一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育——“康復(fù)從‘出院’才開始”柒總結(jié)捌內(nèi)科學(xué)總論胸部外傷診斷與治療課件01前言前言作為急診與重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作者，我常說“胸部是人體的‘生命要塞’”——這里有心臟、大血管、肺臟等核心器官，任何外傷都可能引發(fā)致命危機(jī)。記得去年冬天值大夜班時，120送來了一位被貨車側(cè)撞的司機(jī)，他蜷縮在擔(dān)架上，雙手緊壓左胸，每呼吸一下都疼得額頭冒冷汗。當(dāng)時我便意識到，胸部外傷的救治從來不是“單一戰(zhàn)場”，從急診分診到術(shù)后康復(fù)，每一步都需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊精準(zhǔn)協(xié)作，更需要護(hù)理人員以“立體視角”觀察病情、干預(yù)風(fēng)險。根據(jù)《中國創(chuàng)傷救治藍(lán)皮書》數(shù)據(jù)，胸部外傷在全身創(chuàng)傷中占比約25%，其中20%為嚴(yán)重傷（如連枷胸、張力性氣胸），直接或間接導(dǎo)致的死亡率高達(dá)15%-20%。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個家庭的牽掛：可能是送孩子上學(xué)途中遭遇車禍的父親，可能是工地墜落的工人，也可能是街頭意外被撞擊的老人。他們的共同點是——胸部外傷不僅威脅生命，更會因疼痛、呼吸受限、心理創(chuàng)傷等問題，讓康復(fù)之路充滿挑戰(zhàn)。前言今天，我將結(jié)合近10年臨床經(jīng)驗與典型病例，從護(hù)理視角梳理胸部外傷的全流程管理，希望能為同仁們提供一份“有溫度、有細(xì)節(jié)”的實踐參考。02病例介紹病例介紹記得2023年6月的一個午后，急診科的黃色燈光突然急促閃爍——120車載著35歲的張師傅沖了進(jìn)來。他是一名長途貨車司機(jī)，3小時前在高速上與前車追尾，方向盤直接撞擊左胸。主訴：左胸劇烈疼痛（VAS評分8分），呼吸時加重，伴胸悶、氣促，無昏迷、咯血。生命體征：T36.8℃，P115次/分（律齊），R28次/分（淺快），BP105/68mmHg，SpO?88%（未吸氧）。查體：神清，急性痛苦面容，左胸壁可見約10cm×8cm皮下瘀斑，局部壓痛（+++），可觸及骨擦感；左胸呼吸動度減弱，語顫減低，叩診呈鼓音，左肺呼吸音消失；右側(cè)肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心音稍弱，未聞及雜音；腹軟無壓痛，四肢活動可。病例介紹輔助檢查：急診胸片示“左第4-6肋骨骨折（多段），左肺壓縮約40%，左側(cè)氣胸”；血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，Hb135g/L；血氣分析：pH7.32，PaO?62mmHg，PaCO?48mmHg。初步診斷：①多發(fā)肋骨骨折（左4-6）；②左側(cè)閉合性氣胸（中量）；③創(chuàng)傷性濕肺？患者入院后立即予高流量吸氧（6L/min），左側(cè)鎖骨中線第2肋間行胸腔閉式引流術(shù)（引出約800ml氣體），SpO?升至95%；予氟比洛芬酯50mg靜注鎮(zhèn)痛，疼痛緩解至VAS4分；收入胸外科病房進(jìn)一步觀察。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的胸部外傷患者，護(hù)理評估需“快而全”，既要抓住危及生命的“急癥”，也要關(guān)注潛在風(fēng)險。我們團(tuán)隊的評估框架通常包括三部分：健康史與致傷因素通過與患者、家屬及120醫(yī)生溝通，明確致傷時間（3小時前）、機(jī)制（方向盤撞擊）、外力方向（左前側(cè)）、是否有二次損傷（如翻車時再次撞擊）。張師傅是專職司機(jī)，既往體健，無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好——這些信息提示其基礎(chǔ)心肺功能較好，康復(fù)潛力大，但也需警惕“年輕患者忍痛能力強(qiáng)，可能掩蓋病情”的陷阱。身體狀況評估——“從外到內(nèi)，從表及里”生命體征：重點觀察呼吸頻率（28次/分，提示呼吸代償）、血氧飽和度（初始88%，提示缺氧）、心率（115次/分，可能因疼痛或缺氧代償）。需動態(tài)監(jiān)測，若出現(xiàn)呼吸>30次/分、SpO?<90%（吸氧后）、心率>130次/分或血壓下降，需立即警惕病情惡化。呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸模式（淺快呼吸）、胸廓對稱性（左胸動度減弱）、有無反常呼吸（張師傅無連枷胸表現(xiàn)，但多根肋骨骨折仍需警惕）；觸診皮下氣腫（無）、骨擦感（有）；聽診呼吸音（左肺消失）——這些體征與氣胸、肋骨骨折直接相關(guān)。循環(huán)系統(tǒng)：雖無明顯低血壓，但心音稍弱需警惕是否合并心臟挫傷（后續(xù)完善心肌酶譜、心臟超聲排除）。