IUC放置、取出手術(shù)并發(fā)癥（一）子宮穿孔【概述】放置或取出IUC時(shí)，其子宮穿孔發(fā)生率低，約1:350~1:2500。但為手術(shù)并發(fā)癥中較嚴(yán)重的一種，任何進(jìn)入宮腔操作的器械均能發(fā)生。與子宮本身存在高危因素（哺乳期、絕經(jīng)后子宮，子宮過度傾曲，伴有子宮肌瘤，子宮手術(shù)史，未診斷的子宮畸形，多次人工流產(chǎn)史或近期人工流產(chǎn)史等）及手術(shù)者技術(shù)不熟練，術(shù)前未查清子宮位置和大小或未按常規(guī)操作及操作粗暴有關(guān)。國內(nèi)外均有IUC放置或取出時(shí)導(dǎo)致子宮穿孔，或合并腸損傷、感染等的報(bào)道，如處理及時(shí)，預(yù)后良好。若未能及時(shí)甄別，其后果嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致患者死亡。【臨床表現(xiàn)】1.疼痛多數(shù)為在手術(shù)過程中受術(shù)者突然感到劇痛、撕裂樣疼痛，但也有少數(shù)疼痛不劇，偶見無痛感者；有的在術(shù)時(shí)疼痛不明顯，但在術(shù)后因出血或感染而出現(xiàn)持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛。腹部檢查可有肌緊張、壓痛、反跳痛。2.出血量根據(jù)子宮穿孔的部位、有無損傷血管而不同，可表現(xiàn)為內(nèi)出血或外出血。一般內(nèi)出血量超過500ml時(shí)，腹部可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。如損傷大血管，可出現(xiàn)休克，如未及時(shí)處理，后果嚴(yán)重。3.器械落空感穿孔時(shí)多數(shù)手術(shù)者會(huì)有器械落空感，用探針探查宮腔深度時(shí)，常超過子宮應(yīng)有深度或超過原探查的深度。用取環(huán)鉤損傷時(shí)，有時(shí)鉤子難以退出。4.取環(huán)鉤穿孔合并其他臟器損傷時(shí)，可鉤出腸管、大網(wǎng)膜組織等，受術(shù)者可伴劇痛和腹膜刺激癥狀，診斷應(yīng)無困難。5.子宮穿孔分類（1）根據(jù)子宮損傷的程度分為：1）完全性子宮穿孔：指子宮肌層及漿膜層全部損傷。2）不完全性子宮穿孔：指損傷全部或部分子宮肌層，但漿膜層完整。（2）根據(jù)子宮損傷與鄰近臟器的關(guān)系分為：1）單純性子宮穿孔：指僅損傷子宮本身。2）復(fù)雜性子宮穿孔：指損傷子宮同時(shí)累及鄰近臟器，如腸管、大網(wǎng)膜等?！局委熢瓌t】1.發(fā)現(xiàn)或疑有子宮穿孔，須立即停止手術(shù)操作。2.保守治療若手術(shù)中發(fā)生單純性子宮穿孔，如探針或小號(hào)宮頸擴(kuò)張器的穿孔，未放入IUC、無出血癥狀及腹膜刺激癥狀，患者一般情況良好，應(yīng)住院嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、腹部壓痛及腹膜刺激征、陰道流血等，一般觀察5～7天。同時(shí)應(yīng)用抗生素及宮縮劑預(yù)防感染和出血。3.腹腔鏡治療在放、取IUC時(shí)并發(fā)單純子宮穿孔，穿孔面積比較小，而IUC已放到子宮外（進(jìn)盆腹腔），可在腹腔鏡下明確診斷并取出IUC，同時(shí)穿孔處可在腹腔鏡下電凝止血。4.開腹探查如無腹腔鏡條件或穿孔較大，特別是取器鉤穿孔，癥狀嚴(yán)重者，或因穿孔進(jìn)行保守治療過程中發(fā)現(xiàn)腹痛加重，體溫升高，腹膜刺激癥狀加重，或出現(xiàn)休克等，應(yīng)及時(shí)開腹探查。5.子宮穿孔如合并臟器損傷應(yīng)立即開腹手術(shù)，視損傷程度進(jìn)行子宮修補(bǔ)或切除子宮，修補(bǔ)損傷的臟器等手術(shù)。（二）術(shù)時(shí)出血【概述】放、取IUC術(shù)時(shí)出血與組織損傷及感染有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1.出血量放、取IUC術(shù)時(shí)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血量超過100ml或有內(nèi)出血者，或術(shù)后少量流血于數(shù)天后出血量增加超過100ml。2.組織損傷多見于24小時(shí)內(nèi)出血。例如子宮頸管損傷、子宮穿孔、宮壁損傷等。