艾滋病合并隱球菌病診療專家共識(shí)解讀總結(jié)2026一、背景與概況隱球菌病的流行病學(xué)

隱球菌病是由新型隱球菌（Cryptococcusneoformans）和格特隱球菌（Cryptococcusgattii）引起的深部真菌感染，是晚期艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一。全球范圍內(nèi)，撒哈拉以南非洲地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)最重（占73%），亞洲及太平洋地區(qū)次之（19%）。中國(guó)艾滋病患者隱球菌性腦膜炎（CM）的總體患病率為2.8%，且晚發(fā)現(xiàn)率高，疾病負(fù)擔(dān)仍較重。疾病特點(diǎn)隱球菌性腦膜炎（CM）占艾滋病合并隱球菌病的80%以上，病死率高，占艾滋病相關(guān)死亡的19%。隱球菌抗原血癥（CrAg陽性但無靶器官感染）是隱球菌感染的早期階段，若不干預(yù)可進(jìn)展為顯性隱球菌病。隨著cART的普及，全球CM發(fā)病率和死亡率有所下降，但中國(guó)患者因依從性差或晚診斷，病情仍復(fù)雜。二、臨床表現(xiàn)隱球菌抗原血癥定義：血液中CrAg陽性但無靶器官感染證據(jù)。高危人群：CD4細(xì)胞<100個(gè)/μL的艾滋病患者。危害：未治療者進(jìn)展為CM的風(fēng)險(xiǎn)是CrAg陰性患者的7倍，病死率顯著升高。隱球菌性腦膜炎（CM）典型癥狀：頭痛、發(fā)熱、惡心嘔吐，其次為顱神經(jīng)病變（視力下降、復(fù)視）、意識(shí)障礙、嗜睡等。亞急性起?。猴B內(nèi)壓升高（>250mmH?O）是主要特征，但腦膜刺激征不明顯。影像學(xué)表現(xiàn)：頭顱CT可能無異常，MRI可發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化、假性囊腫或腦水腫。其他部位隱球菌病肺隱球菌?。嚎人?、呼吸困難、胸痛，影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)，易進(jìn)展為ARDS。皮膚隱球菌?。簼?、紫紅色結(jié)節(jié)，多為播散性感染的表現(xiàn)。播散性隱球菌?。豪奂啊?個(gè)器官，需結(jié)合病原學(xué)與影像學(xué)確診。三、輔助檢查腦脊液檢查壓力：常>250mmH?O。生化：葡萄糖和氯化物降低，蛋白輕中度升高。細(xì)胞計(jì)數(shù)：以單核細(xì)胞為主（4~400×10?/L）。病原學(xué)檢查直接鏡檢（墨汁染色）：快速但敏感性80%。隱球菌培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液陽性率90%。CrAg檢測(cè)：側(cè)流免疫層析法（LFA）為首選，但需注意假陰性（前/后帶現(xiàn)象）和假陽性（類風(fēng)濕因子干擾）。分子檢測(cè)：PCR技術(shù)敏感性和特異性高，可區(qū)分菌種，適用于復(fù)發(fā)與IRIS鑒別。宏基因組測(cè)序（mNGS）：靈敏度較低（艾滋病患者中44.3%），需結(jié)合臨床。影像學(xué)檢查頭顱影像：MRI優(yōu)于CT，可發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化或腦實(shí)質(zhì)病變。胸部影像：X線或CT顯示結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)或空洞，但缺乏特異性。四、診斷與鑒別診斷隱球菌抗原血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清CrAg陽性+無靶器官感染證據(jù)。需與播散性隱球菌病的抗原血癥鑒別。隱球菌性腦膜炎確診依據(jù)：腦脊液墨汁染色、培養(yǎng)、CrAg或PCR陽性。