲留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重上升

?上臂中點肌肉周徑：主要判斷骨骼肌量改變

?肱三頭肌皮膚褶折厚度，用于判斷脂肪存放量

?

遲發(fā)型過敏皮膚試驗：了解免疫能力，白蛋白營養(yǎng)

不良時，反應(yīng)減弱

?

總淋巴細(xì)胞計數(shù)：正常值（1.5-3.0×109L）伴隨營

養(yǎng)改進(jìn)，總淋巴細(xì)胞逐步恢復(fù)

?肌酐/身高指數(shù)：搜集24h尿測肌酐值，除以身高

對應(yīng)理想肌酐值，可求出肌酐/身高指數(shù)。如

>90%為理想營養(yǎng)狀態(tài)。第7頁

氮平衡

比較天天攝入氮量與排出氮量，是判定營養(yǎng)支持

效果主要指標(biāo)。攝入與排出氮量基礎(chǔ)相等，提醒蛋白

質(zhì)合成與分解代謝平衡

排出氮<攝入氮為正氮平衡，提醒攝入蛋白質(zhì)除賠償

消耗外，還有個別組成新組織

排出氮>攝入氮為負(fù)氮平衡，提醒蛋白質(zhì)分解多于合成攝入氮量（g/d）=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量

24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(糞、汗氮)+2（g）(其它尿氮)

（禁食狀態(tài)時，糞氮可不計，此系數(shù)為1.5）

氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]

第8頁營養(yǎng)及代謝支持模式全腸胃外營養(yǎng)(TPN)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)TPN與EN先后或同時進(jìn)行第9頁

TPN底物質(zhì)量與配比第10頁

Autocannibalism

（自噬現(xiàn)象）

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)

促分解代謝激素上升胰島素分泌下降

胰島素抵抗

機(jī)體蛋白分解葡萄糖利用障礙

不能被外源性營養(yǎng)糾正

第11頁

代謝支持概念（Cerra）

營養(yǎng)支持既為機(jī)體提供必要營養(yǎng)物，又不增加機(jī)體器官負(fù)荷

?

支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合組成

?非蛋白質(zhì)能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中

40%或更多熱卡由脂肪乳劑提供以降低糖負(fù)

荷和降低CO2產(chǎn)生，減輕肺負(fù)荷

?氮供給量為0.25-0.35/kg.d,以降低體內(nèi)蛋白

質(zhì)分解

?非蛋白質(zhì)能量與氮比降為418kg(100kcal):1gN第12頁

TPN基質(zhì)、制劑與選擇

葡萄糖（GS）

葡萄糖是中樞神經(jīng)和紅細(xì)胞必需能量底物，每日需消耗100-150g，大量高滲GS作為單一熱源有害：

第13頁

?

靜息能量消耗過多

?CO2產(chǎn)生過多

?脂肪肝

?高糖高滲綜合征

?機(jī)體脂肪上升而蛋白質(zhì)連續(xù)分解消耗

對高代謝器官衰竭者、葡萄糖

輸注不應(yīng)>4-5mg/kg.min.

即350-400g/d。

第14頁

果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代謝方面不如GS,但在代謝中無需胰島素，只適合用于不能耐受GS病人，果糖及山梨醇可引發(fā)乳酸酸中毒，用量過大可產(chǎn)生高尿酸血癥。第15頁

氨基酸

復(fù)方氨基酸(18AAⅡ、樂凡命）

平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸百分比

相近，EAA:NEAA為1：1——1：3

不平衡型氨基酸：各種病變代謝改變體內(nèi)

所需某一或一些氨基酸量有增減

支鏈氨基酸（BCAA）

復(fù)方氨基酸中含45%BCAA適合于創(chuàng)傷病人

復(fù)方氨基酸中含35%BCAA適合于肝病病人

腎衰氨基酸：

采取8種必須氨基酸和組氨酸配方

第16頁

谷氨酰胺（Gln）

為高效能量物質(zhì)，每克分子Gln完全氧化產(chǎn)生30克分子ATP,促進(jìn)蛋白合成，改進(jìn)氮平衡及免疫功效

腸粘膜細(xì)胞及各快速生成細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）必需營養(yǎng)物

保護(hù)腸粘膜屏障，降低腸源性感染。第17頁

現(xiàn)有復(fù)方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不穩(wěn)定，易分解為焦谷氨酸及谷氨酸，二者是一個神經(jīng)遞質(zhì)，有潛在毒性，因為加入TPN液需要暫時配制，不能久存使用不方便。當(dāng)前已經(jīng)有Gln二肽商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作為TPN中Gln源?？诜礼ln50g/d可長久耐受。

第18頁

精氨酸

?