3.感染多見于放置后數(shù)天再出血。多數(shù)因局部內(nèi)膜受壓迫壞死、感染所致。以哺乳期放置為多見，也見于人工流產(chǎn)同時(shí)放置IUC者可因妊娠組織物殘留和（或）感染引起。【治療原則】1.手術(shù)當(dāng)時(shí)出血者首先用止血藥及宮縮劑。出血多者，需補(bǔ)足血容量。疑有子宮損傷時(shí)，不可作診斷性刮宮，必要時(shí)施行腹腔鏡檢查協(xié)助診斷。病情嚴(yán)重者，必要時(shí)行開腹探查。損傷嚴(yán)重，出血不止者，需手術(shù)修補(bǔ)或子宮切除術(shù)。2.放置數(shù)天后出血者首先給予止血、抗感染等治療。無效者應(yīng)及時(shí)取出IUC，或同時(shí)進(jìn)行診斷性刮宮，并用宮縮劑止血。刮出物送病理檢查。3.人工流產(chǎn)同時(shí)放置IUC后出血者應(yīng)考慮到妊娠組織物殘留的可能，如超聲檢查見宮內(nèi)異?；芈晳?yīng)進(jìn)行清宮手術(shù)，清除宮腔殘留組織，同時(shí)取出IUC，術(shù)后應(yīng)用抗生素。（三）心腦綜合征發(fā)生率極低，多發(fā)生在放、取IUC術(shù)時(shí)或放置術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、氣短，甚至嘔吐、大汗淋漓；出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過緩、心律失常；嚴(yán)重者可發(fā)生昏厥、抽搐等心腦綜合征。其導(dǎo)致原因可能由于受術(shù)者過度緊張，宮口過緊，操作困難、多次進(jìn)出宮腔，手術(shù)者操作粗暴等因素刺激迷走神經(jīng)引起。其處理同人工流產(chǎn)心腦綜合征（詳見有關(guān)章節(jié)）。癥狀明顯者，立即吸氧、靜脈緩注或皮下注射阿托品0.5mg，如經(jīng)上述處理后癥狀持續(xù)，需取出節(jié)育器具。術(shù)前、術(shù)時(shí)肌注阿托品0.5mg可能有預(yù)防效果。（四）術(shù)后感染【概述】放、取IUC術(shù)后感染常見原因：原有生殖道炎癥未經(jīng)治愈；無菌操作不嚴(yán)格；手術(shù)時(shí)合并子宮穿孔、鄰近臟器損傷；因人流不全持續(xù)出血而繼發(fā)感染；術(shù)后過早有性生活或未能保持陰部清潔衛(wèi)生等?！九R床表現(xiàn)】1.術(shù)后出現(xiàn)腰酸、下腹疼痛、出血，陰道分泌物混濁伴有臭味，體溫升高等征象。2.嚴(yán)重感染時(shí)，子宮增大、附件增厚壓痛，盆腔感染時(shí)可伴炎性包塊。導(dǎo)致敗血癥或膿毒血癥時(shí)，可出現(xiàn)全身中毒癥狀。3．血白細(xì)胞增高，中性白細(xì)胞數(shù)量和分類比例異常增高，C反應(yīng)蛋白升高。4．術(shù)前無生殖器官炎癥，術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎及有并發(fā)癥的盆腔腹膜炎（詳見人工流產(chǎn)章節(jié)）?！局委熢瓌t】1．放置IUC后一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)積極抗感染治療。感染控制后及時(shí)取出IUC。2．嚴(yán)重感染時(shí)，需行宮頸分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選用敏感抗生素治療。控制感染同時(shí)應(yīng)取出IUC，并繼續(xù)用抗生素及全身支持治療至痊愈。3．發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，先用藥物治療，如無效者應(yīng)手術(shù)切開引流。4．慢性炎癥時(shí)，應(yīng)在抗生素控制感染后取出IUC，同時(shí)可配合應(yīng)用理療或中藥治療。（五）宮內(nèi)節(jié)育器具異常【概述】IUC異常包括：1UC異位、變形、斷裂、脫結(jié)、部分殘留及尾絲消失等。IUC部分或完全嵌入肌層，或異位于子宮外及盆腹腔內(nèi)、闊韌帶內(nèi)者，稱為IUC異位。IUC部分嵌頓于子宮肌層稱為部分異位；全部嵌頓于肌層稱為完全異位；已在子宮外，處在盆、腹腔中、腹膜外、膀胱、腸管內(nèi)膜等稱為子宮外異位。近些年來亦將IUC子宮腔內(nèi)的位置下移歸屬于IUC異位。哺乳期、子宮有瘢痕者、節(jié)育器過大或放置和取出操作不當(dāng)，均可造成IUC異位。