分型：輕型（無癥狀）、中型（頭痛+顱內(nèi)壓250~349mmH?O）、重型（意識(shí)障礙+顱內(nèi)壓≥350mmH?O）。鑒別診斷：結(jié)核性腦膜炎（結(jié)核中毒癥狀明顯）、神經(jīng)梅毒（腦脊液梅毒試驗(yàn)陽性）、病毒性腦炎（意識(shí)障礙為主）。其他部位隱球菌病肺隱球菌?。盒枧c肺結(jié)核、馬爾尼菲藍(lán)狀菌肺炎鑒別。皮膚隱球菌病：需結(jié)合組織活檢和CrAg檢測(cè)。五、治療隱球菌抗原血癥誘導(dǎo)期：800~1200mg/d×2周；鞏固期：400mg/d×8周；維持期：200mg/d，直至CD4>100個(gè)/μL且病毒抑制≥3個(gè)月。篩查策略：CD4<100個(gè)/μL者每3~6個(gè)月篩查CrAg，直至CD4>100個(gè)/μL且病毒抑制。治療方案：氟康唑分階段治療：隱球菌性腦膜炎（CM）初始顱內(nèi)壓>200mmH?O者需腰椎穿刺引流，目標(biāo)為<200mmH?O或降低50%。避免常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，僅用于嚴(yán)重IRIS或腦水腫。誘導(dǎo)期（≥2周）：鞏固期（≥8周）：氟康唑800mg/d。維持期（≥1年）：氟康唑200mg/d，直至CD4>200個(gè)/μL且病毒抑制。首選方案：兩性霉素B脫氧膽酸鹽（AmB-D0.7~1mg/kg/d）+5-氟胞嘧啶（5-FC100mg/kg/d）。替代方案：AmB-D聯(lián)合氟康唑或伏立康唑（用于無法耐受5-FC者）?？拐婢委熑A段：顱內(nèi)壓管理：特殊人群治療腎損傷患者：優(yōu)先選擇兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）；若用AmB-D，需從小劑量起始并監(jiān)測(cè)腎功能。肝損傷患者：AmB-D無需調(diào)整劑量；氟康唑和伏立康唑需根據(jù)肝功能調(diào)整。孕婦：孕早期首選AmB-D，禁用5-FC和氟康唑；孕中期根據(jù)CrAg滴度調(diào)整方案。兒童：誘導(dǎo)期用AmB-D+5-FC，維持期氟康唑6mg/kg/d。cART啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦延遲啟動(dòng)：抗隱球菌治療4~6周后再開始cART，以降低IRIS風(fēng)險(xiǎn)。方案選擇：優(yōu)先選用基于整合酶抑制劑的三聯(lián)方案，避免藥物相互作用。六、推薦意見總結(jié)篩查與預(yù)防推薦1：CD4<100個(gè)/μL者每3~6個(gè)月篩查CrAg（2C）。推薦6：腎損傷患者誘導(dǎo)期首選L-AmB（1B）。推薦8：孕早期禁用5-FC和氟康唑（1A）。治療方案推薦2：隱球菌抗原血癥采用氟康唑三階段治療（1B）。推薦3：CM誘導(dǎo)期首選AmB-D+5-FC（1A）、AmB-D+氟康唑（1B）或L-AmB單次給藥（1B）。推薦4：維持期持續(xù)至CD4>200個(gè)/μL且病毒抑制（1B）。推薦5：顱內(nèi)壓需通過腰椎穿刺控制（1B）。cART管理推薦9-11：優(yōu)選低毒性方案，延遲至抗隱球菌治療4~6周后啟動(dòng)cART（1A）。IRIS處理輕癥矛盾型IRIS繼續(xù)原治療，重癥加用糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5~1mg/kg/d）。七、預(yù)防一級(jí)預(yù)防：CD4<100個(gè)/μL且無法篩查CrAg者，口服氟康唑或伊曲康唑。二級(jí)預(yù)防：完成誘導(dǎo)和鞏固治療后，氟康唑200mg/d維持至CD4>200個(gè)/μL且病毒抑制≥3個(gè)月。八、總結(jié)本共識(shí)系統(tǒng)更新了艾滋病合并隱球菌病的診療策略，