《csco腎癌診療指南2025》腎癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%-3%。近年來，隨著影像學技術(shù)普及及分子生物學研究進展，腎癌診療模式已從單一手術(shù)向多學科、精準化方向轉(zhuǎn)變。本指南聚焦成人腎細胞癌（renalcellcarcinoma,RCC），涵蓋透明細胞癌（clearcellRCC,ccRCC）、乳頭狀腎細胞癌（papillaryRCC,pRCC）、嫌色細胞癌（chromophobeRCC,chRCC）及其他少見亞型，重點規(guī)范診斷流程、分期標準、治療策略及隨訪管理，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)腫瘤科、泌尿外科及相關(guān)學科臨床實踐。一、流行病學與危險因素2025年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腎癌年發(fā)病率約為43萬例，死亡率約18萬例，其中中國新發(fā)病例占全球20%以上，且呈持續(xù)上升趨勢。發(fā)病高峰年齡為50-70歲，男女比例約2:1。主要危險因素包括：①吸煙（風險比1.5-2.5）；②肥胖（BMI≥30者風險增加1.5倍）；③高血壓（長期服用利尿劑可能協(xié)同增加風險）；④遺傳因素（約5%-8%為遺傳性腎癌，如VHL綜合征、HPRCC等）；⑤職業(yè)暴露（鎘、石棉等）。值得關(guān)注的是，我國代謝綜合征（肥胖+高血壓+糖尿病）相關(guān)腎癌比例已達35%，需加強高危人群篩查。二、診斷標準與評估（一）臨床表現(xiàn)早期腎癌多無特異性癥狀，約50%通過體檢超聲或CT偶然發(fā)現(xiàn)。典型“腎癌三聯(lián)征”（血尿、腰痛、腹部包塊）僅見于10%-15%的進展期患者。部分患者以副瘤綜合征就診，包括發(fā)熱（持續(xù)38℃以上）、貧血（正細胞正色素性）、紅細胞增多癥（血紅蛋白>185g/L）、高鈣血癥（校正血鈣>2.6mmol/L）及肝功能異常（Stauffer綜合征）。轉(zhuǎn)移灶癥狀可表現(xiàn)為骨痛（骨轉(zhuǎn)移）、咳嗽（肺轉(zhuǎn)移）或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（腦轉(zhuǎn)移）。（二）影像學檢查1.超聲檢查：作為初篩首選，可檢出≥1cm的腎臟占位，鑒別囊性（Bosniak分級）與實性病變。但對≤3cm的實性結(jié)節(jié)定性能力有限，需結(jié)合增強CT/MRI。2.多期增強CT：診斷腎癌的金標準，推薦三期掃描（皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期）。典型ccRCC表現(xiàn)為皮質(zhì)期明顯強化（CT值提升>20HU），髓質(zhì)期快速廓清；pRCC強化程度較低（CT值提升<20HU）；chRCC呈均勻低強化。需重點評估腫瘤大小、位置（腎竇/集合系統(tǒng)侵犯）、靜脈癌栓（腎靜脈/下腔靜脈）及周圍器官侵犯（Gerota筋膜、腎上腺）。3.MRI檢查：對碘過敏、腎功能不全（eGFR<30ml/min）或靜脈癌栓評估（T1加權(quán)成像顯示栓子信號）具有優(yōu)勢。DWI序列（b值800-1000s/mm2）可輔助鑒別良惡性，惡性腫瘤ADC值通常<1.4×10?3mm2/s。4.PET-CT：不推薦作為常規(guī)檢查，僅用于轉(zhuǎn)移灶定性（SUVmax>2.5提示惡性）或評估全身轉(zhuǎn)移負荷（如多發(fā)骨/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。（三）病理學診斷1.標本處理：手術(shù)切除標本需在30分鐘內(nèi)固定（10%中性福爾馬林），腫瘤最大徑≥3cm時應間隔0.5-1cm切開，充分暴露腫瘤-腎實質(zhì)界面。2.組織學分類：采用2022年WHO腎腫瘤分類，ccRCC（占75%-80%）、pRCC（Ⅰ型/Ⅱ型，占10%-15%）、chRCC（占5%）為主要亞型，其他包括集合管癌、髓樣癌及未分類RCC。3.分級：推薦采用ISUP/WHO核分級系統(tǒng)：G1（核直徑≤10μm，無核仁）、G2（核直徑10-15μm，核仁不明顯）、G3（核直徑15-20μm，核仁明顯）、G4（多形性/肉瘤樣分化/橫紋肌樣分化）。4.分子檢測：所有晚期/轉(zhuǎn)移性RCC需進行基礎(chǔ)分子檢測：①VHL基因（90%ccRCC存在VHL失活，與HIF通路激活相關(guān)）；②PD-L1表達（CPS評分，指導免疫治療）；③TMB（≥10Mut/Mb提示免疫獲益可能）；④對于非透明細胞癌，需檢測MET（pRCCⅡ型）、FLCN（BHD綜合征）、FH（遺傳性平滑肌瘤病腎癌）等基因。