是NO前體，各種內(nèi)分泌組成中

主要氨基酸

?促進(jìn)GH分泌，增強(qiáng)蛋白合成

?增加PRL分泌，有免疫調(diào)整作用

?促進(jìn)尿素形成，降低血氨濃度

?促進(jìn)胰島素，胰高血糖分泌

第19頁

脂肪乳劑

?高效能源，比同等CHO提供一倍以上熱能

?提供必需脂肪酸

?滲透壓與血漿相同，PH靠近中性，對靜脈內(nèi)膜損傷很小

?靜脈營養(yǎng)液中非蛋白熱能50%可由脂肪乳劑提供

?使用GS作為唯一非蛋白能源病人體重上升，常合并

肪和總體水上升，而總體氮并不上升

?使用脂肪乳劑替換GS則總體氮可顯著上升，但并不

增加總體水

?脂肪乳劑與GS同時輸注，不但節(jié)氮效應(yīng)更加好，且可緩

解GS對血管內(nèi)皮損害第20頁長鏈脂肪酸（LCA)

?碳鏈含16-20個碳原子，提供能量和必需脂肪酸

?需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，有脂肪積聚之虞

?以LCT為主脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫。第21頁

中鏈脂肪酸（MCT）

?碳鏈含6-12個碳原子脂肪甘油三脂，進(jìn)

入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝

取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮

反應(yīng)更加好

?不能供給必需氨基酸

?快速輸注易穿過血腦屏障，造成神經(jīng)毒性、

嘔吐、昏迷

?有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2

量和CO2產(chǎn)生上升

?快速輸注對肺功效不利第22頁

中鏈與長鏈混合脂肪乳劑（力能）

?

無神經(jīng)毒性作用

?無免疫抑制和升高血中膽紅素作用

?適合用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷

感染病人

第23頁

新制脂肪乳劑

?

結(jié)構(gòu)脂肪乳劑

?短鏈脂肪乳劑

?脂肪酸型制劑

第24頁

電解質(zhì)、Vit、微量元素

?

每1000kcal，營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀

40mmol,磷8.3-13.9mmol

?天天輸入鎂7.5-10mmol,鈣2.5mmol

?天天輸入鈉125-150mmol,氯與鈉相當(dāng)?shù)?5頁

TPN營養(yǎng)液配制

?

三合一（Threeinonce)將GS、氨基酸、

脂肪乳劑混合一起置于一大容器中

?全合一（Allinonce)三種基礎(chǔ)營養(yǎng)素+電

解質(zhì)、微量元素、Vit等

?全營養(yǎng)混合液（TNA）以上二者總稱

?氨基酸、GS、脂肪乳劑量容量百分比為

2：1：1，1：1：1或2：1：0.5

?總?cè)萘看笥?.5升

?溶液中GS最終濃度不能超出23%

第26頁

TPN實施注意事項

第27頁

脂代謝紊亂病人

如TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，輸液前采血樣、離心、假如血漿呈乳狀，不宜輸液，有些病人需作廊清檢驗，每日在脂肪乳劑輸完后６小時取血標(biāo)本、血脂要在兩天輸液之間去除，血TG應(yīng)小于3mmol。

如TG上升也會干擾其它試驗室測定項目。如膽紅素、LDH氧飽和度和血紅蛋白等。第28頁

脂肪乳劑即使含有熱量高優(yōu)點，可提供30-40%非蛋白熱量，但可使血中FFA↑，有加重心肌損害可能，用量應(yīng)加以限制，要求少2.67mg/kg/min。

第29頁

代謝與呼吸親密相關(guān)

任何代謝應(yīng)激，包含靜注營養(yǎng)，將產(chǎn)生CO2影響呼吸功效，CO2過多會有潛在危險，CO2產(chǎn)生越多，需要氧量越大，可增加呼吸頻率及深度，加重肺負(fù)擔(dān)。

第30頁

肝硬化病人

一夜空腹后利用脂肪較正常人高75%，而利用糖僅為健康人35%，說明分解代謝高，血中FFA、甘油及酮體也較正常人高，表示脂肪能更快速地得到動用，在靜脈營養(yǎng)液中脂肪熱量可高達(dá)需要熱量40-50%，而無付作用。但對黃疸病人應(yīng)降低糖量及脂肪酸量。第31頁

腎功不全病人

輸入含必須氨基酸營養(yǎng)液，限制液體及輸入量，宜用高濃度、高熱量能量底物，脂肪乳劑可為腎衰病人提供能量，現(xiàn)有30%產(chǎn)品，對靜脈刺激小，由GS及脂肪乳劑各提供50%熱量方案含有總熱量高，總液量少，胰島素需要量少，滲透壓低并可提供必須脂肪酸優(yōu)點。

第32頁

TPN并發(fā)癥

?

