第七章膽囊和膽管超聲診斷第一節(jié)正常膽囊與膽管超聲基礎(chǔ)一、膽囊與膽管的解剖概要（一）膽囊

膽囊呈長(zhǎng)梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。一般長(zhǎng)為7～9cm，直徑為3～4cm，容量為40～60ml。膽囊分為底、體、頸三部分。

一、膽囊與膽管的解剖概要（二）膽管

1.肝內(nèi)膽管：肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、肝左管和肝右管。

2.肝外膽管

①肝總管長(zhǎng)約3cm，直徑為0.4～0.6cm。

②膽總管長(zhǎng)4～8cm，直徑0.6～0.8cm。根據(jù)行程，可將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段四部分。一、膽囊與膽管的解剖概要

二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑

（一）探測(cè)體位和途徑

⒈仰臥位為膽道常規(guī)的檢查體位。（1）劍突下橫切探測(cè)（2）右肋緣下斜切探測(cè)（3）右肋間斜切探測(cè)（4）右肋緣下腹直肌外緣縱切探測(cè)⒉左側(cè)臥位是膽道檢查的重要體位。在該體位可作右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測(cè)，以顯示肝外膽管的長(zhǎng)軸。二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑

（一）探測(cè)體位和途徑⒊坐位或站立位用于肝臟、膽囊位置偏高的患者，同時(shí)可觀察膽道結(jié)石的移動(dòng)情況。⒋胸膝位患者腹壁抬高離開(kāi)床面，仍自腹部探查。此體位主要是為了觀察膽道結(jié)石的移動(dòng)情況。二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑

（二）掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面⒈劍突下橫切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為門(mén)靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)聲像圖。門(mén)靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)１.橫部２.左內(nèi)葉支３.左外葉上段支４.左外葉下段支５.矢狀段二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑

⒉右肋緣下斜切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為通過(guò)第一肝門(mén)的切面聲像圖。右肋緣下斜切通過(guò)第一肝門(mén)的切面聲像圖二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑

⒊右肋間斜切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為門(mén)靜脈右支的“飛鳥(niǎo)征”聲像圖。右肋間斜切通過(guò)門(mén)靜脈右支的“飛鳥(niǎo)征”聲像圖二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑

⒋右肋緣下腹直肌外緣縱切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為經(jīng)膽囊長(zhǎng)軸切面聲像圖。右上腹縱切通過(guò)膽囊長(zhǎng)軸切面聲像圖二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑

⒌右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為肝外膽管長(zhǎng)軸切面聲像圖。右肋緣下斜縱切通過(guò)肝外膽管的長(zhǎng)軸切面聲像圖三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值

（一）膽囊

⒈形態(tài)正常膽囊縱切面呈梨形、長(zhǎng)茄形或長(zhǎng)橢圓形，橫切面呈圓形或橢圓形。膽囊輪廓清晰光整，呈明亮的線狀，囊內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，膽囊后壁及后方回聲增強(qiáng)。⒉超聲測(cè)值膽囊長(zhǎng)徑一般不超過(guò)9cm，前后徑為2～3cm，一般不超過(guò)4cm，囊壁厚度為1～2mm。以前后徑意義更大。

三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值

（二）肝管

⒈肝內(nèi)膽管肝左管和肝右管表現(xiàn)為緊貼肝門(mén)靜脈左、右支前壁的細(xì)管狀無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)徑多在2mm以內(nèi)，二級(jí)以上的肝內(nèi)肝管目前難以顯示。⒉肝外膽管（1）上段：自肝門(mén)發(fā)出與門(mén)靜脈伴行。表現(xiàn)為在門(mén)靜脈腹側(cè)與之伴行的管狀無(wú)回聲區(qū)，與門(mén)靜脈形成雙管結(jié)構(gòu)，其內(nèi)徑為3～5mm。（2）下段：向下與下腔靜脈伴行，直至延伸到胰頭部。其內(nèi)徑為4～7mm15第二節(jié)膽囊疾病一、膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石可無(wú)臨床癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞到頸部時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛，即突發(fā)性右上腹疼痛，并向右肩、背部或右肩胛下角放射。一、膽囊結(jié)石（一）膽囊結(jié)石的典型超聲表現(xiàn)：膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀或弧形的強(qiáng)回聲，后方伴聲影。強(qiáng)回聲可隨體位改變而移動(dòng).

一、膽囊結(jié)石（二）膽囊結(jié)石非典型超聲表現(xiàn)：1．膽囊內(nèi)充滿結(jié)石表現(xiàn)膽囊前壁出現(xiàn)長(zhǎng)弧形或半月形的強(qiáng)回聲帶，后方伴較寬的聲影，膽囊后壁及其后方結(jié)構(gòu)均不能顯示.一、膽囊結(jié)石2．泥沙樣結(jié)石當(dāng)膽囊內(nèi)泥沙顆粒較小，沉積層較薄時(shí)，在超聲顯像中僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙，回聲稍增強(qiáng)，而無(wú)明顯聲影.一、膽囊結(jié)石3．膽囊頸部小結(jié)石當(dāng)小結(jié)石嵌入膽囊頸部時(shí)，有時(shí)小結(jié)石的強(qiáng)回聲顯示不清，而僅表現(xiàn)為因梗阻而造成的膽囊增大以及頸部伴有聲影.二、膽囊炎