疼痛評估：采用VAS評分（8分→4分），觀察疼痛與呼吸、體位的關(guān)系（深呼吸、咳嗽時加重），評估鎮(zhèn)痛效果。心理社會評估張師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，入院時反復(fù)問“我還能開車嗎？”“多久能出院？”，家屬（妻子）眼眶泛紅但強(qiáng)裝鎮(zhèn)定——這些都提示患者存在“疾病不確定感”和焦慮情緒，需及時進(jìn)行心理干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷213基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與氣胸致肺組織受壓、肋骨骨折致呼吸動度減弱有關(guān)依據(jù)：SpO?88%（未吸氧），左肺呼吸音消失，血氣分析PaO?62mmHg。急性疼痛與肋骨骨折、胸壁軟組織損傷有關(guān)0102030405依據(jù)：VAS評分8分（初始），疼痛隨呼吸加重，患者不敢咳嗽。01潛在并發(fā)癥：張力性氣胸、血胸、肺不張、肺部感染02焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)04依據(jù)：多根肋骨骨折可能損傷肺組織或血管，患者咳嗽無力可能導(dǎo)致痰液積聚。03依據(jù)：反復(fù)詢問康復(fù)時間，家屬情緒緊張。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理方案，核心是“穩(wěn)定呼吸、控制疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、安撫心理”。氣體交換受損——“讓肺‘自由呼吸’”目標(biāo)：24小時內(nèi)SpO?維持≥95%（吸氧3L/min），48小時內(nèi)血氣分析恢復(fù)正常（PaO?≥80mmHg，PaCO?35-45mmHg）。措施：保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者用手按壓骨折處（“胸部固定法”），配合霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg）稀釋痰液，鼓勵有效咳嗽（“三步咳嗽法”：深吸氣→短暫屏氣→用力咳嗽2-3聲）。張師傅初期因疼痛不敢咳嗽，我們便用枕頭抵住其胸壁，減輕震動痛，逐步訓(xùn)練。氧療管理：初始高流量吸氧（6L/min），待SpO?穩(wěn)定后下調(diào)至3L/min，避免長時間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。氣體交換受損——“讓肺‘自由呼吸’”胸腔閉式引流護(hù)理：重點觀察引流瓶內(nèi)氣泡溢出情況（張師傅術(shù)后2小時氣泡減少，提示肺復(fù)張）、水柱波動（4-6cm為正常），定期擠壓引流管防止堵塞；記錄24小時引流量（首日約100ml血性液體，后續(xù)逐漸減少）。體位護(hù)理：取半坐臥位（抬高床頭30-45），利用重力作用促進(jìn)肺擴(kuò)張；每2小時協(xié)助翻身，避免局部受壓。急性疼痛——“疼痛不是‘必須忍’”目標(biāo)：48小時內(nèi)VAS評分≤3分，能配合咳嗽、深呼吸。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯（非甾體類）聯(lián)合地佐辛（阿片類），注意觀察惡心、嘔吐等副作用（張師傅未出現(xiàn)）；疼痛高峰時（如翻身、咳嗽前）提前30分鐘給藥。非藥物干預(yù)：①物理鎮(zhèn)痛：用彈力胸帶固定胸廓（松緊以能插入1指為宜），減少骨折端摩擦；②分散注意力：播放張師傅喜歡的民歌，與其聊孩子的學(xué)習(xí)情況（他兒子剛中考完）；③經(jīng)皮電刺激（TENS）：在疼痛部位貼電極片，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度至微麻感，每次20分鐘，每日2次。潛在并發(fā)癥——“把風(fēng)險‘扼殺在萌芽’”目標(biāo)：住院期間無張力性氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。措施：張力性氣胸觀察：若患者突然出現(xiàn)極度呼吸困難、煩躁、大汗、氣管向健側(cè)偏移、患側(cè)胸廓飽滿，需立即報告醫(yī)生（可能需緊急穿刺排氣）。張師傅住院期間未出現(xiàn)此類表現(xiàn)。血胸觀察：監(jiān)測引流液顏色、量（若每小時>200ml且持續(xù)3小時，提示活動性出血），復(fù)查血常規(guī)（Hb若進(jìn)行性下降需警惕）。張師傅引流液24小時總量約200ml，后續(xù)轉(zhuǎn)為淡紅色，Hb穩(wěn)定在130g/L左右。肺不張與感染預(yù)防：每日聽診雙肺呼吸音（重點左肺），觀察痰液性狀（張師傅痰少、白色，無黃膿痰）；指導(dǎo)其做呼吸功能訓(xùn)練（吹氣球：每日3次，每次10-15個，逐步增加）；嚴(yán)格手衛(wèi)生，避免交叉感染。焦慮——“讓患者‘心里有底’”目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動詢問康復(fù)計劃。