一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科學總論椎管內麻醉蛛網膜下腔穿刺要點課件01前言前言我從事手術室護理工作已經12年了，至今仍記得第一次配合蛛網膜下腔穿刺時的緊張——那時我站在麻醉醫(yī)生身側，看著穿刺針緩緩刺入患者腰椎間隙，聽著監(jiān)護儀規(guī)律的“滴滴”聲，手心里全是汗。后來才明白，這看似“簡單”的操作，實則是連接患者安全與手術成功的關鍵紐帶。蛛網膜下腔麻醉（腰麻）作為椎管內麻醉的經典方式，在下肢手術、下腹部手術中應用廣泛。它通過將局麻藥物注入蛛網膜下腔，阻斷部分脊神經的傳導，從而達到鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的效果。但這一操作對解剖定位、無菌原則、藥物劑量的要求極高：穿刺點偏差可能損傷神經，藥物擴散異?？赡軐е缕矫孢^高，術后并發(fā)癥如頭痛、尿潴留更會直接影響患者康復。前言這些年，我參與過近千例腰麻穿刺配合，見過因穿刺成功而順利完成的手術，也目睹過因操作失誤導致的棘手并發(fā)癥。今天，我想以一個“親歷者”的視角，結合近期經手的典型病例，和大家聊聊蛛網膜下腔穿刺的護理要點——不是教科書上的生硬條文，而是臨床實踐中“踩過的坑”“總結的巧”，以及那些讓患者更安全、更舒適的細節(jié)。02病例介紹病例介紹上個月，我們科收了一位68歲的患者王阿姨，主因“左股骨頸骨折”擬行“左股骨頸骨折切開復位內固定術”。王阿姨有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無糖尿病、凝血功能障礙史，脊柱無畸形（術前X線提示腰椎生理曲度正常，L3-L4間隙清晰）?？紤]到手術部位在下肢，且患者年齡較大、對全身麻醉耐受度可能較低，麻醉醫(yī)生評估后選擇蛛網膜下腔麻醉（穿刺間隙L3-L4）。術前訪視時，王阿姨拉著我的手說：“閨女，我聽說打腰麻會腰痛一輩子，會不會?。俊彼劾锏膿鷳n，讓我更意識到：做好這臺麻醉的護理，不僅要保障操作安全，更要安撫患者的心理。03護理評估護理評估護理評估是貫穿整個麻醉過程的“安全網”，從術前到術后，每個環(huán)節(jié)都需要細致觀察。就王阿姨的病例，我們從三方面展開評估：術前評估——預判風險的“先手棋”No.3一般情況：王阿姨BMI24.5kg/m2（偏正常），無脊柱畸形、腰部手術史，雙下肢感覺、運動功能正常（直腿抬高試驗陰性），這些都是腰麻的有利條件。但她有高血壓病史，需警惕麻醉后低血壓風險。實驗室指標：血常規(guī)（Hb120g/L，無貧血）、凝血功能（PT12秒，INR1.0）、電解質（血鉀4.2mmol/L）均正常，排除凝血障礙和電解質紊亂（這兩項是腰麻禁忌）。心理狀態(tài)：王阿姨對麻醉有明顯焦慮（SAS量表評分52分，輕度焦慮），反復詢問“會不會痛”“后遺癥”，需要重點進行心理疏導。No.2No.1術中評估——保障操作的“實時監(jiān)控”穿刺過程中，我們持續(xù)監(jiān)測：生命體征：穿刺前血壓135/85mmHg，心率78次/分；穿刺后5分鐘，血壓降至110/70mmHg（未低于基礎值20%），心率82次/分（代償性增快），屬于正常反應。患者主訴：穿刺時詢問王阿姨“有沒有腿麻或過電感？”她回答“腰部有點脹，腿不麻”，提示未損傷神經根。穿刺反饋：麻醉醫(yī)生回抽見清亮腦脊液（無血性液，排除刺破血管），推注藥物（0.5%布比卡因2ml）時阻力小，確認針尖在蛛網膜下腔。術后評估——預防并發(fā)癥的“關鍵防線”1手術結束后，我們將王阿姨送回病房前完成：2麻醉平面：用棉簽輕觸皮膚，確認痛覺平面在T10（符合下肢手術需求，未過高）。4生命體征：血壓125/80mmHg（穩(wěn)定），心率75次/分，呼吸16次/分（正常）。3下肢活動：雙下肢能自主抬離床面（肌力3級以上），無運動阻滯過度。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出3個核心護理診斷：焦慮與缺乏麻醉知識、擔心手術風險有關依據：王阿姨術前反復詢問麻醉后遺癥，SAS評分52分，睡眠質量差（術前一晚僅睡3小時）。潛在并發(fā)癥：低血壓與腰麻后交感神經阻滯、血管擴張有關依據：患者有高血壓病史，麻醉后血管阻力下降可能導致血壓驟降（尤其老年患者代償能力差）。在右側編輯區(qū)輸入內容（三）潛在并發(fā)癥：腰麻后頭痛（PDPH）與腦脊液外漏、顱內壓降低有關依據：穿刺可能損傷硬脊膜（即使使用細針，仍有0.5%-2%概率），腦脊液漏出后導致腦組織下沉牽拉痛覺神經。05護理目標與措施護理目標與措施護理診斷明確后，我們制定了“術前-術中-術后”全流程目標與措施，核心是“降低風險、緩解焦慮、促進康復”。