2025年核賠師專業(yè)考試題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項(xiàng)字母填入括號內(nèi)）1.某被保險(xiǎn)人因急性心肌梗死入院，既往史記載其5年前曾行冠狀動脈支架植入術(shù)。理賠審核時，核賠師發(fā)現(xiàn)投保時健康告知欄“是否曾接受心臟介入手術(shù)”勾選為“否”。公司調(diào)取當(dāng)年投保體檢報(bào)告，心電圖提示“陳舊性前壁心梗”，但體檢醫(yī)師未進(jìn)一步追問。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，下列結(jié)論正確的是（）。A.投保人未如實(shí)告知，公司可解除合同并拒付B.體檢報(bào)告已提示異常，公司不得解除合同C.公司可解除合同，但須退還全部保費(fèi)D.公司可解除合同，但須退還現(xiàn)金價(jià)值【答案】B2.2024版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》將“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥”的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙持續(xù)時間由180日調(diào)整為（）。A.90日B.120日C.150日D.維持180日不變【答案】A3.某團(tuán)意險(xiǎn)保單約定“猝死”責(zé)任免除，但條款未對“猝死”作定義。被保險(xiǎn)人凌晨于家中床上死亡，法醫(yī)鑒定為“青壯年猝死綜合征”，家屬主張意外身故。下列關(guān)于舉證責(zé)任分配的說法正確的是（）。A.受益人須證明死因?yàn)橐馔釨.公司須證明死因?yàn)榧膊.雙方各承擔(dān)50%舉證責(zé)任D.法院可依據(jù)公平原則推定為意外【答案】A4.醫(yī)保目錄外靶向藥“海曲泊帕”于2025年2月納入地方補(bǔ)充醫(yī)療，但保單條款約定“藥品須為國家醫(yī)保目錄內(nèi)”。被保險(xiǎn)人3月申請使用該藥，公司審核時應(yīng)（）。A.直接拒付B.按地方政策給付C.啟動特別約定程序D.按自費(fèi)藥比例50%給付【答案】A5.某終身壽險(xiǎn)保單生效3年后，被保險(xiǎn)人因酒駕發(fā)生交通事故身故，血液酒精濃度為90mg/100ml。條款約定“被保險(xiǎn)人醉酒期間身故”免責(zé)。下列處理正確的是（）。A.全額給付身故保險(xiǎn)金B(yǎng).拒付并解除合同C.給付50%保額D.退還現(xiàn)金價(jià)值【答案】B6.投保人在猶豫期內(nèi)申請減額交清，公司應(yīng)退還的金額是（）。A.已交保費(fèi)B.已交保費(fèi)減去初始費(fèi)用C.保單現(xiàn)金價(jià)值D.零【答案】D7.某重疾險(xiǎn)保單含“第二次惡性腫瘤保險(xiǎn)金”責(zé)任，間隔期設(shè)定為3年。被保險(xiǎn)人首次確診甲狀腺癌獲賠，2年11個月后因肺癌申請第二次賠付，公司應(yīng)（）。A.全額給付B.拒付C.按未屆滿天數(shù)比例給付D.協(xié)議給付70%【答案】B8.關(guān)于《人身保險(xiǎn)產(chǎn)品信息披露管理辦法》，下列須在產(chǎn)品說明書顯著位置披露的內(nèi)容是（）。A.紅利實(shí)現(xiàn)率B.公司近三年投資收益率C.萬能賬戶月度結(jié)算利率D.公司償付能力充足率【答案】A9.某意外險(xiǎn)保單約定“高空作業(yè)”免責(zé)，但未對“高空”作高度界定。被保險(xiǎn)人在3米腳手架上跌落受傷，公司應(yīng)（）。A.直接拒付B.按條款字面解釋拒付C.作不利解釋傾向被保險(xiǎn)人D.要求提供安監(jiān)證明【答案】C10.2025年起，銀保渠道銷售的分紅險(xiǎn)采用“雙錄”新規(guī)，錄音錄像須保存的年限為（）。A.5年B.10年C.15年D.至保單終止后5年【答案】D11.某醫(yī)療險(xiǎn)條款約定“合理且必要”費(fèi)用，被保險(xiǎn)人在私立醫(yī)院單間病房每日花費(fèi)3000元，當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院普通部單間限價(jià)380元。核賠師審核時應(yīng)（）。A.按380元限額給付B.按實(shí)際3000元給付C.協(xié)議給付50%D.要求醫(yī)院出具必要性證明【答案】A12.投保人因經(jīng)濟(jì)困難申請保單貸款，貸款本息超過現(xiàn)金價(jià)值90%時，公司應(yīng)（）。