一、前言演講人2025-12-14

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結

病理學原理剖析：酸堿平衡紊亂課件01ONE前言

前言記得剛進ICU輪轉時，帶教老師指著監(jiān)護儀上跳動的數字說：“血氣分析里的每一個值，都是人體酸堿平衡的‘晴雨表’?！蹦菚r的我總覺得“酸堿平衡”是書本上抽象的概念，直到第一次獨立管床——一位因糖尿病酮癥酸中毒昏迷的患者被推進來，我看著他深快的呼吸、逐漸下降的意識，以及血氣單上pH7.15的紅色警示值，才真正明白：這不是實驗室的化學反應，而是關乎生命的動態(tài)平衡。人體的體液酸堿度（pH）正常范圍是7.35-7.45，這是細胞代謝和酶活性的基礎環(huán)境。無論是呼吸衰竭導致的CO?潴留（呼吸性酸中毒），還是腎功能不全引發(fā)的酸性代謝產物堆積（代謝性酸中毒），亦或是過度嘔吐造成的胃酸丟失（代謝性堿中毒），酸堿失衡都會像多米諾骨牌一樣，引發(fā)電解質紊亂、器官功能障礙，甚至多系統衰竭。作為臨床護理人員，我們不僅要識別失衡類型，更要理解背后的病理機制，才能精準干預。今天，我將結合一例典型病例，從護理視角剖析酸堿平衡紊亂的全程管理。02ONE病例介紹

病例介紹去年深秋，急診送來一位58歲男性患者張叔。家屬說他“糖尿病10年，近3天沒打胰島素，昨天開始惡心、喘氣粗，今早叫不醒”。我推著平車進搶救室時，他的呼吸聲粗重得像拉風箱，頻率32次/分，全身冷汗，皮膚干燥，口唇呈櫻桃紅色——這是酸中毒的典型體征。急診血氣結果讓我倒吸一口涼氣：pH7.18（正常7.35-7.45），PaCO?28mmHg（正常35-45，代償性降低），HCO??10mmol/L（正常22-27，顯著下降），BE（剩余堿）-12mmol/L（正常-3到+3），乳酸2.8mmol/L（正常<2）。結合隨機血糖32.6mmol/L、尿酮體（+++），明確診斷為“糖尿病酮癥酸中毒（DKA），代謝性酸中毒”。

病例介紹張叔的情況像一面鏡子，照見了酸堿失衡的連鎖反應：胰島素缺乏→血糖無法利用→脂肪分解→酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸）生成↑→血中H?濃度↑→HCO??緩沖消耗→pH下降→刺激呼吸中樞→深快呼吸（Kussmaul呼吸）排出CO?（代償）→若未及時干預，最終會因嚴重酸中毒抑制心肌收縮、誘發(fā)心律失常，甚至腦疝。03ONE護理評估

護理評估面對張叔，我需要從“病理-生理-心理”多維度評估，才能為后續(xù)護理提供依據。

健康史評估追問家屬得知，張叔因近期農活忙，自行停用胰島素1周，且飲食不規(guī)律（頓頓饅頭配咸菜）。既往無慢性肺病、腎病，但有高血壓史（未規(guī)律服藥）。這提示：誘因是胰島素中斷+脫水（鈉攝入不足加重血容量不足），基礎疾病為糖尿病，無呼吸性因素干擾，失衡類型以代謝性酸中毒為主。

身體狀況評估生命體征：T36.8℃（無感染），P118次/分（代償性心率增快），R32次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg（血容量不足）。癥狀與體征：深昏迷（GCS評分6分），雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm，對光反射遲鈍），皮膚彈性差（捏起手背皮膚后3秒才平復），無頸靜脈怒張（排除心衰），雙肺呼吸音清晰（無COPD或肺炎），腹軟無壓痛（排除急腹癥導致的代謝性酸中毒）。伴隨問題：留置尿管后尿量30ml/h（正常≥0.5ml/kg/h，提示腎灌注不足），四肢肌張力降低（酸中毒抑制神經肌肉興奮性）。

輔助檢查除了血氣，電解質顯示：K?5.2mmol/L（正常3.5-5.5，酸中毒時細胞內K?外移，出現“假性高鉀”），Na?132mmol/L（低鈉，與脫水、酮體滲透性利尿有關）；腎功能：BUN18mmol/L（正常2.9-7.1，腎前性氮質血癥），Cr150μmol/L（正常53-106，血容量不足導致）。

