2025ESPID指南：兒童復雜尿路感染精準診療方案與臨床實踐目錄第一章第二章第三章復雜尿路感染概述診斷標準與分類風險評估與分層策略目錄第四章第五章第六章初始治療策略特殊人群管理要點治療監(jiān)測與隨訪復雜尿路感染概述1.定義與臨床特征解剖或功能異常相關(guān)感染：復雜性尿路感染指存在泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常（如尿路結(jié)石、前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱）或功能缺陷（如留置導尿管）的尿路感染，其病原體譜廣且易出現(xiàn)耐藥菌株。全身性臨床表現(xiàn)：除典型尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）外，常伴隨發(fā)熱、腰痛甚至膿毒血癥，感染可累及腎臟（腎盂腎炎）或血液系統(tǒng)（菌血癥）。診斷復雜性標準：需通過尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)合影像學檢查確認解剖異常，與單純性尿路感染（無結(jié)構(gòu)異常、僅大腸埃希菌感染）形成明確區(qū)分。嬰幼兒高發(fā)群體2歲以下兒童因免疫系統(tǒng)未成熟、尿路畸形（如膀胱輸尿管反流）易發(fā)，臨床表現(xiàn)以非特異性癥狀為主（發(fā)熱、拒奶、嘔吐）。性別與年齡差異女童因尿道短更易感染，但1歲以下男童因先天畸形（如后尿道瓣膜）發(fā)病率升高，年長兒逐漸呈現(xiàn)典型尿路癥狀。耐藥菌株增加趨勢兒童cUTI中克雷伯菌、變形桿菌等耐藥菌檢出率上升，與抗生素濫用及院內(nèi)感染相關(guān)。并發(fā)癥風險突出未及時治療可導致腎瘢痕形成、腎功能衰竭，尤其合并VUR4-5級或梗阻性病變的患兒。兒童流行病學趨勢指南背景與重要性既往兒童尿路感染研究多排除cUTI患者，ESPID指南首次系統(tǒng)整合該類人群管理建議（涵蓋診斷分層、治療時長及手術(shù)干預）。證據(jù)缺口填補需求針對5類需特殊管理亞組（嚴重泌尿畸形、膿毒癥、腎膿腫、新生兒、免疫抑制者）提出靜脈用藥和延長療程的循證推薦。臨床實踐標準化聯(lián)合微生物學、兒科腎病學及感染病學專家制定，涵蓋耐藥風險評估、靶向降階梯治療及隨訪影像學檢查等全流程管理。多學科協(xié)作框架診斷標準與分類2.年齡特異性表現(xiàn)新生兒以非特異性癥狀為主，如發(fā)熱、拒奶、嘔吐、黃疸；嬰幼兒可能出現(xiàn)排尿哭鬧、尿布異味；年長兒可明確表述尿頻、尿急、尿痛等典型尿路刺激癥狀。腹部體征下腹痛或腰痛可能反映膀胱或腎臟受累，嬰幼兒表現(xiàn)為持續(xù)性哭鬧、拒按腹部，需與腸絞痛鑒別。復發(fā)感染線索反復尿路感染需關(guān)注泌尿系統(tǒng)畸形（如膀胱輸尿管反流），表現(xiàn)為生長遲緩、高血壓或腎功能異常。全身炎癥反應發(fā)熱（≥38℃）伴寒戰(zhàn)提示上尿路感染（如腎盂腎炎），需警惕膿毒癥風險；而單純下尿路感染多無發(fā)熱或僅低熱。臨床特征識別尿培養(yǎng)確診清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10^5CFU/ml（導尿樣本≥10^4CFU/ml）為金標準，需在抗生素使用前完成采樣以避免假陰性。尿常規(guī)篩查白細胞＞5個/高倍視野或亞硝酸鹽陽性提示感染，但嬰幼兒留尿困難易污染，需結(jié)合臨床判斷。血液檢測血常規(guī)中白細胞升高、CRP增高支持細菌感染；血培養(yǎng)適用于高熱、疑似膿毒癥或免疫功能低下患兒。實驗室檢查項目所有首次發(fā)熱性尿路感染患兒均需行泌尿系超聲，排查腎積水、輸尿管擴張、膀胱殘余尿等解剖異常。超聲優(yōu)先篩查復發(fā)性感染或超聲異常者需進行排尿性膀胱尿道造影（VCUG），明確膀胱輸尿管反流分級（VUR1-5級）。膀胱尿道造影疑似腎瘢痕形成（如反復腎盂腎炎）時選用DMSA掃描，評估腎皮質(zhì)功能損傷范圍。