外科學(xué)總論外科手術(shù)的顯露方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在外科臨床一線摸爬滾打了15年，從剛進(jìn)手術(shù)室時(shí)捧著手術(shù)學(xué)教材死記硬背“顯露”二字，到現(xiàn)在帶教規(guī)培生時(shí)能徒手在模型上畫出不同術(shù)式的最佳顯露路徑，最深的體會(huì)是：外科手術(shù)的顯露，遠(yuǎn)不是“切開皮膚、拉開組織”這么簡單。它是術(shù)者與解剖結(jié)構(gòu)的對(duì)話，是團(tuán)隊(duì)配合的“隱形橋梁”，更是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——顯露不充分，再精準(zhǔn)的操作都像隔著毛玻璃繡花；顯露過度，又可能造成不必要的組織損傷。記得2018年跟一臺(tái)胰十二指腸切除術(shù)，主刀是位經(jīng)驗(yàn)豐富的老主任。開腹后他沒急著下刀，而是讓器械護(hù)士調(diào)整無影燈角度，自己俯身用溫鹽水紗墊輕輕推開腸管，邊操作邊說：“胰頭被十二指腸、門靜脈和腸系膜上動(dòng)靜脈包著，顯露時(shí)要像剝洋蔥，每一層都得看清血管走行。當(dāng)年我第一次做這臺(tái)手術(shù)，就是因?yàn)榧敝┞缎g(shù)野，誤傷了腸系膜上靜脈，差點(diǎn)釀成大錯(cuò)。”那一刻我突然明白：顯露方法的本質(zhì)，是對(duì)解剖的敬畏、對(duì)細(xì)節(jié)的把控，更是對(duì)患者安全的守護(hù)。前言今天，我想結(jié)合一例典型的腹部手術(shù)病例，從護(hù)理視角和大家聊聊“外科手術(shù)顯露方法”的全程管理——從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后觀察，從配合術(shù)者顯露到預(yù)防顯露相關(guān)并發(fā)癥，這其中的每一步，都藏著我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“小心思”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位58歲的男性患者張師傅。主訴是“反復(fù)上腹痛3月，加重1周”，門診CT提示“胃竇部占位，考慮胃癌，侵犯漿膜層，周圍淋巴結(jié)腫大”。入院后完善胃鏡活檢，病理證實(shí)為低分化腺癌，分期cT3N2M0，MDT討論后決定行“胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）+消化道重建”。張師傅是工地木工，平時(shí)身體硬朗，術(shù)前BMI24.5，無高血壓、糖尿病史，但煙齡30年（每日1包），術(shù)前肺功能提示“輕度阻塞性通氣功能障礙”。他入院時(shí)總皺著眉頭問：“大夫，這手術(shù)得切多少？肚子上的口子會(huì)不會(huì)很大？我還得干活呢?！蹦芸闯?，他既擔(dān)心腫瘤進(jìn)展，又害怕手術(shù)創(chuàng)傷——這恰恰是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的“顯露焦慮”。病例介紹手術(shù)當(dāng)天，主刀選擇了“上腹正中切口”，理由是：胃竇部位置深在，需要足夠的術(shù)野顯露以完成D2淋巴結(jié)清掃；患者體型中等，正中切口對(duì)腹直肌損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中我們觀察到，術(shù)者先用電刀逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離腹直肌，剪開腹膜后，用自動(dòng)拉鉤（Pathfinder）撐開切口，同時(shí)用溫鹽水紗墊將肝左葉和橫結(jié)腸向兩側(cè)推開，充分暴露胃竇部及周圍淋巴結(jié)。整個(gè)顯露過程耗時(shí)15分鐘，術(shù)野清晰，無明顯出血——這為后續(xù)的淋巴結(jié)清掃和消化道重建打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)這例胃癌根治術(shù)的顯露需求，我們的護(hù)理評(píng)估從術(shù)前3天就開始了，重點(diǎn)圍繞“顯露條件”“顯露風(fēng)險(xiǎn)”和“患者耐受度”三個(gè)維度展開。