×衛(wèi)醫(yī)改〔2024〕×號×××醫(yī)療機構（全稱）：根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》及醫(yī)療質量安全管理相關要求，我局于××年××月××日對你單位開展了醫(yī)療質量專項督查（或“年度校驗現(xiàn)場審查”“院感防控飛行檢查”等），發(fā)現(xiàn)你單位在醫(yī)療質量管理、醫(yī)院感染防控、藥事管理等方面存在不符合規(guī)范要求的缺陷。為切實保障醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療服務行為，現(xiàn)責令你單位限期整改，具體要求如下：一、缺陷問題1.醫(yī)療質量管理：未建立常態(tài)化醫(yī)療質量管理機制，質控組織架構不健全（無專職質控人員履職記錄）；核心制度（如三級查房、疑難病例討論等）執(zhí)行不到位，×份運行病歷存在病程記錄不及時、輔助檢查結果未分析等問題；醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓無年度計劃及考核記錄。2.醫(yī)院感染防控：消毒供應室區(qū)域劃分不清晰（污染區(qū)與清潔區(qū)無物理隔離），器械清洗未執(zhí)行“一用一消毒”規(guī)范；手衛(wèi)生設施配備不足（部分診室無速干手消毒劑），醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性抽查合格率低于×%；醫(yī)療廢物暫存間無防滲漏、防蚊蠅設施，廢物分類標識模糊。3.藥事管理與藥物治療：藥品陰涼庫溫度超標（實測×℃，超標準上限×℃），特殊藥品（如精神藥品）儲存未實行雙人雙鎖管理；處方審核僅由藥師單人完成，未執(zhí)行“四查十對”制度，×張?zhí)幏酱嬖谟盟幗晌醋R別的問題。4.醫(yī)療設備管理：CT機、DR等大型設備未按《醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法》要求進行年度校準，設備維護日志缺失；急救設備（如呼吸機、除顫儀）性能測試記錄不全，×臺設備存在報警功能異常情況。二、整改要求針對上述缺陷，你單位須逐項制定整改措施，確保整改措施“可操作、可驗證、可追溯”：1.醫(yī)療質量管理：①3個工作日內完善質控組織架構，明確質控人員崗位職責并公示；②5個工作日內完成現(xiàn)有運行病歷的全面梳理，對存在問題的病歷進行修正并提交復核；③10個工作日內制定年度“三基三嚴”培訓計劃，開展首次培訓并留存簽到表、考核試卷等資料。2.醫(yī)院感染防控：①立即整改消毒供應室布局，2個工作日內完成物理隔離設施設置；②3個工作日內補充手衛(wèi)生設施，開展手衛(wèi)生專項培訓（含理論+實操考核）；③5個工作日內完善醫(yī)療廢物暫存間設施（加裝防滲漏托盤、滅蠅燈），重新規(guī)范分類標識并組織全員培訓。3.藥事管理：①2個工作日內調試陰涼庫溫控設備，安裝溫濕度自動監(jiān)測系統(tǒng)；②3個工作日內落實特殊藥品雙人雙鎖管理，完善處方審核雙人核對制度（留存雙人簽字記錄）；③5個工作日內組織藥師開展處方審核專項培訓，對既往問題處方進行復盤分析。4.醫(yī)療設備管理：①5個工作日內聯(lián)系具備資質的第三方機構完成大型設備校準，建立設備維護檔案（含校準報告、維護記錄）；②3個工作日內完成急救設備全面檢修，每日開展性能測試并記錄（護士長簽字確認）。三、整改期限自本通知書送達之日起15個工作日內完成全部整改工作，并向我局提交書面整改報告（附整改佐證材料，如整改前后對比照片、培訓記錄、設備校準報告等）。四、反饋要求整改報告需加蓋單位公章，紙質版于整改期限屆滿前報送至×××衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管科（地址：××市××區(qū)××路××號），電子版同步發(fā)送至郵箱：×××@××.。聯(lián)系人：×××，聯(lián)系電話：×××（辦公電話）。五、逾期后果若逾期未完成整改或整改不符合要求，我局將依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》等法律法規(guī)，采取以下措施：①啟動現(xiàn)場復查并約談單位負責人；②視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫緩校驗等行政處罰；③將整改情況納入醫(yī)療機構信用評價體系。請你單位切實履行醫(yī)療質量安全主體責任，以此次整改為契機，建立長效管理機制，確保醫(yī)療服務質量持續(xù)改進?！痢痢列l(wèi)生健康局（蓋章）××××年××月××日說明：1.通知書中“×”為占位符，需根據(jù)實際