心理社會狀況張嬸攥著我的手哭：“他總說‘打胰島素麻煩’，我勸不住……現在這樣，娃還在外地，我該咋辦？”焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），提示家屬需要情感支持，也為后續(xù)健康教育埋下伏筆。04ONE護理診斷

護理診斷01在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估，我列出了以下護理診斷，每個都緊扣病理機制與患者需求：02依據：血氣pH7.18，HCO??10mmol/L，尿酮體陽性。1.體液酸堿平衡失調（代謝性酸中毒）與酮體生成過多、HCO??消耗有關

有效循環(huán)血容量不足與滲透性利尿、嘔吐導致體液丟失有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據：BP90/55mmHg，尿量30ml/h，皮膚彈性差。依據：當前血鉀5.2mmol/L（假性高鉀），隨著補液和胰島素使用，K?可能迅速下降。3.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/低鉀血癥與酸中毒時K?細胞內外轉移、補液糾酸后K?重新分布有關

意識障礙與嚴重酸中毒抑制中樞神經系統有關依據：GCS評分6分，對疼痛刺激僅能肢體回縮。

焦慮（家屬）與患者病情危重、缺乏疾病知識有關依據：家屬哭泣、反復詢問“能不能救過來”。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施目標需要具體、可量化、有時限。針對張叔，我制定了“24小時內pH恢復至7.30以上，48小時內意識轉清，72小時內血鉀維持3.5-5.5mmol/L”的短期目標，以及“出院前掌握胰島素注射、酮癥早期識別方法”的長期目標。措施則圍繞“糾酸、擴容、監(jiān)測、支持”展開。

糾正酸堿失衡：精準干預，避免過度代謝性酸中毒的核心是減少H?來源、促進排出、補充緩沖堿。但DKA的糾酸需謹慎——酮體是有機酸，當胰島素抑制脂肪分解、補液促進酮體排泄后，酸中毒可自行緩解；過早補堿（如碳酸氫鈉）可能導致：①CO?生成增加，透過血腦屏障加重顱內酸中毒；②K?向細胞內轉移，誘發(fā)低鉀性心律失常；③氧離曲線左移，組織缺氧加重。具體措施：遵醫(yī)囑予小劑量胰島素靜脈泵入（0.1U/kg/h）：這是關鍵！胰島素能抑制脂肪分解，促進葡萄糖利用，從源頭上減少酮體生成。補液擴容（先鹽后糖）：前2小時快速輸注生理鹽水1000ml（糾正低血容量，改善腎灌注，促進酮體排泄），之后根據血壓、尿量調整速度（目標尿量≥50ml/h）。當血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（防止低血糖，同時避免反跳性堿中毒）。

糾正酸堿失衡：精準干預，避免過度監(jiān)測血氣：每2小時復查一次，直到pH>7.30。張叔4小時后pH升至7.25，8小時后7.32，符合預期。

維持電解質平衡：動態(tài)觀察，預防“鉀”風險酸中毒時，H?進入細胞內，K?移出，導致血鉀“假性升高”；一旦補液、胰島素起效，H?出細胞，K?回流，加上利尿排鉀，血鉀可能驟降（最危險的是治療后4-12小時）。具體措施：每4小時查電解質：張叔入院時K?5.2mmol/L，6小時后降至3.8mmol/L（開始補鉀），12小時后4.2mmol/L（維持）。補鉀原則：見尿補鉀（尿量≥40ml/h），濃度≤0.3%（1000ml液體加10%氯化鉀不超過30ml），速度≤1g/h（避免高鉀）。張叔尿量達標后，予氯化鉀1.5g加入500ml生理鹽水靜滴，同時口服枸櫞酸鉀（減少靜脈刺激）。監(jiān)測心電圖：T波高尖（高鉀）或U波出現（低鉀）時立即報告醫(yī)生。張叔治療中未出現心律失常，心電圖始終為竇性心動過速（逐漸降至90次/分）。

改善意識狀態(tài)：對癥支持，保護腦功能酸中毒時，腦脊液pH下降比血液更明顯（CO?易透過血腦屏障），導致腦細胞水腫、代謝抑制。具體措施：抬高床頭15-30：促進腦靜脈回流，降低顱內壓。保持呼吸道通暢：張叔昏迷時舌后墜，予口咽通氣管，每2小時翻身拍背（預防墜積性肺炎），血氧飽和度維持95%以上（避免缺氧加重酸中毒）。降溫與鎮(zhèn)靜：體溫正常（無感染），無需降溫；躁動時予地西泮（小劑量），避免耗氧增加。