術(shù)前評(píng)估解剖與術(shù)式相關(guān)評(píng)估：通過查閱CT、胃鏡報(bào)告，我們明確了腫瘤位于胃竇小彎側(cè)，侵犯漿膜層，周圍淋巴結(jié)（No.3、No.4、No.5、No.6）腫大，這意味著術(shù)者需要充分顯露胃大彎、小彎側(cè)，以及肝十二指腸韌帶區(qū)域。結(jié)合術(shù)式（D2清掃），評(píng)估切口選擇（上腹正中切口）是否能覆蓋所有需顯露區(qū)域，預(yù)判可能需要的拉鉤類型（自動(dòng)拉鉤+深部拉鉤）。患者個(gè)體因素評(píng)估：張師傅雖無基礎(chǔ)疾病，但長期吸煙導(dǎo)致呼吸道分泌物多，術(shù)后咳嗽可能影響切口張力（直接關(guān)系到顯露區(qū)域的愈合）；BMI正常，但腹直肌力量一般（長期彎腰干活），需警惕術(shù)后切口裂開風(fēng)險(xiǎn)；心理評(píng)估顯示他對(duì)“大切口”有顧慮，可能影響術(shù)中配合（如體位擺放時(shí)緊張導(dǎo)致肌肉僵硬，增加顯露難度）。術(shù)前評(píng)估器械與團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備評(píng)估：檢查手術(shù)室是否備有不同型號(hào)的自動(dòng)拉鉤（避免因拉鉤過小導(dǎo)致顯露不充分）、深部拉鉤（用于肝左葉牽拉）、濕紗墊（保持組織濕潤，減少顯露過程中的摩擦損傷）；與麻醉師溝通，確認(rèn)術(shù)中體位（平臥位，背部墊高15，利于上腹臟器下垂顯露）；與術(shù)者確認(rèn)“顯露優(yōu)先級(jí)”——先暴露胃竇，再處理周圍淋巴結(jié)，避免盲目擴(kuò)大顯露范圍。術(shù)中動(dòng)態(tài)評(píng)估手術(shù)中，我們的巡回護(hù)士全程關(guān)注顯露相關(guān)指標(biāo)：切口張力（觀察拉鉤是否過緊，周圍皮膚是否發(fā)白）、術(shù)野暴露范圍（是否清晰顯示胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)）、組織保護(hù)（紗墊是否及時(shí)覆蓋非顯露區(qū)域，避免干燥損傷）。器械護(hù)士則通過傳遞拉鉤的反饋（如“需要更深的拉鉤”“紗墊位置調(diào)整”），輔助術(shù)者調(diào)整顯露策略。術(shù)后評(píng)估術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，重點(diǎn)評(píng)估顯露區(qū)域的恢復(fù)情況：切口有無滲血（警惕顯露過程中損傷小血管）、局部皮膚有無壓痕（判斷拉鉤使用是否過度）、患者主訴切口疼痛程度（疼痛劇烈可能提示顯露時(shí)組織牽拉損傷）；術(shù)后3天，觀察切口愈合情況（紅腫、滲液提示感染風(fēng)險(xiǎn)，與顯露時(shí)無菌操作或組織缺血有關(guān)）；術(shù)后1周，評(píng)估患者活動(dòng)時(shí)切口張力（能否正常彎腰、咳嗽，反映顯露區(qū)域的組織修復(fù)質(zhì)量）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下4項(xiàng)主要護(hù)理診斷，均與“手術(shù)顯露”直接相關(guān)：急性疼痛：與手術(shù)顯露時(shí)組織牽拉、切口創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：術(shù)后2小時(shí)VAS評(píng)分6分（主訴“切口像被扯著疼”），疼痛部位集中在切口周圍，咳嗽時(shí)加重（與顯露時(shí)腹直肌分離、拉鉤壓迫有關(guān)）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)顯露范圍大、影響術(shù)后功能有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01依據(jù)：術(shù)前反復(fù)詢問“切口多長”“會(huì)不會(huì)留大疤”，術(shù)中麻醉清醒期出現(xiàn)心率增快（105次/分），與“擔(dān)心顯露導(dǎo)致創(chuàng)傷過大”的心理預(yù)期相關(guān)。03依據(jù)：術(shù)中顯露區(qū)域涉及胃周圍多組淋巴結(jié)，操作范圍廣；患者吸煙史（降低免疫力），增加感染風(fēng)險(xiǎn)；胃左動(dòng)脈等血管走行復(fù)雜，顯露時(shí)可能誤傷。