損傷賠償協(xié)議書(shū)甲方（賠償義務(wù)人）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（賠償權(quán)利人）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于[詳細(xì)說(shuō)明損傷發(fā)生的具體情況，如事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等]，致使乙方遭受損傷?，F(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方損傷賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、損傷情況及相關(guān)費(fèi)用說(shuō)明1.損傷情況乙方因[具體原因]受到損傷，經(jīng)[醫(yī)院名稱(chēng)]診斷，損傷情況為[詳細(xì)描述損傷部位、程度等]。2.已發(fā)生的費(fèi)用乙方為治療損傷已支付的費(fèi)用包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)人民幣元（大寫(xiě)：元整）。乙方應(yīng)向甲方提供相關(guān)費(fèi)用的有效票據(jù)及證明材料。3.后續(xù)可能產(chǎn)生的費(fèi)用根據(jù)乙方的損傷情況及醫(yī)生的建議，乙方后續(xù)可能還需要進(jìn)行[具體后續(xù)治療項(xiàng)目]，預(yù)計(jì)產(chǎn)生費(fèi)用人民幣元（大寫(xiě)：元整）。該費(fèi)用在實(shí)際發(fā)生后，由甲方按照本協(xié)議約定承擔(dān)。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)賠償甲方同意賠償乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)人民幣元（大寫(xiě)：元整）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)向甲方提供完整的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及病歷等相關(guān)資料，甲方在收到資料后個(gè)工作日內(nèi)將賠償款支付至乙方指定賬戶(hù)。2.誤工費(fèi)賠償因乙方損傷導(dǎo)致無(wú)法正常工作，甲方賠償乙方誤工費(fèi)人民幣元（大寫(xiě)：元整）。誤工費(fèi)計(jì)算方式為：乙方月工資收入為元，誤工期限自損傷發(fā)生之日起至日止，共計(jì)天。誤工費(fèi)賠償金額按照乙方月工資收入÷30天×誤工天數(shù)計(jì)算得出。3.護(hù)理費(fèi)賠償甲方賠償乙方護(hù)理費(fèi)人民幣元（大寫(xiě)：元整）。護(hù)理費(fèi)根據(jù)乙方損傷情況及護(hù)理需求，按照每天元的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算護(hù)理期限為天。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)賠償考慮到乙方損傷需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，甲方賠償乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣元（大寫(xiě)：元整）。5.傷殘賠償金（如有）若乙方經(jīng)專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成傷殘等級(jí)，甲方按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論賠償乙方傷殘賠償金。傷殘賠償金計(jì)算方式為：[具體計(jì)算公式，參考《民法典》侵權(quán)責(zé)任編中關(guān)于傷殘賠償金的計(jì)算規(guī)定]。經(jīng)鑒定，乙方構(gòu)成[傷殘等級(jí)]，甲方應(yīng)賠償乙方傷殘賠償金人民幣元（大寫(xiě)：元整）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)配合甲方辦理傷殘鑒定手續(xù)，鑒定費(fèi)用由甲方先行墊付，最終根據(jù)鑒定結(jié)果由責(zé)任方承擔(dān)。6.精神損害撫慰金因本次損傷給乙方造成了精神痛苦，甲方賠償乙方精神損害撫慰金人民幣元（大寫(xiě)：元整）。7.后續(xù)治療費(fèi)對(duì)于乙方后續(xù)可能產(chǎn)生的治療費(fèi)用人民幣元（大寫(xiě)：元整），甲方應(yīng)在乙方實(shí)際發(fā)生后續(xù)治療費(fèi)用后，憑有效票據(jù)及病歷等資料，按照本協(xié)議約定及時(shí)支付。以上各項(xiàng)賠償金額總計(jì)人民幣元（大寫(xiě)：元整）。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與損傷賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、病歷、鑒定報(bào)告等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付賠償款。甲方履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證，并承諾不再就本次損傷向甲方主張其他賠償權(quán)利，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的損傷賠償款。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述損傷情況及相關(guān)費(fèi)用支出，并提供真實(shí)、有效的證明材料。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理與損傷賠償相關(guān)的手續(xù)，如傷殘鑒定等。乙方在收到甲方支付的賠償款后，應(yīng)向甲方出具收款憑證，并承諾不再就本次損傷向甲方主張其他賠償權(quán)利，但本協(xié)議另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方提供虛假的損傷情況或費(fèi)用證明材料騙取賠償款，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部賠償款，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。乙方還應(yīng)按照騙取金額的%向甲方支付違約金。若乙方的行為構(gòu)成犯罪，甲方將依法追究乙方的刑事責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日