腎靜態(tài)顯像僅限復雜病例（如腎膿腫、梗阻性病變）需精細解剖評估時選擇，避免不必要的輻射暴露。增強CT/MRI影像學評估指征風險評估與分層策略3.高風險人群識別先天性泌尿系統(tǒng)畸形患兒：如膀胱輸尿管反流（VUR）、后尿道瓣膜等解剖異常，顯著增加尿路感染復發(fā)及腎瘢痕風險。免疫功能低下兒童：包括原發(fā)性免疫缺陷、化療或長期免疫抑制劑使用患兒，因防御機制受損更易發(fā)生嚴重感染。既往復雜性尿路感染病史：尤其伴有發(fā)熱、腎盂腎炎或住院治療的患兒，需列為高風險對象進行密切監(jiān)測。病原體耐藥性風險近期住院史（尤其ICU）、90天內(nèi)廣譜抗生素使用史、既往培養(yǎng)檢出ESBL/MRSA等多重耐藥菌的患兒需重點評估全身炎癥反應程度存在持續(xù)高熱（>72小時）、降鈣素原>2ng/mL、血流動力學不穩(wěn)定等表現(xiàn)提示需重癥監(jiān)護局部并發(fā)癥征象超聲發(fā)現(xiàn)腎盂擴張>10mm、CT/MRI提示腎膿腫或氣性腎盂腎炎者需緊急泌尿外科干預基礎(chǔ)疾病狀態(tài)合并慢性腎?。–KD≥2期）、糖尿病、脊髓脊膜膨出等疾病會顯著影響治療方案選擇01020304危險因素評估分層管理框架針對膿毒癥休克、尿路梗阻患兒立即建立靜脈通路，經(jīng)驗性使用碳青霉烯類+糖肽類抗生素，并行經(jīng)皮腎造瘺等減壓措施急診處置層對伴高熱/VUR3級以上但血流穩(wěn)定者，首選頭孢曲松/哌拉西林他唑巴坦靜脈治療，完善DMSA掃描評估腎瘢痕住院治療層無發(fā)熱的膀胱炎且無解剖異常者，可選用呋喃妥因/磷霉素口服7-10天，但需48小時隨訪尿培養(yǎng)結(jié)果門診管理層初始治療策略4.個體化選擇：需根據(jù)兒童基礎(chǔ)狀況（如泌尿系統(tǒng)異常程度）、既往抗生素使用史及住院情況評估耐藥風險，選擇覆蓋常見病原體（如大腸埃希菌）且考慮耐藥可能的方案（C/D級證據(jù)）。例如，對非重癥患兒可試用口服頭孢克肟或阿莫西林克拉維酸鉀。亞組差異：不同cUTI亞組病原體分布不同，如梗阻性尿路感染易合并變形桿菌，需針對性調(diào)整初始用藥（C級證據(jù)）。復發(fā)性感染患兒可參考既往培養(yǎng)結(jié)果選擇藥物（D級證據(jù)）。預防用藥差異：若患兒已接受抗生素預防，需換用不同類別藥物以避免交叉耐藥（C級證據(jù)），如原用復方磺胺甲噁唑則改用磷霉素。經(jīng)驗性抗菌治療01在產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸桿菌高發(fā)地區(qū)（如伊朗、土耳其），初始經(jīng)驗性治療需避免單用三代頭孢，可聯(lián)用氨基糖苷類或碳青霉烯類（D級證據(jù)）。ESBL菌株應對02根據(jù)局部藥敏數(shù)據(jù)調(diào)整方案，如土耳其研究顯示產(chǎn)ESBL菌株對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥率達83%，需避免首選（D級證據(jù)）。耐藥監(jiān)測03獲得藥敏結(jié)果后應盡快轉(zhuǎn)為靶向單藥治療（如敏感菌選用呋喃妥因或磷霉素），減少廣譜抗生素暴露（D級證據(jù)）。降階梯治療04新生兒及<2月齡嬰兒因尿膿毒癥風險高，需聯(lián)合氨芐青霉素+氨基糖苷類（如慶大霉素）或三代頭孢（B級證據(jù)）。新生兒特殊考量耐藥菌管理方案適應癥明確嚴重泌尿畸形（VUR4-5級或梗阻）、膿毒癥、腎膿腫、免疫功能低下伴發(fā)熱性中性粒細胞減少者需立即靜脈給藥（B-D級證據(jù)）。轉(zhuǎn)換時機靜脈用藥≤3-7天后，若患兒無發(fā)熱且臨床穩(wěn)定應轉(zhuǎn)為口服（如頭孢克洛干混懸劑），總療程10-14天（C/D級證據(jù)）。腎膿腫需延長至21天并復查超聲（D級證據(jù)）。短程探索初步研究顯示單劑量靜脈用藥或6-9天短療程可能有效，但需更多cUTI患兒數(shù)據(jù)支持（C/D級證據(jù)）。靜脈抗生素應用特殊人群管理要點5.