（四）潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、組織損傷（與顯露過程中無菌操作、血管損傷有關(guān)）02依據(jù)：術(shù)后切口周圍皮膚可見淡紫色壓痕（拉鉤邊緣壓迫所致），患者長期吸煙（血管彈性差，更易發(fā)生缺血）。（三）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中拉鉤長時(shí)間壓迫、顯露區(qū)域組織缺血有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程護(hù)理計(jì)劃，核心是“輔助安全顯露、減輕顯露創(chuàng)傷、促進(jìn)顯露區(qū)域修復(fù)”。目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，疼痛可控措施：術(shù)前教育：用模型演示“顯露時(shí)牽拉的范圍”，解釋“疼痛主要來自切口而非深部組織損傷”，降低患者對(duì)疼痛的恐懼；指導(dǎo)“咳嗽時(shí)按壓切口”的方法（減少顯露區(qū)域張力）。術(shù)中配合：與麻醉師溝通，采用“多模式鎮(zhèn)痛”（切皮前給予帕瑞昔布鈉）；調(diào)整拉鉤力度（避免過度牽拉加重組織損傷）。術(shù)后干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)開始使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），疼痛時(shí)加用對(duì)乙酰氨基酚；指導(dǎo)患者取半臥位（減輕腹部張力，緩解顯露區(qū)域牽拉痛）。目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，疼痛可控（二）目標(biāo)2：術(shù)前焦慮評(píng)分（SAS）≤50分，術(shù)中生命體征平穩(wěn)措施：術(shù)前心理疏導(dǎo)：帶張師傅參觀手術(shù)室，介紹“小切口技術(shù)”（雖然本例需上腹正中切口，但強(qiáng)調(diào)“顯露充分≠切口越大越好”）；請(qǐng)康復(fù)期患者分享“我做胃癌手術(shù)的切口恢復(fù)經(jīng)歷”（用真實(shí)案例緩解焦慮）。術(shù)中人文關(guān)懷：麻醉誘導(dǎo)前握住他的手說：“我們會(huì)盡量讓切口又小又漂亮”；調(diào)整無影燈角度時(shí)告知“現(xiàn)在幫您把術(shù)野照得更清楚，手術(shù)會(huì)更順利”（讓患者感知團(tuán)隊(duì)對(duì)顯露細(xì)節(jié)的重視）。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)切口周圍皮膚無破損、壓痕消退措施：術(shù)中保護(hù)：使用硅膠墊包裹拉鉤邊緣（減少壓迫）；每30分鐘調(diào)整拉鉤位置（避免同一部位長時(shí)間受壓）；用溫鹽水紗布覆蓋非顯露區(qū)域（保持濕潤，防止干燥損傷）。術(shù)后觀察：每2小時(shí)檢查切口周圍皮膚顏色（蒼白→缺血，發(fā)紅→受壓）；指導(dǎo)患者“軸線翻身”（避免扭轉(zhuǎn)軀干導(dǎo)致顯露區(qū)域皮膚牽拉）；涂抹水膠體敷料（預(yù)防壓痕進(jìn)展為破損）。目標(biāo)4：住院期間無切口感染、出血等并發(fā)癥措施：術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)戒煙（術(shù)前2周開始，減少呼吸道分泌物，降低術(shù)后咳嗽導(dǎo)致的切口張力）；術(shù)區(qū)備皮時(shí)動(dòng)作輕柔（避免刮傷皮膚增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)中無菌：器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行“無菌臺(tái)鋪巾范圍”（確保顯露區(qū)域周圍15cm無菌）；傳遞紗墊時(shí)用卵圓鉗（避免手直接接觸術(shù)野）；及時(shí)吸除滲血（保持術(shù)野清晰，減少顯露時(shí)盲目操作）。術(shù)后監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觀察切口敷料（滲血≥50ml/2h提示出血，需通知醫(yī)生）；體溫≥38.5℃時(shí)檢查切口（紅腫熱痛提示感染）；指導(dǎo)“高蛋白飲食”（促進(jìn)顯露區(qū)域組織修復(fù)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理外科手術(shù)顯露可能引發(fā)的并發(fā)癥，往往“藏在細(xì)節(jié)里”。