導(dǎo)管感染、淤膽、肝功損害

?

代謝并發(fā)癥

高血糖、低血

糖、高滲性酮癥昏迷、代酸

?

腸道細(xì)菌移位，腸源性感染

第33頁

腸蠕動減弱

腸粘膜細(xì)胞群↓

長久TPN

腸腔內(nèi)分泌型IgA↓

腸粘膜高度

蛋白質(zhì)及DNA↓

腸粘膜萎縮展用

↓

腸屏障功效障礙

↓

細(xì)菌及其毒素自腸腔內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

產(chǎn)生可刺激感染反應(yīng)細(xì)胞因子

這是多系統(tǒng)器官衰竭致病原因

可能是危重患者產(chǎn)生難以解釋敗血癥主要原因

第34頁

淤膽

TPN過程中出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽及膽囊內(nèi)膽汁淤積發(fā)生率高達(dá)80%以上，其原因包含：禁食、感染、低蛋白血癥、營養(yǎng)成份不妥等，但禁食是淤膽發(fā)生基礎(chǔ)。r-GT、AKP同時↑，并血清膽紅素水平異常是診療淤膽可靠指標(biāo)。早期恢復(fù)飲食是阻止淤膽發(fā)展主要辦法。適當(dāng)降低TPN非蛋白熱卡用量可延緩解減輕淤膽產(chǎn)生。

第35頁

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

基質(zhì)及種類

?口服飲食

?勻漿飲食

?管飼混合飲食

?整蛋白配方飲食

?要素飲食

?短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑

（百善力、百普素）

第36頁

勻漿及管飼混合飲食

從鼻胃管、胃造口管或空腸造口

管灌入蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物近

似1：1：2非蛋白質(zhì)熱量與氮百分比

為627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18

KJ（1Kcal）營養(yǎng)組成百分比可依據(jù)病情

以加調(diào)整，營養(yǎng)液中加適量電解質(zhì)徽量

元素vit

第37頁

整蛋白質(zhì)配方飲食

?係商品勻漿飲食，按人體需要營養(yǎng)物質(zhì)百分比配制成液體或粉劑

美國雅培（Abbott）安素

荷蘭紐迪希亞（nutricia）能全素

?中國上海全城經(jīng)腸全營養(yǎng)素

因為含有整蛋白需要在腸內(nèi)經(jīng)消化后吸收不適合用于消化吸收功效障礙病人

第38頁

要素飲食

?由營養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、

脂肪乳等組成也含電解質(zhì)，微量元素Vit

?在質(zhì)和量方面均可滿足機(jī)體需要

?依據(jù)脂肪含量分低脂與高脂二種，

含中鏈甘油三脂，易吸收代謝

?依據(jù)氮量高低，分標(biāo)準(zhǔn)（STO）及高

氮（HN）二型

第39頁

?要素飲食中蛋白質(zhì)系水解蛋白或氨基酸有臭味，需經(jīng)鼻飼管、胃空腸造口灌入。

?為高滲飲食、需要適應(yīng)一段，普通為3-4d

?逐日增加濃度由8%→12%→20%→25%

?逐日增加速度由40ml/h→60ml/h→80ml/h→100ml/h

?當(dāng)每日能輸注2500ml25%要素飲食即可到達(dá)營養(yǎng)要求。

第40頁

短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑（百普力、百善素）

無需消化，直接吸收，適合用于胃腸功效不全，吸收面積降低或胰液分泌不足病人。

雙氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用腸道二條吸收路徑

低脂含量含50%MCT、50%LCT提升脂肪代謝速度，提供人體足夠必需脂肪酸。

空腹喂養(yǎng)、降低對胰腺刺激。

第41頁

粘膜營養(yǎng)

腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供給，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺，結(jié)腸粘膜主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。

第42頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

原因及防治

第43頁

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

1、機(jī)械性

原因防治

喂養(yǎng)管阻塞重新調(diào)勻，

飲食太稠喂后喂后沖洗改用小口徑軟管

未沖洗,鼻咽食管刺激

第44頁

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

2、胃腸道反應(yīng)

