2026年醫(yī)療保險(xiǎn)智能理賠服務(wù)合同甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，就乙方向甲方提供醫(yī)療保險(xiǎn)智能理賠服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：

一、服務(wù)內(nèi)容

乙方向甲方提供醫(yī)療保險(xiǎn)智能理賠服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：

（一）理賠申請(qǐng)受理

乙方向甲方提供在線理賠申請(qǐng)受理服務(wù)，甲方可通過(guò)乙方的理賠申請(qǐng)平臺(tái)或指定渠道提交理賠申請(qǐng)，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、病歷資料等理賠所需材料。

（二）智能審核與識(shí)別

乙方利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，對(duì)甲方提交的理賠申請(qǐng)進(jìn)行智能審核和識(shí)別，自動(dòng)識(shí)別理賠材料中的關(guān)鍵信息，如醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額、用藥信息等，并自動(dòng)匹配甲方所持有的醫(yī)療保險(xiǎn)條款，判斷理賠申請(qǐng)的合規(guī)性。

（三）理賠結(jié)果反饋

乙方在收到甲方提交的理賠申請(qǐng)后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)完成智能審核，并將審核結(jié)果通過(guò)短信、郵件或APP推送等方式及時(shí)反饋給甲方。審核通過(guò)的可直接進(jìn)行理賠支付；審核不通過(guò)的，應(yīng)提供明確的拒賠理由及所需補(bǔ)充材料清單。

（四）理賠支付

對(duì)于審核通過(guò)的理賠申請(qǐng)，乙方應(yīng)在收到甲方完整的理賠材料后____個(gè)工作日內(nèi)完成理賠支付，支付方式包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬、第三方支付平臺(tái)等，具體支付方式由甲方選擇并提前確認(rèn)。

（五）理賠記錄查詢

甲方可通過(guò)乙方的理賠服務(wù)平臺(tái)查詢理賠記錄，包括理賠申請(qǐng)狀態(tài)、理賠金額、理賠時(shí)間等，并可下載電子版理賠憑證。

（六）爭(zhēng)議處理

如甲方對(duì)理賠結(jié)果有異議，可向乙方提出爭(zhēng)議申請(qǐng)，乙方應(yīng)在收到爭(zhēng)議申請(qǐng)后____個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果反饋給甲方。

二、服務(wù)方式

1、服務(wù)渠道：乙方向甲方提供線上理賠服務(wù)平臺(tái)，甲方可通過(guò)電腦端或移動(dòng)端訪問(wèn)該平臺(tái)提交理賠申請(qǐng)、查詢理賠進(jìn)度及下載理賠憑證。

2、服務(wù)時(shí)間：乙方提供7天×24小時(shí)的理賠申請(qǐng)受理及智能審核服務(wù)，理賠支付服務(wù)時(shí)間為工作日的正常辦公時(shí)間。

3、服務(wù)范圍：本合同項(xiàng)下的醫(yī)療保險(xiǎn)智能理賠服務(wù)適用于甲方所持有的乙方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，具體保險(xiǎn)條款以甲方與乙方簽訂的保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。

三、雙方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方有權(quán)享受乙方提供的醫(yī)療保險(xiǎn)智能理賠服務(wù)，并應(yīng)按照乙方的要求提供真實(shí)、完整、有效的理賠申請(qǐng)材料。

2、甲方應(yīng)配合乙方進(jìn)行理賠審核，如需補(bǔ)充材料，應(yīng)在收到乙方通知后____個(gè)工作日內(nèi)提交。

3、甲方有權(quán)查詢理賠記錄，并有權(quán)對(duì)理賠結(jié)果提出異議或爭(zhēng)議申請(qǐng)。

4、甲方應(yīng)保護(hù)個(gè)人信息安全，妥善保管個(gè)人身份信息及保險(xiǎn)賬戶信息，并對(duì)因個(gè)人信息泄露造成的損失自行承擔(dān)責(zé)任。

5、甲方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)及乙方的服務(wù)規(guī)則，不得利用理賠服務(wù)從事欺詐、套利等違法行為。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方應(yīng)具備合法的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并按照保險(xiǎn)合同的約定履行理賠義務(wù)。

2、乙方應(yīng)提供便捷、高效的理賠申請(qǐng)受理、智能審核及支付服務(wù)，確保理賠服務(wù)體驗(yàn)。

3、乙方應(yīng)保護(hù)甲方個(gè)人信息安全，嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范進(jìn)行信息收集、存儲(chǔ)和使用，并對(duì)因信息泄露造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。

4、乙方應(yīng)建立健全理賠審核機(jī)制，確保理賠審核的準(zhǔn)確性和公正性，并對(duì)審核結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任。

5、乙方應(yīng)定期向甲方提供理賠數(shù)據(jù)分析報(bào)告，包括理賠趨勢(shì)、常見(jiàn)病種、理賠金額等，幫助甲方了解自身健康狀況及理賠情況。

6、乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行爭(zhēng)議處理，并在收到爭(zhēng)議申請(qǐng)后____個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果反饋給甲方。

四、服務(wù)費(fèi)用及支付方式

1、本合同項(xiàng)下的醫(yī)療保險(xiǎn)智能理賠服務(wù)為免費(fèi)服務(wù)，乙方不向甲方收取任何服務(wù)費(fèi)用。

2、甲方所持有的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的保費(fèi)由甲方另行向乙方支付，具體保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以甲方與乙方簽訂的保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。

五、違約責(zé)任

1、若甲方未按照要求提供真實(shí)、完整、有效的理賠申請(qǐng)材料，導(dǎo)致理賠延遲或拒賠的，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)積極配合甲方解決問(wèn)題。

2、若乙方未按照合同約定完成理賠審核或支付，每延遲一日，應(yīng)按照延遲金額的千分之一向甲方支付違約金，但最高不超過(guò)合同總金額的____%。

3、若乙方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致理賠審核錯(cuò)誤，造成甲方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

4、若甲方利用理賠服務(wù)從事欺詐、套利等違法行為，乙方有權(quán)解除合同，并保留向甲方追究法律責(zé)任的權(quán)利。

六、其他事項(xiàng)

1、本合同履行過(guò)程中如發(fā)生任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；若協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至乙方所在地的人民法院提起訴訟。

2、本合同一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：