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：顯露相關(guān)出血表現(xiàn)：術(shù)中滲血增多（術(shù)野模糊，影響顯露），術(shù)后切口滲血＞50ml/2h，引流管引出血性液＞200ml/2h，患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降。護(hù)理：術(shù)中及時(shí)傳遞吸引器，保持術(shù)野清晰；若發(fā)現(xiàn)“異常滲血點(diǎn)”（如胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分支損傷），快速傳遞血管夾或縫合線；術(shù)后每小時(shí)記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，配合加壓包扎或二次探查。顯露相關(guān)感染表現(xiàn)：術(shù)后3-5天切口紅腫、觸痛，局部皮溫升高，滲液呈膿性；體溫持續(xù)＞38.5℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（用碘伏由中心向周圍消毒，范圍覆蓋顯露區(qū)域及周圍5cm）；留取滲液培養(yǎng)+藥敏；加強(qiáng)營養(yǎng)支持（補(bǔ)充維生素C、鋅劑促進(jìn)愈合）；必要時(shí)拆除部分縫線，通暢引流。顯露相關(guān)組織損傷表現(xiàn)：術(shù)后患者主訴“切口深部牽拉痛”（可能損傷腹直?。?，或“肩背部酸痛”（拉鉤長時(shí)間壓迫肋間神經(jīng)）；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“切口疝”（顯露時(shí)腹直肌分離過度，愈合不良）。護(hù)理：指導(dǎo)“腹式呼吸訓(xùn)練”（增強(qiáng)核心肌群，減少腹直肌負(fù)擔(dān)）；疼痛時(shí)給予熱敷（促進(jìn)局部血液循環(huán)）；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（降低切口疝風(fēng)險(xiǎn)）；若發(fā)生切口疝，配合醫(yī)生評(píng)估是否需手術(shù)修補(bǔ)。07健康教育健康教育手術(shù)顯露的效果，最終要落實(shí)到患者的康復(fù)質(zhì)量上。我們的健康教育圍繞“理解顯露、配合顯露、保護(hù)顯露區(qū)域”展開：術(shù)前：消除對(duì)“顯露”的誤解用圖示解釋“為什么需要這個(gè)切口”（如“上腹正中切口能讓醫(yī)生看清胃周圍所有淋巴結(jié)，切得更干凈”）；01示范“術(shù)中體位”（平臥位背部墊高，雙手放體側(cè)），說明“放松肌肉能讓醫(yī)生更輕松地顯露術(shù)野，減少創(chuàng)傷”；02強(qiáng)調(diào)“戒煙”的重要性（“吸煙會(huì)讓你的切口愈合變慢，顯露區(qū)域更容易感染”）。03術(shù)后：保護(hù)顯露區(qū)域的“小技巧”咳嗽時(shí)“雙手抱軟枕按壓切口”（減少張力，避免顯露區(qū)域裂開）；翻身時(shí)“屈膝、挺髖，軸線轉(zhuǎn)動(dòng)”（避免扭轉(zhuǎn)軀干牽拉切口）；飲食從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)（減少胃腸脹氣，降低腹部壓力，保護(hù)顯露區(qū)域）；切口完全愈合前（約2周）“不泡澡、不搓揉”（防止感染）。01030204出院后：長期關(guān)注顯露區(qū)域健康1出現(xiàn)“切口紅腫、滲液、疼痛加重”及時(shí)返院（可能是顯露區(qū)域深部感染）。32每月自查切口（有無隆起、包塊，警惕切口疝）；3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、彎腰搬東西）；08總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我更深切地體會(huì)到：外科手術(shù)的顯露方法，是“技術(shù)”與“人文”的結(jié)合體——它需要術(shù)者精準(zhǔn)的解剖知識(shí)、團(tuán)隊(duì)默契的配合，更需要護(hù)理人員從“顯露需求”出發(fā)