急性膽囊炎可分為急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎和急性壞疽性膽囊炎。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，重者可有畏寒高熱，惡心嘔吐。體查膽囊區(qū)有壓痛（即墨菲征陽(yáng)性）、肌緊張。二、急性膽囊炎超聲表現(xiàn)：膽囊增大，囊壁增厚、模糊，增厚的膽囊壁內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)條狀的低弱回聲帶而形成“雙邊征”，膽囊無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)漂動(dòng)的點(diǎn)狀回聲。超聲莫菲氏征陽(yáng)性。三、慢性膽囊炎慢性膽囊炎多由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)化而來(lái)。病理改變以膽囊壁纖維組織增生為主，伴有局灶性的壞死。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為右上腹不適或隱痛，在進(jìn)食高脂肪餐后癥狀會(huì)加劇，同時(shí)可伴有厭油、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀。三、慢性膽囊炎超聲表現(xiàn)：膽囊縮小，囊壁增厚回聲增高且不均勻，囊內(nèi)無(wú)回聲區(qū)透聲性差，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)石聲像，膽囊收縮功能減退或消失。

膽囊息肉一般都較小，直徑多在1cm以內(nèi)，有的可帶蒂，息肉可單發(fā)也可多發(fā)。臨床上一般無(wú)癥狀，多在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，有的也可表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀。膽囊息肉有惡變傾向四、膽囊息肉超聲表現(xiàn)：由囊壁向腔內(nèi)突起的小結(jié)節(jié)狀影，邊緣清晰光整，后方無(wú)聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。四、膽囊息肉膽囊癌是常見(jiàn)的膽囊惡性腫瘤，病理上可分為浸潤(rùn)型和乳頭狀型兩種，以浸潤(rùn)型多見(jiàn)。膽囊癌早期臨床多無(wú)癥狀，如出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹部隱痛，惡心嘔吐，食欲不振，后期疼痛加劇，可出現(xiàn)黃疸并有發(fā)熱、腹水，右上腹膽囊區(qū)可觸及質(zhì)硬包塊。

五、膽囊癌超聲表現(xiàn)：1．厚壁型表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，膽囊腔不規(guī)則狹窄，膽囊僵硬變形。2．蕈傘型呈弱回聲或中等回聲蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，后方無(wú)聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。3．混合型以上兩型共同存在。4．實(shí)塊型為膽囊癌晚期的表現(xiàn)。表現(xiàn)為膽囊腔消失，整個(gè)膽囊呈現(xiàn)為以低回聲為主的非均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性腫塊，邊緣不規(guī)整。五、膽囊癌五、膽囊癌膽囊癌

肝內(nèi)膽管比較細(xì)小，分布廣泛，所以肝內(nèi)膽管結(jié)石不易被發(fā)現(xiàn)臨床多無(wú)癥狀，有時(shí)會(huì)有上腹部不適或消化不良等癥狀，當(dāng)發(fā)生梗阻或感染時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。六、肝內(nèi)膽管結(jié)石超聲表現(xiàn)：肝內(nèi)出現(xiàn)大小、形態(tài)不同的強(qiáng)回聲影，后方可伴聲影。強(qiáng)回聲影具有沿著左右膽管走向分布的特點(diǎn)，阻塞以上的管腔有時(shí)可擴(kuò)張。六、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝外膽管結(jié)石是指肝總管和膽總管內(nèi)的結(jié)石，其很容易引起阻塞性黃疸及化膿性膽管炎。臨床表現(xiàn)也因黃疸和化膿性膽管炎而出現(xiàn)畏寒、高熱，上腹部陣發(fā)性疼痛，嚴(yán)重可發(fā)生中毒性休克而危及生命。七、肝外膽管結(jié)石超聲表現(xiàn)：肝外膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲，與管壁分界清楚，后方可出現(xiàn)聲影。七、肝外膽管結(jié)石

膽管癌是指發(fā)生在肝總管、膽總管以及左、右膽管主干部的癌腫。病理上可分為浸潤(rùn)型和乳頭狀型兩種。臨床主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸并進(jìn)行性加重，伴有上腹部疼痛，惡心及消化不良改變，大便可呈陶土色。七、膽管癌超聲表現(xiàn)：病變管壁不規(guī)則增厚或由管壁向腔內(nèi)突起的實(shí)質(zhì)性塊狀中高回聲，邊緣不規(guī)則，無(wú)聲影，與管壁分界不清；阻塞以上的管腔明顯擴(kuò)張七、膽管癌先天性膽總管囊狀擴(kuò)張是由于膽總管壁先天性薄弱，其內(nèi)壓力后天性增高而使膽總管呈球形或梭形擴(kuò)張所致。該病好發(fā)于兒童和年輕人，以女性多見(jiàn)，臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、包塊及黃疸。八、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張

超聲表現(xiàn)：膽總管部位出現(xiàn)圓形、橢圓形或梭形的無(wú)回聲區(qū)，無(wú)回聲區(qū)上緣可見(jiàn)近端膽管與之相通，肝內(nèi)膽管一般不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張。隨防觀察可見(jiàn)囊腫的大小和張力有變化八、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張

蛔蟲(chóng)是腸道寄生蟲(chóng)，在腸腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，腸道蛔蟲(chóng)會(huì)上竄至十二指腸，經(jīng)十二指腸乳頭部分或全部鉆入腸道而引起膽道蛔蟲(chóng)。該病好發(fā)于兒童及青壯年，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