A.強(qiáng)制解除合同B.下發(fā)催繳通知C.中止保單效力D.允許續(xù)貸【答案】B13.某年金險(xiǎn)保單進(jìn)入領(lǐng)取期后，被保險(xiǎn)人失蹤，法院于第3年宣告死亡，公司應(yīng)（）。A.自失蹤日起給付身故金B(yǎng).自宣告死亡日給付身故金C.給付生存金至宣告死亡日D.退還保費(fèi)【答案】B14.關(guān)于《保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理暫行辦法》，下列情形可免于“雙錄”的是（）。A.電話銷售意外險(xiǎn)B.銀保渠道躉交分紅險(xiǎn)C.網(wǎng)銷重疾險(xiǎn)D.代理人面對面銷售萬能險(xiǎn)【答案】A15.某團(tuán)體重疾險(xiǎn)采用“病種+程度”給付模式，被保險(xiǎn)人因“嚴(yán)重Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”植入心臟起搏器，但未達(dá)到“永久不可逆”標(biāo)準(zhǔn)，公司應(yīng)（）。A.拒付B.按輕癥給付C.協(xié)議給付50%D.要求180日后復(fù)檢【答案】A16.公司接到舉報(bào)，某代理人代被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)健康告知。經(jīng)筆跡鑒定確屬代簽，合同成立已逾2年，公司應(yīng)（）。A.可解除合同B.不得解除合同C.協(xié)議退保D.給付50%保額【答案】B17.某增額終身壽險(xiǎn)保額每年按3.5%復(fù)利遞增，其死亡風(fēng)險(xiǎn)保額（凈風(fēng)險(xiǎn)保額）隨年度（）。A.遞增B.遞減C.不變D.先增后減【答案】A18.某醫(yī)療險(xiǎn)含1萬元年免賠額，被保險(xiǎn)人年度內(nèi)三次住院分別花費(fèi)5000元、8000元、6000元，公司累計(jì)給付金額為（）。A.0元B.9000元C.1萬元D.1.1萬元【答案】B19.關(guān)于《個人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，下列表述正確的是（）。A.允許保險(xiǎn)公司拒保B.不得設(shè)置免賠額C.簡單賠付率不得低于80%D.保證續(xù)保至65周歲【答案】C20.某重疾險(xiǎn)保單含“特定疾病額外給付”責(zé)任，被保險(xiǎn)人同時符合“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥”與“特定疾病”列表內(nèi)“腦中風(fēng)”，公司應(yīng)（）。A.僅給付重疾金B(yǎng).分別給付，累計(jì)不超過保額C.疊加給付D.按較高者給付【答案】C21.公司系統(tǒng)顯示保單“墊交保費(fèi)”狀態(tài)，投保人申請復(fù)效時須補(bǔ)繳（）。A.墊交本金B(yǎng).墊交本息及利息C.欠繳保費(fèi)D.現(xiàn)金價(jià)值差額【答案】B22.某意外險(xiǎn)保單約定“無證駕駛”免責(zé)，被保險(xiǎn)人持C1駕照駕駛二輪摩托，與準(zhǔn)駕車型不符，公司應(yīng)（）。A.全額給付B.拒付C.按50%給付D.協(xié)議給付【答案】B23.關(guān)于《健康保險(xiǎn)管理辦法》對短期健康險(xiǎn)續(xù)保的規(guī)定，下列正確的是（）。A.承諾保證續(xù)保B.須重新核保C.不得承諾保證續(xù)保D.可隨意停售【答案】C24.某分紅險(xiǎn)2024年度紅利實(shí)現(xiàn)率為120%，公司向投保人分配的紅利來源于（）。A.死差益B.利差益C.費(fèi)差益D.以上全部【答案】D25.某終身壽險(xiǎn)保單指定受益人為“配偶”，被保險(xiǎn)人離婚后再婚，身故時現(xiàn)任妻子主張保險(xiǎn)金，公司應(yīng)（）。A.給付現(xiàn)任妻子B.給付前任妻子C.按法定繼承D.提存法院【答案】A26.某醫(yī)療險(xiǎn)條款約定“住院日額”300元/日，被保險(xiǎn)人實(shí)際住院15天，其中3天在ICU，公司應(yīng)給付（）。A.4500元B.3600元C.3000元D.按ICU雙倍給付【答案】A27.公司接到法院《協(xié)助執(zhí)行通知書》，要求凍結(jié)保單現(xiàn)金價(jià)值，核賠師應(yīng)（）。A.直接劃撥B.拒絕執(zhí)行C.辦理凍結(jié)手續(xù)D.要求提供保單原件【答案】C28.某年金險(xiǎn)保單進(jìn)入領(lǐng)取期后，被保險(xiǎn)人因犯罪被判刑，公司應(yīng)（）。