耐多藥結(jié)核病及廣泛耐藥結(jié)核病的治療化療方案制定的原則耐多藥結(jié)核病的治療策略

標(biāo)準(zhǔn)化治療：以耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)來源于具有代表性的病人群體經(jīng)驗性治療：基于病人既往的抗結(jié)核治療史，以及來源于具有代表性的病人群體的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)個體化治療：基于病人既往的抗結(jié)核治療史，以及個人藥敏試驗結(jié)果。耐多藥結(jié)核病的治療策略

標(biāo)準(zhǔn)化治療

標(biāo)準(zhǔn)化治療后繼續(xù)個體化治療經(jīng)驗性治療后繼續(xù)個體化治療既往曾接受過二線藥物治療的耐多藥結(jié)核病病人需要個體化治療，要考慮既往的藥物治療史以及質(zhì)量有保證的藥敏試驗結(jié)果世界衛(wèi)生組織推薦的耐多藥結(jié)核病治療建議（2008）至少應(yīng)包括4種藥物，藥物的療效應(yīng)該已經(jīng)確定或者基本上確定；乙胺丁醇、吡嗪酰胺、第4組和第5組藥物用于個體化治療方案設(shè)計時，不應(yīng)依賴于藥敏試驗；一種注射劑應(yīng)至少使用6個月，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后應(yīng)至少使用4個月，培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后的最短療程為18個月WHO/HTM/TB/2008.402:1-247化療方案制定的原則基于既往的治療用藥史（氨基糖苷類，氟喹諾酮類）以及可靠藥敏試驗的結(jié)果，采用≥4-5種藥，劑量依體重而定密切觀察病情，重視患者主訴及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)全療程DOT督導(dǎo)治療MDR-TB注射期至少6個月或痰涂片陰性后4個月總療程24個月以上XDR-TB注射期延長至12個月，總療程30個月

(WHO2011年更新版

指南）

在MDR-TB的治療中，建議強化期至少8個月抗結(jié)核藥物與治療藥物選擇組別組名藥物第1組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布汀（Rfb）第2組注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3組氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對氨水楊酸（PAS）第5組療效不確切的抗結(jié)核藥物（世界衛(wèi)生組織不推薦將這些藥物常規(guī)用于耐多藥結(jié)核病患者）氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亞胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大劑量異煙肼（16－20mg/kg/d）利福布汀不在WHO的基本藥物列表中。這里把它加上是因為在TB/AIDS治療的某些情況下，可能需要.大劑量異煙肼是指16~20mg/kg/日藥物分組組別藥物規(guī)格劑量（體重分級）mg/片mg/支<33kg（mg/kg/日）33–50kg（mg/日）51–70kg（mg/日）>70kg（mg/日）第一組一線口服PZA400

30–401000–17501750–20002000–2500EMB400

25800–12001200–16001600-2000第二組注射劑Km

100015–20500–75010001000Am

50015–20500–75010001000Cm

100015–20500–75010001000第三組氟喹諾酮類Lfx250

15-20750750750-1000Mfx400

7.5-10400400400國外進口抗結(jié)核藥物名稱、劑型及劑量組別藥物規(guī)格劑量（體重分級）mg/片<33kg（mg/kg/日）33–50kg（mg/日）51–70kg（mg/日）>70kg（mg/日）第四組二線口服Pto25015–20500750750–1000Cs25015–20500750750–1000PAS4g/每袋1508g／日8g／日8g／日第五組療效不確切Amx/Clv875/125成人劑量875/125mg，每日2次

或500/125mg，每日3次。Clr500成人500mg，每日2次國外進口抗結(jié)核藥物名稱、劑型及劑量化療藥物的選擇推薦吡嗪酰胺全程使用1在一線口服抗結(jié)核藥物中可以選用乙胺丁醇和吡嗪酰胺2選用一種注射抗結(jié)核藥物3在氟喹諾酮類藥物中，抗菌活性依次為：莫西沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星

加替沙星？化療藥物的選擇第四組中：丙硫異煙胺（或乙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮）、對氨基水楊酸（使用環(huán)絲氨酸，應(yīng)加入維生素B6；有精神病或癲癇史患者禁用環(huán)絲氨酸，用PAS替代）

