內(nèi)科學總論腦血管疾病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在神經(jīng)科病房的走廊里，看著護士站墻上那幅“時間就是大腦”的警示標語，我總會想起三年前參與搶救的一位腦卒中患者——當時他從發(fā)病到入院用了4個多小時，雖及時溶栓但仍遺留輕度肢體障礙。這個病例讓我深刻意識到：腦血管疾?。–VD）不僅是內(nèi)科的“急重癥堡壘”，更是一場與時間、與神經(jīng)細胞凋亡速度的“生死賽跑”。根據(jù)《中國腦卒中防治報告2022》數(shù)據(jù)，我國腦卒中發(fā)病率以每年8.7%的速度增長，現(xiàn)患病人數(shù)超1300萬，每5位死亡者中至少1人死于腦卒中；更嚴峻的是，約70%的幸存者存在不同程度的功能障礙，給家庭和社會帶來沉重負擔。作為臨床護理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生完成急性期救治，更要在康復期、后遺癥期全程介入，幫助患者最大程度恢復功能、回歸生活——這是我們的責任，更是職業(yè)賦予的溫度。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個清晨，急診科用平車推來一位68歲的患者王大爺。他老伴攥著病歷本，聲音帶著哭腔：“早上5點說頭疼，左手拿不住筷子，7點發(fā)現(xiàn)左邊胳膊腿都動不了，說話也含糊……”王大爺有10年高血壓病史，平時總說“血壓高不難受就不用吃藥”，近3個月自行停藥；有吸煙史30年，日均10支；否認糖尿病史。查體：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓185/105mmHg（右）、180/100mmHg（左），意識清楚但反應(yīng)遲鈍，混合性失語（能理解簡單指令但表達困難），左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力0級（上肢不能抬起，下肢無主動運動），右側(cè)肌力5級；左側(cè)肢體痛覺減退，腱反射亢進，巴賓斯基征陽性。NIHSS評分12分（中度神經(jīng)功能缺損）。急診頭顱CT未見高密度影（排除腦出血），CTA提示右側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄，考慮急性缺血性腦卒中（TOAST分型：大動脈粥樣硬化型），發(fā)病時間窗4.5小時內(nèi)，符合靜脈溶栓指征。03護理評估護理評估面對王大爺，我們的護理評估必須“快而全”。首先是生命體征與神經(jīng)功能：血壓顯著升高（需警惕溶栓后出血風險），心率齊無房顫（排除心源性栓塞）；意識狀態(tài)（嗜睡-清醒波動）、瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）、語言功能（混合性失語）、肢體肌力（左側(cè)0級）是重點監(jiān)測項。其次是并發(fā)癥風險評估：患者左側(cè)肢體完全癱瘓，Braden壓瘡評分12分（中風險）；洼田飲水試驗Ⅴ級（重度吞咽障礙，誤吸風險高）；D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5），結(jié)合臥床狀態(tài)，深靜脈血栓（DVT）風險為中高危。再者是心理與社會支持：王大爺老伴退休前是小學教師，平時負責照顧家庭，面對突發(fā)疾病明顯焦慮（反復詢問“能恢復嗎？會不會癱了？”）；兒子在外地工作，3天后才能趕回，目前主要照護者為老伴，缺乏照護經(jīng)驗。123護理評估最后是生活方式與基礎(chǔ)疾病管理：患者長期高血壓未規(guī)范服藥，吸煙史明確，這些都是腦卒中復發(fā)的高危因素，需在后續(xù)護理中重點干預。04護理診斷護理診斷1通過系統(tǒng)評估，我們梳理出以下5項核心護理診斷：2軀體活動障礙：與右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死致左側(cè)肢體肌力0級有關(guān)。3吞咽障礙：與中樞性延髓麻痹引起的吞咽反射減弱有關(guān)（洼田試驗Ⅴ級）。6潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、肺部感染、深靜脈血栓，與溶栓治療、吞咽障礙、肢體活動減少有關(guān)。5焦慮：與突發(fā)肢體癱瘓、語言障礙及疾病預后不確定性有關(guān)（家屬SAS評分52分，輕度焦慮）。4有皮膚完整性受損的危險：與左側(cè)肢體自主活動喪失、長期臥床有關(guān)（Braden評分12分）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“急性期-康復早期-恢復期”分階段目標，并細化為具體措施：目標1：2周內(nèi)患者左側(cè)肢體肌力提升至2級（可水平移動），能在輔助下完成床-輪椅轉(zhuǎn)移。措施：良肢位擺放（急性期）：仰臥位時患肩前伸、肘伸直、腕背屈，患側(cè)臀部及大腿下墊軟枕防外旋；側(cè)臥位時患側(cè)在上，背部墊枕支撐，避免壓迫患側(cè)肢體。每2小時翻身1次，記錄體位變化。早期康復介入（溶栓24小時后無出血征象）：由康復治療師指導進行被動關(guān)節(jié)活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每日3次，每次15分鐘；同時進行Bobath握手訓練（健手帶動患手做上舉動作），增強患側(cè)感知。護理目標與措施漸進式主動訓練（肌力1級時）：使用彈力帶輔助患側(cè)上肢前屈，下肢進行橋式運動（抬臀訓練核心肌力），每日2組，每組10次。目標2：1周內(nèi)洼田飲水試驗降至Ⅲ級（能分2次咽下，無嗆咳），經(jīng)口進食時誤吸風險降低。措施：吞咽功能訓練：指導患者進行空吞咽訓練（每日3次，每次10組），冰刺激咽后壁（用冰棉棒輕觸軟腭、咽后壁，每次5秒，重復10次）以增強吞咽反射。進食管理：選擇糊狀或布丁狀食物（如稠粥、雞蛋羹），避免稀液體；喂食時抬高床頭30，頭略前傾，從健側(cè)緩慢喂食，每次喂食量5-10mL，觀察吞咽后有無咳嗽、聲音嘶啞。