A.中止給付B.繼續(xù)給付C.協(xié)議退保D.減額給付【答案】B29.某重疾險(xiǎn)保單含“輕癥豁免”責(zé)任，被保險(xiǎn)人確診“原位癌”獲賠輕癥金后，未交后續(xù)保費(fèi)身故，公司應(yīng)（）。A.退還已豁免保費(fèi)B.給付身故金C.拒付D.協(xié)議給付【答案】B30.關(guān)于《保險(xiǎn)法》第三十七條“危險(xiǎn)增加”通知義務(wù)，下列情形屬于“危險(xiǎn)顯著增加”的是（）。A.私家車改為網(wǎng)約車B.房屋裝修C.被保險(xiǎn)人搬家D.受益人變更【答案】A二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.下列屬于2025年新版重疾險(xiǎn)必保重疾病種的有（）。A.嚴(yán)重慢性呼吸衰竭B.嚴(yán)重克羅恩病C.嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎D.嚴(yán)重原發(fā)性心肌病【答案】ABC32.某醫(yī)療險(xiǎn)條款約定“既往癥”免責(zé)，下列材料可用于認(rèn)定既往癥的有（）。A.投保前門診病歷B.投保前體檢報(bào)告C.投保后首診病歷主訴D.醫(yī)保卡購藥記錄【答案】ABD33.關(guān)于《保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理暫行辦法》，下列屬于“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”須雙錄的有（）。A.出示投保提示書B.免責(zé)條款提示C.健康告知詢問D.保單回執(zhí)簽收【答案】ABC34.某意外險(xiǎn)保單約定“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動”免責(zé)，下列運(yùn)動屬于高風(fēng)險(xiǎn)的有（）。A.熱氣球B.潛水深度18米C.滑雪D.馬拉松【答案】ABC35.公司調(diào)查時發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人投保前已確診“肝硬化”，但投保時未告知，下列證據(jù)具有法律效力的有（）。A.醫(yī)院電子病歷B.醫(yī)保結(jié)算記錄C.同業(yè)理賠記錄D.鄰居證言【答案】ABC36.某年金險(xiǎn)保單進(jìn)入領(lǐng)取期后，被保險(xiǎn)人喪失行為能力，其監(jiān)護(hù)人可代為辦理的手續(xù)有（）。A.變更領(lǐng)取方式B.保單貸款C.退保D.變更受益人【答案】AC37.關(guān)于《保險(xiǎn)法》第三十六條“年齡誤告”條款，下列處理正確的有（）。A.真實(shí)年齡低于承保年齡，退還保費(fèi)B.真實(shí)年齡高于承保年齡，補(bǔ)交保費(fèi)C.真實(shí)年齡超出承保范圍，解除合同D.合同成立逾2年，不得調(diào)整【答案】ABC38.某重疾險(xiǎn)保單含“腦垂體瘤”輕癥責(zé)任，下列情況符合給付條件的有（）。A.經(jīng)蝶竇手術(shù)完全切除B.開顱手術(shù)部分切除C.伽馬刀治療D.保守治療【答案】AB39.公司接到受益人報(bào)案，被保險(xiǎn)人高空墜亡，公安機(jī)關(guān)排除他殺，下列材料可用于確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任的有（）。A.現(xiàn)場勘查照片B.毒物檢驗(yàn)報(bào)告C.遺書D.小區(qū)監(jiān)控錄像【答案】ABD40.關(guān)于《個人養(yǎng)老金實(shí)施辦法》，下列保險(xiǎn)產(chǎn)品可納入個人養(yǎng)老金賬戶投資范圍的有（）。A.專屬商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)B.年金保險(xiǎn)C.兩全保險(xiǎn)D.萬能保險(xiǎn)【答案】AB三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）41.某醫(yī)療險(xiǎn)條款約定“質(zhì)子重離子醫(yī)院須為三級公立”，被保險(xiǎn)人在上海質(zhì)子重離子醫(yī)院（民營）治療，公司可以醫(yī)院等級不符拒付。（√）42.根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條，公司收到索賠申請后，須在30日內(nèi)作出核定，復(fù)雜案件可延長至60日。