措施：信息透明化：用通俗語言解釋病情（“您的肋骨斷了3根，但沒有錯位，肺被壓縮了40%，現(xiàn)在引流管在幫肺‘排氣’，慢慢就能恢復(fù)”），告知治療流程（“明天復(fù)查胸片，若肺復(fù)張良好，3-5天可以拔管”）。家庭支持：單獨與張師傅妻子溝通，教她如何安撫丈夫（“多陪他說說話，別總皺著眉頭”），并協(xié)調(diào)其兒子視頻通話（孩子說“爸，我等你回家做飯”，張師傅當(dāng)時就笑了）。成功案例激勵：分享本科室類似患者的康復(fù)故事（“去年有個和您情況差不多的司機(jī)，2周就出院了，3個月后復(fù)查肋骨愈合得很好”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸部外傷的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護(hù)理人員“眼尖、手快、腦靈”。結(jié)合張師傅的案例，我們總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的觀察要點與應(yīng)對：張力性氣胸——“最危急的‘隱形殺手’”觀察：患者突發(fā)進(jìn)行性呼吸困難，煩躁不安，血壓下降；患側(cè)胸廓隆起，氣管向健側(cè)偏移，叩診鼓音，呼吸音消失；胸腔引流管內(nèi)無氣泡溢出（可能堵塞）或突然大量氣泡涌出（肺大皰破裂）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備粗針頭（16G）在患側(cè)鎖骨中線第2肋間緊急穿刺排氣（針尾接剪口的手套形成單向活瓣）；同時準(zhǔn)備胸腔閉式引流包，配合醫(yī)生重新置管。創(chuàng)傷性濕肺——“容易被忽視的‘肺挫傷’”觀察：多發(fā)生在傷后24-48小時，表現(xiàn)為呼吸急促（>30次/分）、SpO?下降（吸氧后仍<90%）、咳血性泡沫痰；胸片可見斑片狀陰影，血氣分析提示低氧血癥。護(hù)理：嚴(yán)格限制液體入量（24小時≤2000ml），遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mg靜推）、激素（甲潑尼龍40mg靜滴）；協(xié)助患者取半臥位，必要時予無創(chuàng)通氣（BiPAP模式）。肺部感染——“咳嗽無力者的‘噩夢’”觀察：發(fā)熱（T>38.5℃）、咳黃膿痰、白細(xì)胞升高（WBC>15×10?/L）；聽診肺部有濕啰音，胸片可見新出現(xiàn)的浸潤影。01護(hù)理：留取痰培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素；加強(qiáng)氣道管理（霧化后拍背排痰，從下往上、由外向內(nèi)叩擊）；鼓勵患者每日飲水1500-2000ml（無禁忌時），稀釋痰液。02張師傅住院期間，我們每日晨交班都會重點強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥觀察，幸運的是，他未出現(xiàn)上述問題，術(shù)后第3天復(fù)查胸片提示“左肺復(fù)張良好，氣胸消失”，順利拔除引流管。0307健康教育——“康復(fù)從‘出院’才開始”健康教育——“康復(fù)從‘出院’才開始”拔管后第2天，張師傅就吵著要出院。我們知道，胸部外傷的康復(fù)是“持久戰(zhàn)”，必須把健康教育做細(xì)、做透?；顒又笇?dǎo)——“別急著‘用力’”1個月內(nèi)避免提重物（>5kg）、劇烈咳嗽、擴(kuò)胸運動，防止肋骨骨折端移位；2-3個月內(nèi)可逐步增加活動量（從散步開始，每日30分鐘，每周增加5分鐘），3個月后復(fù)查胸片（若骨折愈合良好）可恢復(fù)輕體力工作（如辦公室工作）；6個月內(nèi)避免駕駛（張師傅最關(guān)心的問題），需經(jīng)醫(yī)生評估后再決定。呼吸訓(xùn)練——“讓肺‘更強(qiáng)壯’”1避免去人群密集處，防止感冒（咳嗽會加重胸痛）。32繼續(xù)吹氣球（目標(biāo)：每次能吹起直徑20cm的氣球），促進(jìn)肺功能恢復(fù)；每日做“腹式呼吸”訓(xùn)練（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，每次10分鐘，每日3次）；疼痛管理——“痛了別硬扛”若活動后出現(xiàn)輕微疼痛（VAS≤3分），可局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）；若疼痛加重（VAS>3分）或伴發(fā)熱、呼吸困難，立即返院；遵醫(yī)囑繼續(xù)口服止痛藥（塞來昔布200mgbid），避免自行增減劑量。心理調(diào)適——“康復(fù)需要‘耐心’”提醒家屬：“多關(guān)注他的情緒變化，別總催他‘快點好’”。建議他加入“胸部外傷康復(fù)群”，與病友交流經(jīng)驗（他后來真的加了，還成了“熱心分享者”）；告訴張師傅：“肋骨完全愈合需要3-6個月，期間偶爾隱痛是正常的，別太焦慮”；CBA08總結(jié)總結(jié)No.3回想起張師傅出院那天，他特意到護(hù)士站道別，手里提著一袋家鄉(xiāng)的紅棗：“護(hù)