2025/12/08基層醫(yī)療機構(gòu)院感管理質(zhì)量考核

標(biāo)準(zhǔn)解析0

1CONTENTS組織管理與制度建設(shè)醫(yī)療污水處置與監(jiān)測上報醫(yī)院感染重點工作落實03

醫(yī)療廢棄物管理

04目錄0201組織管理與制度建設(shè)專(兼)職人員配備標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理需配備專(兼)職人員，要求專業(yè)結(jié)構(gòu)合

理且持證上崗。無專職人員扣2分，無上崗證扣2分，結(jié)

構(gòu)不合理扣2分。醫(yī)院感染管理委員會組建要求需成立醫(yī)院感染管理委員會并持有紅頭文件，委員會需

知曉并履行相應(yīng)工作職責(zé)，每季度召開一次會議。未成

立扣2分，無文件扣2分，未履行職責(zé)扣2分。院感控三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要點醫(yī)院感控三級網(wǎng)絡(luò)應(yīng)健全，確保各層級人員嚴(yán)格履行崗

位職責(zé)，以保障醫(yī)院感染管理工作在各環(huán)節(jié)有效落實。人員配備與委員會設(shè)置風(fēng)險評估與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)要點開展風(fēng)險評估，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)

行分析并制定改進(jìn)措施，且能體

現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，未體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)

量改進(jìn)扣2分。年度計劃與總結(jié)要求應(yīng)有醫(yī)院感染管理年度計劃與總

結(jié)，無年度工作計劃扣4分，計

劃不合理扣2分。院感管理制度制定與更新規(guī)范需制定完善的醫(yī)院感染管理制度

并及時更新，無制度扣4分，一

項不全或有錯扣2分。制度與計劃制定醫(yī)院感染重點工作落實醫(yī)院感染管理手冊完成要求需按時完成醫(yī)院感染管理手冊，未按時完成將

根據(jù)實際完成情況扣2-5分。全員培訓(xùn)頻次與考核開展全院全員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，至少每季度

一次，需有培訓(xùn)記錄與考核，無記錄、無考核

各扣2分。院感防控知識教育計劃制定應(yīng)制定醫(yī)院感染防控知識教育計劃，無培訓(xùn)計劃將扣2分。醫(yī)院感染知識知曉率標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院感染知識知曉率達(dá)到100%。手冊與培訓(xùn)管理項。無菌操作與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行各項臨床操作嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員操

作規(guī)范，不符合要求扣2分/項，未執(zhí)

行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防扣2分。手衛(wèi)生管理制度落實手衛(wèi)生設(shè)施需齊全，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

依從性、正確率應(yīng)不斷改進(jìn)，

一人未

執(zhí)行手衛(wèi)生或執(zhí)行不到位扣2分/項。消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)容現(xiàn)場查看消毒、滅菌質(zhì)量，包括消毒

液使用時間、配制、濃度監(jiān)測，紫外

線燈的使用管理，不符合要求扣2分/一次性用物管理規(guī)定一次性耗材用品必須證件齊全，無菌

物品按要求存放，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針

一管規(guī)定，不符合要求扣2分/項。消毒滅菌與操作規(guī)范感染管理制度與措施要求重點部門需落實醫(yī)院感染管理制

度與措施。重點部門范圍界定涵蓋手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、

口腔科治療室、換藥室等部門。現(xiàn)場檢查扣分依據(jù)根據(jù)《徐州市基層醫(yī)療機構(gòu)重點

部門感染管理細(xì)則》,結(jié)合實際

檢查內(nèi)容進(jìn)行扣分。重點部門感染管理醫(yī)療廢棄物管理專用容器使用規(guī)范需使用符合《醫(yī)療廢物專用包裝袋、

容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)》要求的專用包

裝袋、垃圾桶和周轉(zhuǎn)箱，證件齊全且

無菌物品按規(guī)定存放。警示標(biāo)識規(guī)范危險標(biāo)識需按照HJ1276-2022標(biāo)準(zhǔn)更

新，同時設(shè)置明顯警示標(biāo)識和“禁止

吸煙、飲食”標(biāo)識，確保標(biāo)識清晰醒

目。醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)生活垃圾與醫(yī)療垃圾需防滲分類放置，

銳器必須放入利器盒，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾

袋挪作它用，確保分類清晰無混放。暫存處設(shè)施要求暫存處需具備防滲漏、防鼠、防蚊蠅

措施，配備齊全防護(hù)用品，安全措施

易于清潔消毒，且消毒記錄規(guī)范完整。分類收集與暫存要求交接登記規(guī)范分類收集、運送、暫存、登記和交接需符合要求，交接記錄需完整且雙簽字，無記錄或記錄不全、未雙簽字將按規(guī)定扣分。院內(nèi)密封運送要求醫(yī)療廢物院內(nèi)需密封運送，人員、線路、設(shè)施需符合規(guī)定，禁止在非貯存地點存放醫(yī)廢，確保轉(zhuǎn)運過程安全可控。職業(yè)健康與防護(hù)配備定期組織職業(yè)健康檢查，未進(jìn)行健康檢查扣1分；為工作人員配備工作服、手套、面罩等防護(hù)用品，保障職業(yè)安全。人員培訓(xùn)與考核定期開展醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)，現(xiàn)場考核人員知識掌握情況，不知曉相關(guān)知識將扣1分，確保工作人員熟悉操作規(guī)范。轉(zhuǎn)運登記與人員防護(hù)醫(yī)療污水處置與監(jiān)測上報制度預(yù)案與流程管理制定污水處理制度、應(yīng)急預(yù)案，處理工藝流程圖和雨污管網(wǎng)分布圖需上墻，

消毒加藥設(shè)備至少“一用一備”,缺

項或未上墻分別扣1-2分。監(jiān)測檔案建立標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)范開展PH

值、余氯、大腸桿菌

等多項指標(biāo)監(jiān)測并建立檔案，少一項監(jiān)測或未按頻次執(zhí)行各扣1分。部門人員配置要求需設(shè)置負(fù)責(zé)污水處理的部門，配備專(兼)職人員并取得上崗證，無專人負(fù)責(zé)扣1分，未持證上崗扣2分。設(shè)施運行與安全保障確保設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常并記錄運行及

維護(hù)日志，未開機倒扣5分；室內(nèi)處理站需配備強制通風(fēng)設(shè)備及防護(hù)用品，

一項不符扣1分。污水處置規(guī)范職業(yè)暴露處理與應(yīng)急演練職業(yè)暴露后需按原則處理、登記并上

報，每年組織應(yīng)急演練，處理流程不

熟知、無登記或未演練各扣2分。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測執(zhí)行每季度對醫(yī)務(wù)人員手、空氣等開展環(huán)

境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測方法需正確，不

符合要求按項扣分。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測同步監(jiān)測手衛(wèi)生依從性，確保監(jiān)測數(shù)

據(jù)真實反映執(zhí)行情況，為持續(xù)改進(jìn)提

供依據(jù)。病例監(jiān)測規(guī)范嚴(yán)格按照規(guī)范開展病例監(jiān)測，未按時上報或全年未上報感染病例扣4分。監(jiān)測上報工作要求THE

END謝