以上四組藥物不能組成合理的方案時，可選用：第五組中的藥物：氯法齊明、阿莫西林/克拉維酸、

大劑量異煙肼、克拉霉素和利奈唑胺耐多藥結(jié)核病治療中的核心藥物氟喹諾酮：莫西沙星、左氧氟沙星或氧氟沙星

加替沙星與嚴(yán)重的低血糖、高血糖和新發(fā)糖尿病有關(guān)，但是已在孟加拉國的耐多藥結(jié)核病治療中得到了成功的應(yīng)用二線注射劑：卡那霉素、卷曲霉素或丁胺卡那霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺藥敏試驗很難進行現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示大約有50%的耐多藥結(jié)核病病例對吡嗪酰胺具有耐藥性，但頻率不一如果沒有不良反應(yīng)，可以在耐多藥結(jié)核病治療方案中加入吡嗪酰胺“標(biāo)準(zhǔn)方案”中的核心藥物標(biāo)準(zhǔn)化治療方案6ZKm(Amk/Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(PAS)Pto核心藥物的確定：PZA注射劑氟喹諾酮類藥物

XDR-TB治療方案12ZCmMfx

PASCS（Pto）

Clr

Amx/Clv/18

ZMfxPASCSPto

Clr

Amx/Clv首選Mfx，全療程使用選擇2-3種口服二線藥和2種第5組藥物組成方案，也可采用大劑量異煙肼（16-20mg/kg）選擇1種敏感注射劑，注射期12個月，每日用藥治療監(jiān)測內(nèi)容藥物不良反應(yīng)痰細菌學(xué)檢查

陰轉(zhuǎn)率，復(fù)發(fā)率影像學(xué)

病灶吸收情況化療的執(zhí)行（方案實施和管理）情況MDR-TB監(jiān)測項目頻率012345681012141618202224痰涂片◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆痰培養(yǎng)◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆肝功能◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆腎功能◆◆◆◆◆◆◆血尿常規(guī)◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆電解質(zhì)◆使用Cm必要時胸片◆◆◆◆◆◆TSH◆使用Pto,PAS必要時聽力◆必要時視野色視◆必要時體重◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆XDR-TB監(jiān)測項目，時間，頻率0123456789101112141618202224262830痰涂片◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆痰培養(yǎng)◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆肝功能◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆腎功能◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆血尿常規(guī)◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆電解質(zhì)◆使用Cm必要時胸片◆◆◆◆◆◆◆TSH◆使用Pto,PAS必要時聽力◆必要時視野色視◆必要時體重◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆治療方案調(diào)整（一）MDR治療6個月末/XDR治療12月末痰菌陽性者的處理地市專家小組對DOT執(zhí)行情況需作出評價2周內(nèi)重復(fù)痰抗酸菌涂片和結(jié)核菌培養(yǎng)檢查，加做二線藥藥敏對患者進行臨床評價專家小組根據(jù)DOT執(zhí)行情況，實驗室檢測和臨床評價情況，討論是否調(diào)整治療方案治療方案調(diào)整（二）調(diào)整指征患者對藥物的耐受性差發(fā)生較為嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)藥敏試驗結(jié)果提示方案存在缺陷藥物和方案的調(diào)整必需最終符合化療的原則，經(jīng)集體討論認(rèn)可治療方案調(diào)整（二）調(diào)整方法治療方案的改變必需經(jīng)地市專家小組討論決定選擇敏感藥物，避免加用單一藥物改變已使用的注射劑調(diào)整藥物劑量考慮是否有外科及其他治療指征治療轉(zhuǎn)歸治愈完成療程，后12月至少5次痰培養(yǎng)（每次間隔30天）連續(xù)陰性如出現(xiàn)1次陽性其后的痰培養(yǎng)最少連續(xù)3次陰性完成治療完成療程，但缺乏細菌學(xué)檢查結(jié)果（后12月中次數(shù)少于5次）。治療轉(zhuǎn)歸失敗后12月5次痰培養(yǎng)中有2次或2次以上陽性，或最后的3次培養(yǎng)中有1次陽性包括任何原因提前終止治療者死亡治療過程中任何原因所致的死亡丟失任何原因治療中斷2月或以上影響治療轉(zhuǎn)歸