心理支持：陪伴比“說教”更重要張嬸全程守在床旁，手一直攥著張叔的胳膊。我蹲在她身邊說：“嬸，您先喝口水，我?guī)湍粗ＫF在血壓穩(wěn)住了，尿量也多了，這是好跡象?！彼ㄖ鴾I說：“姑娘，我之前總嫌他打胰島素麻煩，現在才知道……”這時候，我沒有急著講疾病知識，而是先遞上紙巾，握著她的手說：“現在開始學也不晚，等他醒了，咱們一起教他?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理酸堿失衡的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護士有“預判性思維”。張叔治療中，我重點關注了以下風險：

高鉀血癥→心跳驟停雖然張叔入院時血鉀偏高，但隨著治療，更危險的是低鉀。不過，若患者存在腎功能不全（Cr持續(xù)升高），或補液不足（尿量<40ml/h），仍可能出現高鉀。觀察要點：心電圖：T波高尖、QRS波增寬。臨床癥狀：肌無力（從下肢開始）、腱反射減弱。護理措施：限制含鉀食物（如香蕉、橙子），張叔昏迷時無經口飲食，無需額外限制。若血鉀>6.5mmol/L，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（對抗K?對心肌的毒性）、胰島素+葡萄糖（促進K?入細胞）、碳酸氫鈉（僅在嚴重酸中毒時用）。

腦水腫→腦疝DKA患者腦水腫發(fā)生率約1%，但死亡率高達20-30%，多見于兒童或治療中補液過快、補堿過多者。觀察要點：意識變化：昏迷程度加深（GCS評分下降）、瞳孔不等大、嘔吐（顱內壓增高）。生命體征：呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）、血壓升高（庫欣反應）。護理措施：控制補液速度：前2小時快速補液后，后續(xù)以150-200ml/h維持（張叔心功能正常，未出現心衰）。一旦懷疑腦水腫，立即予甘露醇（0.5g/kg靜滴），抬高床頭30，保持頭正中位（避免頸靜脈受壓）。

低血糖→昏迷加重胰島素使用過量或補液中糖量不足時易發(fā)生。觀察要點：血糖<3.9mmol/L，出汗、心悸（但昏迷患者無主訴，需監(jiān)測血糖）。護理措施：每1-2小時測指尖血糖：張叔治療中血糖從32.6mmol/L逐步降至12mmol/L（6小時）、8mmol/L（12小時），調整胰島素劑量后穩(wěn)定在8-10mmol/L。若血糖<4mmol/L，立即靜推50%葡萄糖20ml，并調低胰島素速度。07ONE健康教育

健康教育張叔清醒后（治療24小時），我和主管醫(yī)生一起做了健康教育。內容要“簡單、具體、可操作”，避免“說教”。

疾病知識：用“生活化”語言解釋“叔，您這次昏迷是因為沒打胰島素，身體能量不夠，就去分解脂肪供能，產生了‘酸性垃圾’（酮體）。這些垃圾太多，血液變酸，就像湯里醋放多了，細胞就‘泡’壞了。以后可不能隨便停胰島素啦！”

自我監(jiān)測：教“看、聽、測”三步法看：尿量（每天至少1500ml，尿色清亮）、皮膚（干燥可能提示脫水）。01聽：呼吸（如果喘氣又深又快，像“喘粗氣”，可能是酮癥早期）。02測：血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10mmol/L）、尿酮（血糖>13.9mmol/L時測，陽性需就醫(yī)）。03

用藥指導：“五字訣”記牢“按時、按量、保存好”——胰島素放冰箱（2-8℃），注射部位輪換（腹部、大腿外側），避免同一部位反復注射（硬結影響吸收）。

應急處理：“三個立即”“惡心嘔吐、吃不下飯時，立即測血糖和尿酮；酮體陽性或血糖>16.7mmol/L，立即喝淡鹽水（500ml水+半小勺鹽）；出現深快呼吸或意識模糊，立即來醫(yī)院！”張嬸在旁邊拿手機記筆記：“姑娘，我記下來了，回家貼冰箱上?！笨粗麄冋J真的樣子，我知道這次教育“入腦入心”了。08ONE總結

總結從張叔的病例中，我深刻體會到：酸堿平衡紊亂的護理，是“病理機制、臨床觀察、人文關懷”的三重融合。我們不僅要會看血氣單上的數字，更要理解每個數字