腹瀉、胃潴留、反流

原因防治

血清蛋白<25g/L，高滲輸入白蛋白、適當(dāng)稀釋

腹瀉溶液速度太快，抗生素引發(fā)減慢速度，調(diào)整抗生素

殘留>150ml，

灌速太快喂養(yǎng)用胃動力藥，改用小腸喂養(yǎng)

量太大，太快老年降低喂量延長間隔，ACEI

第45頁

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

3、傾倒綜合征

原因防治

高滲溶液入小腸降低速度與濃度

4、代謝紊亂

（糖、脂、電解質(zhì)）

原因防治

輸入量過高或過低適當(dāng)調(diào)整（糖、脂、電解質(zhì)）

第46頁

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

?術(shù)中空腸穿刺置管造口

?

在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口

?

細(xì)針穿刺空腸造瘺管

?經(jīng)內(nèi)鏡置放雙腔管進(jìn)入12指腸管可注入腸內(nèi)營養(yǎng)液，胃管可減壓。

第47頁

營養(yǎng)支持路徑與演變

TPN于60年代應(yīng)用于臨床，腸內(nèi)配方飲食也于同期產(chǎn)生，但因為當(dāng)初大家高度贊揚(yáng)腸外營養(yǎng)優(yōu)點，其不足之處還未暴露，致腸外營養(yǎng)占主導(dǎo)地位，伴隨臨床實踐增多。其缺點漸為暴露，尤其80年代中期、認(rèn)識到腸粘膜含有屏障功效，它失功效將造成腸道內(nèi)細(xì)菌易位，應(yīng)用TPN時腸粘膜將廢用萎縮，屏障功效受損，而腸內(nèi)營養(yǎng)有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生，修復(fù)起維護(hù)腸粘膜屏障作用，預(yù)防細(xì)菌易位，而且營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟，符合生理要求，另外TPN還有營養(yǎng)不全，營養(yǎng)因子不經(jīng)過肝臟，導(dǎo)管與代謝并發(fā)癥較多等，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用備受關(guān)注，大有替換腸外營養(yǎng)之勢。盡管如此，當(dāng)腸道功效障礙時腸外營養(yǎng)仍是主要營養(yǎng)支持，它將與腸內(nèi)營養(yǎng)長久并用。

第48頁

當(dāng)前共識

?能經(jīng)腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持時，腸道營養(yǎng)應(yīng)

首選。

?需行腸外營養(yǎng)支持，但要求營養(yǎng)不高，周圍靜脈條件良好時應(yīng)先選擇周圍靜脈

支持。

?應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持同時，應(yīng)可能設(shè)法

恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

?腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時進(jìn)行。

第49頁

危重病人營養(yǎng)支持輔助療法

?膳食纖維

?生態(tài)免疫營養(yǎng)

?谷氨酰胺

?生長激素

?環(huán)氧合酶抑制劑

第50頁

膳食纖維

腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加食物纖維，后者在小腸內(nèi)不被消化吸收非淀粉多醣，其可溶性個別能在結(jié)腸內(nèi)為細(xì)菌所酵解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸，能為機(jī)體提供個別能量，更主要是食物纖維能促進(jìn)結(jié)腸粘膜細(xì)胞增生，有利于維護(hù)腸粘膜屏障功效，預(yù)防腸道細(xì)菌移位及腸源性感染。

第51頁

生態(tài)免疫營養(yǎng)

胚芽乳酸桿菌與各種纖維和極性脂肪同時給予病人，以重建腸道粘膜環(huán)境，胚芽乳酸桿菌含有以下特點：

?可單獨或與纖維結(jié)合，快速降低并清

除潛在危險

?可附著定殖在腸粘膜上與其它G-細(xì)菌競爭

?結(jié)合腸粘膜細(xì)胞表面受體位點。

?

去除硝酸鹽產(chǎn)生一氧化氮。

第52頁

谷氨酰胺

提供高效能量

促進(jìn)蛋白合成，改進(jìn)氮平衡

提升免疫功效

保護(hù)腸粘膜屏障，降低腸源性感染

第53頁

生長激素

?促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白

?促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對谷胺酰胺攝取。

?降低腸粘膜滲透性，降低腸道菌群移位。

?促進(jìn)傷口愈合

第54頁

環(huán)氧合酶抑制劑---消炎痛、布羅芬

?改變機(jī)體對疾病反應(yīng)

?抑制體內(nèi)分解激素作用

?到達(dá)降低凈蛋白質(zhì)分解代謝，保留蛋白質(zhì)目標(biāo)

?抑制前列腺素PGE