（×）43.某意外險(xiǎn)保單約定“酒后駕駛”免責(zé)，血液酒精含量達(dá)到20mg/100ml即構(gòu)成免責(zé)。（√）44.重疾險(xiǎn)中“嚴(yán)重腦炎后遺癥”須滿足神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙持續(xù)180日，該180日須為連續(xù)計(jì)算。（√）45.某分紅險(xiǎn)2024年度簡單賠付率為85%，公司必須將盈余的70%分配給投保人。（×）46.公司調(diào)查人員可憑工作證單獨(dú)前往醫(yī)院調(diào)取被保險(xiǎn)人病歷，無需投保人授權(quán)。（×）47.某終身壽險(xiǎn)保單貸款年利率為5.5%，按單利計(jì)息，貸款期滿未歸還則復(fù)利滾存。（×）48.短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品停售后，已生效保單可續(xù)保至保險(xiǎn)期間屆滿。（√）49.某年金險(xiǎn)保單進(jìn)入領(lǐng)取期后，被保險(xiǎn)人下落不明，法院宣告死亡日即為保險(xiǎn)事故發(fā)生日。（√）50.公司可通過短信方式通知投保人解除合同，短信送達(dá)即視為通知到達(dá)。（√）四、案例分析題（共40分）（一）案例材料（15分）2023年6月1日，甲為自己投保某終身壽險(xiǎn)，保額100萬元，指定受益人為妻子乙。投保時健康告知欄“是否曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)”勾選“否”。2025年4月15日，甲因甲狀腺癌伴肺轉(zhuǎn)移身故。公司調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：1.甲2022年10月體檢B超提示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，TIRADS4a”；2.體檢機(jī)構(gòu)出具情況說明，稱“4a類結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)5–10%，建議穿刺”；3.甲未行穿刺，也未就診；4.投保單健康告知未列明“TIRADS分級”選項(xiàng)，僅詢問“甲狀腺結(jié)節(jié)”。問題：1.公司能否以“未如實(shí)告知”解除合同并拒付？請結(jié)合《保險(xiǎn)法》第十六條、司法解釋三第五條闡述理由。（8分）2.若公司承擔(dān)給付責(zé)任，是否需退還2023–2025年多收保費(fèi)？說明依據(jù)。（4分）3.若甲在2024年6月已離異，并于2025年3月再婚，身故時現(xiàn)任配偶為丙，保險(xiǎn)金應(yīng)如何給付？（3分）【答案要點(diǎn)】1.公司不得解除合同。甲雖知曉結(jié)節(jié)，但TIRADS4a惡性概率低，且條款未細(xì)化分級，詢問范圍不明確；公司未要求進(jìn)一步檢查，體檢異常未達(dá)“明知”程度；合同成立已逾2年，依《保險(xiǎn)法》第十六條第三款，解除權(quán)消滅。2.無需退還多收保費(fèi)。公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任系因解除權(quán)消滅，而非費(fèi)率錯誤，保費(fèi)計(jì)算基礎(chǔ)未變。3.受益人欄僅寫“妻子”，未記名，應(yīng)認(rèn)定身故時合法配偶丙為受益人，給付丙100萬元。（二）案例材料（13分）2024年1月，A公司投保團(tuán)體重疾險(xiǎn)，員工B某為被保險(xiǎn)人，保額30萬元。2025年2月，B因“急性ST段抬高型心肌梗死”住院，行PCI術(shù)植入支架2枚，術(shù)后第5天出現(xiàn)“室壁瘤”，出院診斷寫明“急性心梗、室壁瘤形成”。B申請重疾“急性心肌梗死”保險(xiǎn)金。條款約定須滿足“（1）典型胸痛；（2）心電圖ST段抬高；（3）心肌酶升高；（4）左室射血分?jǐn)?shù)低于50%”。B的住院病歷記載：1.胸痛30分鐘；2.心電圖ST段抬高0.3mv；3.肌鈣蛋白I峰值50ng/ml（參考值<0.04）；4.超聲心動圖EF55%。問題：1.公司能否以EF未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)拒付？請結(jié)合醫(yī)學(xué)指南與條款解釋原則說明。（6分）2.若B后續(xù)復(fù)查EF降至45%，公司是否需補(bǔ)充給付？（4分）3.若B同時申請“冠狀動脈介入手術(shù)”輕癥，公司能否以“同一疾病原因”拒付？（3分）【答