護理目標與措施誤吸應(yīng)急預案：床旁備負壓吸引裝置，若發(fā)生誤吸立即頭偏向一側(cè)，啟動吸引，必要時通知醫(yī)生行纖維喉鏡檢查。目標3：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：每2小時翻身并記錄，使用氣墊床（壓力30mmHg），骨隆突處（骶尾、足跟）貼泡沫敷料保護。每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥；及時更換潮濕的床單、尿墊（王大爺有尿失禁，使用成人紙尿褲，每4小時檢查1次）。評估營養(yǎng)狀況（血清白蛋白38g/L，偏低），與營養(yǎng)師協(xié)作調(diào)整飲食（增加優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚肉、乳清蛋白粉）。護理目標與措施目標4：3天內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）。措施：個體化溝通：王大爺混合性失語，我們用圖片卡（如“渴”“疼”）輔助交流，每次溝通前輕觸其手背吸引注意力；對老伴，每天晨交班后用10分鐘講解當日治療護理計劃（如“今天會做康復訓練，主要是活動胳膊腿，您可以在旁邊學手法”）。成功案例激勵：帶老伴參觀同病房一位2周前入院、現(xiàn)能扶拐行走的患者，直觀展示康復效果。家庭支持強化：聯(lián)系王大爺兒子視頻通話，讓他表達“我們一起努力，爸一定能好起來”，緩解老伴“孤軍奮戰(zhàn)”的壓力。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦血管疾病的并發(fā)癥像“暗礁”，稍有疏忽就可能顛覆治療成果。我們重點關(guān)注以下4類：顱內(nèi)出血（溶栓后最危險的并發(fā)癥）觀察要點：每15-30分鐘監(jiān)測意識（GCS評分）、瞳孔（直徑、對光反射）、血壓（目標140-160/90-100mmHg，避免過高誘發(fā)出血）；若患者突然意識模糊、劇烈頭痛、嘔吐（噴射性），立即通知醫(yī)生。應(yīng)對措施：備齊急救藥品（如魚精蛋白、血小板懸液），緊急復查頭顱CT，必要時轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)。肺部感染（吞咽障礙患者的“隱形殺手”）觀察要點：每4小時監(jiān)測體溫，聽診雙肺呼吸音（尤其背部）；若出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰、呼吸頻率＞24次/分，立即查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。預防措施：每日2次口腔護理（用氯己定含漱液）；指導家屬叩背排痰（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊）；霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）稀釋痰液。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若患側(cè)較健側(cè)增粗＞2cm，或出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高，警惕DVT。預防措施：使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）；指導健側(cè)下肢做踝泵運動（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；低分子肝素4000IU皮下注射（無出血禁忌時）。肩手綜合征（康復期常見并發(fā)癥）觀察要點：注意患側(cè)肩、手部是否腫脹、疼痛，皮膚溫度是否升高（患側(cè)＞健側(cè)2℃需警惕）。預防措施：避免患側(cè)肢體受壓（如輸液時選擇健側(cè)）；被動活動肩關(guān)節(jié)時避免過度牽拉（角度不超過90）；腫脹時用彈性繃帶從指尖向近端纏繞（“向心纏繞法”）。07健康教育健康教育王大爺住院第14天，左側(cè)肌力升至2級（能抬離床面），洼田試驗Ⅲ級（可小口飲水），準備出院。此時的健康教育不是“說教”，而是幫他和家屬建立“終身管理”的意識。1.急性期（住院期間）：重點是“防復發(fā)、促配合”。用藥指導：強調(diào)降壓藥（氨氯地平5mgqd）需終身服用，不可自行停藥；阿司匹林100mgqd抗血小板，注意觀察有無黑便、牙齦出血。體位與活動：告知“起床三步曲”（平臥30秒→坐起30秒→站立30秒），避免體位性低血壓；回家后繼續(xù)良肢位擺放（可用枕頭固定患側(cè)肢體）。健康教育2.恢復期（出院1-3個月）：核心是“康復訓練+生活方式干預”?？祻陀媱潱褐贫ā懊咳沼柧毐怼保ㄈ缟衔纾罕粍雨P(guān)節(jié)活動20分鐘+橋式運動10次；下午：健手帶動患手抓握訓練15分鐘），建議到社區(qū)康復中心進行PT/OT治療。飲食管理：采用“地中海飲食模式”（多吃新鮮蔬果、全谷物，適量堅果，限制紅肉），每日鹽＜5g，油＜25g；王大爺愛喝濃茶，指導改為淡茶或無糖豆?jié){。3.長期管理（3個月后）：關(guān)鍵是“定期隨訪+識別復發(fā)信號”。復診計劃：出院后1個月查血脂、肝腎功能（監(jiān)測他汀類藥物副作用），3個月復查頸部血管超聲（評估動脈狹窄進展）?？焖僮R別“FAST”：教會王大爺和老伴——F（Face，面部不對稱）、A（Arm，手臂無力）、S（Speech，言語不清）、T（Time，立即就醫(yī)）。08總結(jié)總結(jié)合上王大爺?shù)某鲈翰v，他老伴塞給我一盒自己包的餃子：“小陳護士，要不是你們每天盯著康復、教我怎么喂飯，老頭子現(xiàn)在可能還癱在床上……”這句話比任何評優(yōu)證書都珍貴。腦血管疾病的診療從來不是“醫(yī)生開藥、護士執(zhí)行”的單向模式，而是“醫(yī)療-護理-康復-患者-家屬”的五維協(xié)作。從急診溶栓時的“分秒必爭”，到康復期的“寸步必爭”，護理貫穿全程——我