生理發(fā)育特殊性兒童泌尿系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，腎小球濾過率和腎小管分泌功能較低，影響抗生素代謝和排泄，需根據(jù)體重和年齡精確調(diào)整劑量。病原譜差異兒童cUTI常見病原體包括大腸埃希菌（占70%）、克雷伯菌屬和腸球菌屬，新生兒還可能涉及B族鏈球菌，與成人譜存在顯著差異。診斷復雜性兒童癥狀常不典型，嬰幼兒可能僅表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難或嗜睡，需依靠尿培養(yǎng)和影像學（如超聲）進行綜合判斷。兒童特異性指南針對免疫功能低下兒童的特殊管理策略，需平衡抗感染療效與免疫狀態(tài)保護：經(jīng)驗性用藥升級：首選哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類，覆蓋ESBLs產(chǎn)生菌；粒細胞缺乏者需聯(lián)合氨基糖苷類。強化病原檢測：建議在抗生素使用前完成血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和分子檢測（如PCR），必要時進行耐藥基因篩查以提高檢出率。療程延長原則：中性粒細胞減少期間需持續(xù)用藥至ANC>500/μL，總療程通常延長至14-21天。免疫功能低下處理緊急干預指標：對于腎盂積水合并發(fā)熱或腎功能惡化，需24小時內(nèi)行腎造瘺或支架置入，同時留取引流液培養(yǎng)指導用藥。術(shù)后管理要點：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測尿常規(guī)和炎癥指標，抗生素需覆蓋銅綠假單胞菌（如頭孢他啶），維持至引流管拔除后3天。分級治療策略：III級以上VUR建議長期低劑量抗生素預防（如甲氧芐啶/磺胺甲噁唑），每3個月評估反流程度及腎功能。手術(shù)指征把握：反復突破性感染（≥2次/年）或腎瘢痕形成者，應考慮輸尿管再植術(shù)，術(shù)前需確保尿路無菌狀態(tài)。清潔間歇導尿規(guī)范：教導caregivers嚴格遵循無菌操作，導尿頻率4-6次/日，配合使用親水涂層導管降低感染風險。膀胱功能訓練：聯(lián)合抗膽堿能藥物（如奧昔布寧）和定時排尿計劃，維持膀胱低壓狀態(tài)（<40cmH2O）。梗阻性病變膀胱輸尿管反流（VUR）神經(jīng)源性膀胱泌尿結(jié)構(gòu)異常管理治療監(jiān)測與隨訪6.監(jiān)測指標與方法密切觀察患兒體溫、排尿癥狀(尿頻/尿痛/尿急)及全身狀態(tài)變化，發(fā)熱持續(xù)超過48小時需重新評估治療方案，警惕膿毒癥進展。臨床癥狀監(jiān)測定期復查尿常規(guī)(白細胞酯酶、亞硝酸鹽)、血常規(guī)(白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例)，尿培養(yǎng)應在抗生素治療48小時后重復以確認病原體清除。實驗室指標追蹤對存在泌尿系統(tǒng)畸形或腎實質(zhì)受累者需監(jiān)測血清肌酐、尿素氮及胱抑素C，必要時進行腎小球濾過率測定以早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害。腎功能評估急性期超聲檢查所有cUTI患兒應在治療初期行腎臟超聲，評估是否存在腎積水、膿腫或結(jié)石等解剖異常，指導后續(xù)治療決策。對反復發(fā)熱性UTI或超聲異常者，在感染控制后4-6周進行，確診膀胱輸尿管反流(VUR)及其分級(特別關(guān)注4-5級VUR需早期干預)。對于腎盂腎炎患兒，建議在感染后4-6個月行DMSA掃描評估腎瘢痕形成，尤其適用于VUR3級以上或治療反應不佳者。對存在泌尿系統(tǒng)畸形的患兒需制定個體化隨訪計劃，包括定期超聲監(jiān)測腎生長及瘢痕進展，必要時行MR尿路造影評估復雜畸形。排尿性膀胱尿道造影(VCUG)核素腎靜態(tài)顯像(DMSA)動態(tài)影像學隨訪隨訪影像學檢查梗阻性病變發(fā)現(xiàn)輸尿管