子宮增大（合并肌瘤、妊娠等），使尾絲相對(duì)過短而縮至宮腔內(nèi)或因尾絲斷裂、IUC脫落、IUC異位可造成尾絲消失。IUC變形發(fā)生率較低，子宮畸形、宮頸過緊和絕經(jīng)后子宮萎縮可致IUC變形，可與放置操作技術(shù)及非手術(shù)操作技術(shù)（IUC質(zhì)量及IUC不適于宮腔形態(tài)等）有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1病史重點(diǎn)詳細(xì)詢問放置時(shí)間，IUC類型和大小，放置順利程度，放置時(shí)有無腹痛，置器后有無取器困難等病史。2．臨床表現(xiàn)IUC異位一般無癥狀，多數(shù)在隨訪或取器時(shí)或帶器妊娠時(shí)才發(fā)現(xiàn)。部分患者有腰骶部酸痛、下腹脹墜不適或有不規(guī)則陰道流血。如果異位于腹腔，可傷及腸管、膀胱等組織并造成粘連，個(gè)別病例甚至穿入鄰近臟器，可引起相應(yīng)的癥狀和體征。IUC下移、斷裂或接頭處脫結(jié)者可有下腹墜痛、腰酸、陰道內(nèi)有赤帶等表現(xiàn)，常在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)。3．婦科檢查（1）窺視：如有尾絲的IUC，發(fā)現(xiàn)宮頸口未見尾絲需考慮IUC異位可能，或當(dāng)尾絲明顯增長時(shí)，應(yīng)考慮到IUC下移。（2）婦科雙合診：檢查盆腔有無包塊，直腸子宮陷凹、前后穹隆處有無壓痛及異物感，子宮大小、形態(tài)、有無壓痛等。必要時(shí)三合診檢查。4.輔助檢查（1）超聲檢查：是較好的IUC定位方法，應(yīng)作為首選。如超聲波提示IUC上緣距宮底漿膜層超過2cm，或其下端下移到子宮頸內(nèi)口以下或頸管內(nèi)，進(jìn)入宮頸管者一般診斷為IUC下移。（2）放射線檢查：X線直接透視或攝片：遠(yuǎn)離下腹中心的IUC可診斷為子宮外異位。X線透視下雙合診檢查：如移動(dòng)子宮而IUC影未隨之移動(dòng)可說明IUC異位子宮外。X線透視下用子宮探針、定位器置入子宮腔，如不能和IUC重疊，能說明節(jié)育器具異位。子宮、輸卵管用5%—10%碘化油作為子宮輸卵管造影或盆腔氣腹雙重造影：后者可正確定位IUC所在部位。CT檢查可對(duì)IUC做三維定位診斷。IUC變形多數(shù)在隨訪時(shí)通過X線多方位透視發(fā)現(xiàn)。例如O形變成“8”“△”形或其他不規(guī)則形態(tài)，V形IUD可以發(fā)生橫臂折疊，中心扣斷裂散架，T型IUD橫臂歪斜等。（3）宮、腹腔鏡檢查：能直接觀察IUC宮內(nèi)嵌頓和子宮外異位的狀態(tài)?！局委熢瓌t】一旦發(fā)現(xiàn)尾絲消失，超聲波或結(jié)合放射線檢查確診IUC是否還在宮腔內(nèi)。如確診IUC仍在宮腔內(nèi)正常位置，可以繼續(xù)存放。如IUC位置異常，則應(yīng)及時(shí)取出。凡IUC異位，無論有否癥狀，均應(yīng)及早取出。根據(jù)異位的部位不同，可以采取以下取器方法：1.經(jīng)宮頸取出IUC變形、IUC下移易發(fā)生帶器妊娠，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)經(jīng)宮頸取出。根據(jù)異位的部位不同，可以采取以下取器方法：1.經(jīng)宮頸取出IUC變形、下移易發(fā)生帶器妊娠，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)經(jīng)宮頸取出。IUC嵌入肌層較淺，用刮匙輕輕刮去內(nèi)膜，然后用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將IUC通過宮頸從陰道內(nèi)取出。嵌入肌層稍深的金屬IUC，可鉤住IUC下緣輕拉至宮口，拉直環(huán)絲見到連接處后，可剪斷后抽出。對(duì)于取出困難者，切勿盲目用力牽拉，可在超聲導(dǎo)視下進(jìn)行。IUC大部嵌入肌層不能松動(dòng)者，不宜經(jīng)宮頸取器。2.經(jīng)陰道后穹隆切開取出IUC異位于直腸子宮陷凹時(shí)，可切開后穹隆取出。3.宮腔鏡下取出困難取器時(shí)如發(fā)現(xiàn)IUC部分殘留宮腔，或IUC斷裂或合并嵌頓，宜在宮腔鏡下或超聲導(dǎo)視下取出。4.腹腔鏡下取出IUC異位于腹腔內(nèi)，并估計(jì)無粘連或輕度粘