目標1：患者焦慮程度減輕（SAS評分降至40分以下）措施：術前1天訪視時，用模型演示腰麻過程（“您看，穿刺針比打吊針的針還細，就扎在腰椎間隙這個位置”），解釋“腰痛一輩子”是誤區(qū)（多數術后腰痛與臥床時間長、肌肉勞損有關，與穿刺無直接關聯）。請康復期患者視頻連線，分享“我做過腰麻，現在走路、爬山都沒問題”的真實體驗。術晨入手術室前，給王阿姨戴上降噪耳機，播放輕音樂（她術前說“愛聽《茉莉花》”），握著她的手說：“我就在您頭側，有任何不舒服都告訴我?！蹦繕?：患者焦慮程度減輕（SAS評分降至40分以下）（二）目標2：患者血壓維持在基礎值的80%-120%（≥100/60mmHg）措施：術前30分鐘快速補液（乳酸林格液500ml），增加血容量（老年患者需減慢速度，避免心衰，王阿姨心肺功能正常，故按常規(guī)速度）。穿刺后每2分鐘監(jiān)測血壓1次，若收縮壓＜90mmHg，立即通知麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜注去氧腎上腺素50μg（小劑量、分次給藥，避免血壓波動）。調整體位：麻醉平面固定前，保持患者仰臥位（避免頭低腳高位加重平面擴散）；若出現低血壓，可將下肢抬高15（促進靜脈回流）。目標1：患者焦慮程度減輕（SAS評分降至40分以下）（三）目標3：患者術后72小時內無頭痛或頭痛程度≤3分（NRS評分）措施：術中選擇25G筆尖式腰麻針（比傳統(tǒng)斜面針減少30%腦脊液漏風險），穿刺時盡量一針成功（反復穿刺會增加硬脊膜損傷概率）。術后去枕平臥6小時（我特意和王阿姨說：“阿姨，您就當睡個午覺，平躺能讓腦子‘歇歇’，減少頭痛”）。鼓勵術后4小時開始多飲水（每日2000-2500ml），促進腦脊液生成（王阿姨愛喝溫水，我們就定時遞溫水杯，她直說“這水喝著心里踏實”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理即便做好預防，并發(fā)癥仍可能發(fā)生。這些年我總結出：“早發(fā)現、早處理”是關鍵。腰麻后頭痛（PDPH）觀察要點：術后6-72小時出現，坐位或站立時加重（“像頭被繩子勒著”），平臥緩解，可伴惡心、畏光。護理：王阿姨術后第2天主訴“坐起來頭暈、前額脹痛”（NRS4分），我們立即：協(xié)助絕對平臥，頭部墊薄枕（避免頸部過伸）。靜脈輸注生理鹽水1000ml（增加血容量，促進腦脊液生成）。指導口服咖啡因（500mg，每日2次），收縮顱內血管。3天后癥狀完全緩解——這得益于發(fā)現及時，未發(fā)展為頑固性頭痛（需硬膜外血補丁治療）。030201050406低血壓1觀察要點：穿刺后15-30分鐘高發(fā)，收縮壓＜基礎值的20%或＜90mmHg，伴頭暈、惡心。2護理：曾遇到一位患者穿刺后血壓驟降至80/50mmHg，我們立即：5面罩吸氧（6L/min），防止腦缺氧。10分鐘后血壓回升至110/70mmHg。4靜注去氧腎上腺素100μg（分次給藥，避免血壓反跳）。3加快補液（300ml/h），同時抬高下肢。尿潴留觀察要點：術后6小時未排尿，下腹部膨隆，叩診濁音（王阿姨術后4小時有尿意，但因會陰部麻木不敢用力）。護理：熱敷下腹部（40℃毛巾，每次15分鐘）。聽流水聲誘導（用手機播放“嘩啦啦”的水聲）。若無效，及時導尿（王阿姨用了前兩種方法，術后5小時順利排尿200ml）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“說到患者心里”。我們針對王阿姨的情況，分階段進行：術前：消除恐懼，建立信任“阿姨，您打腰麻的時候，背要像蝦子一樣弓起來，這樣腰椎間隙才會張開，醫(yī)生一針就能成功，您也少遭罪。”（用通俗語言解釋體位配合）“術后平躺6小時不是懲罰，是為了讓您的腦子‘喝飽水’，減少頭痛。您要是躺累了，我們可以幫您側側身，但頭不能墊枕頭哦?！保ń忉尡匾裕┬g后：強調細節(jié)，預防并發(fā)癥“阿姨，您今天要多喝點溫水（每天至少8杯），這樣腦脊液生成快，頭痛就不容易找上來。”（具體量化）“解小便的時候別著急，要是覺得肚子脹，一定要告訴我們，別自己硬憋著——尿潴留可不是小事，脹壞了膀胱更麻煩?！保ㄓ谩袄页！钡恼Z氣強調重要性）出院：消除誤區(qū)，科學康復“回家后1個月內避免提重物、長時間彎腰（比如拖地），但散散步、打打太極是可以的——腰部肌肉需要慢慢恢復，但不會‘一輩子痛’?！保m正常見誤區(qū)）“如果出院后還覺得頭痛，千萬別自己吃止痛藥，先給我們打電話——我們幫您判斷是腰麻引起的，還是別的問題?！保ń⒑罄m(xù)支持）08總結總結從王阿姨的病例看，蛛網膜下腔穿刺的護理絕不是“站在旁邊遞器械”，而是貫穿“評估-診斷-干預-教育”的全程照護。這些年，我最深的體會是：細節(jié)決定安全：穿刺針的選擇、體位的擺放、補液的速度，每個細節(jié)都可能影響麻醉效果。溫度傳遞信任：王阿姨術前緊張時我握她的手，術后遞溫水時說“慢點兒