三、分期系統(tǒng)采用2023年AJCC第9版腎癌分期標準（T分期基于腫瘤大小及侵犯范圍，N分期為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M分期為遠處轉(zhuǎn)移）：-T1：腫瘤≤7cm，局限于腎；T1a（≤4cm），T1b（4-7cm）-T2：腫瘤>7cm，局限于腎；T2a（7-10cm），T2b（>10cm）-T3：腫瘤侵犯腎靜脈/下腔靜脈或腎周組織（未突破Gerota筋膜）；T3a（腎靜脈分支/腎竇脂肪），T3b（膈下下腔靜脈），T3c（膈上下腔靜脈）-T4：腫瘤突破Gerota筋膜（侵犯腎上腺或鄰近器官）-N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（單個或多個）-M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝、腦為常見轉(zhuǎn)移部位）四、治療策略（一）局限性腎癌（T1-2N0M0）1.手術(shù)治療：-腎部分切除術(shù)（NSS）：為T1期（尤其≤4cm）首選，可保留腎功能，降低術(shù)后慢性腎病風險（eGFR下降≤10ml/min）。技術(shù)要點：①熱缺血時間控制在20分鐘內(nèi)（推薦選擇性腎動脈阻斷）；②縫合方式采用“褥式+連續(xù)”雙層縫合，減少尿瘺（發(fā)生率<5%）；③對腎門部腫瘤（R.E.N.A.L評分≥8分），可選擇機器人輔助或低溫（冰屑局部降溫）保護。-根治性腎切除術(shù)（RN）：適用于T2期、孤立腎/對側(cè)腎功能不全無法耐受NSS，或腫瘤位置導致NSS切緣陽性風險>5%者。需注意保留同側(cè)腎上腺（僅當腫瘤侵犯腎上腺或懷疑轉(zhuǎn)移時切除），區(qū)域淋巴結(jié)清掃不改善生存（不推薦常規(guī)實施）。2.消融治療：適用于無法耐受手術(shù)的高危患者（如心功能Ⅲ級、凝血功能障礙），推薦射頻消融（RFA）或冷凍消融（CRA）。需滿足：腫瘤≤4cm、位置表淺（距離集合系統(tǒng)≥5mm），術(shù)后3個月增強CT評估完全消融（無強化）。（二）局部進展性腎癌（T3-4N0M0或任何TN1M0）1.新輔助治療：對于T3b/c或N1患者，推薦免疫聯(lián)合靶向新輔助（如帕博利珠單抗+侖伐替尼，療程3-4周期）。KEYNOTE-564研究亞組分析顯示，新輔助治療后R0切除率從65%提升至82%，且未增加手術(shù)難度（圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與單純手術(shù)無差異）。2.手術(shù)治療：以R0切除為目標，聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術(shù)時需根據(jù)癌栓水平選擇術(shù)式：①膈下癌栓（T3b）：阻斷腎靜脈及下腔靜脈，直接取出；②膈上癌栓（T3c）：需體外循環(huán)支持，降低腦/肺栓塞風險。3.術(shù)后輔助治療：高復發(fā)風險患者（T3-4、N1、G4或肉瘤樣分化）推薦PD-1抑制劑輔助（如納武利尤單抗，1年療程）。CheckMate914研究5年隨訪顯示，輔助治療組DFS較安慰劑組延長12個月（38個月vs26個月），OS獲益趨勢顯著（HR=0.78）。（三）轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）1.一線治療：根據(jù)IMDC風險分層（低危：0-1分；中危：2-4分；高危：5-6分）制定方案：-低/中危：優(yōu)先免疫聯(lián)合方案：①帕博利珠單抗+侖伐替尼（CLEAR研究：ORR71%，中位PFS23.9個月）；②納武利尤單抗+伊匹木單抗（CheckMate214研究：中?；颊逴S32.4個月vs24.7個月）；③阿維魯單抗+阿昔替尼（JAVELINRenal101研究：PD-L1陽性患者PFS13.3個月）。-高危：推薦靶向單藥（如卡博替尼，CABOSUN研究：中位PFS8.6個月）或替西羅莫司（mTOR抑制劑，適用于G4或肉瘤樣分化）。2.二線治療：一線免疫聯(lián)合進展后，若為緩慢進展（僅單個轉(zhuǎn)移灶增大），可繼續(xù)原方案聯(lián)合局部治療（如轉(zhuǎn)移灶放療）；快速進展者換用多激酶抑制劑（如卡博替尼、瑞戈非尼）或另一種免疫聯(lián)合（如替雷利珠單抗+阿昔替尼）。一線靶向治療進展后，推薦免疫聯(lián)合（如帕博利珠單抗+阿昔替尼）或新型靶向藥物（如SUR-TKI類藥物）。3.特殊轉(zhuǎn)移灶處理：腦轉(zhuǎn)移（≤3個病灶）首選立體定向放療（SRS），≥4個病灶或合并腦水腫予全腦放療+靶向治療（如侖伐替尼，血腦屏障通過率約15%）；骨轉(zhuǎn)移需聯(lián)合雙膦酸鹽（唑來膦酸每4周1次）或地諾單抗（RANKL抑制劑，降低骨相關(guān)事件風險30%）。（四）特殊類型腎癌1.遺傳性腎癌：-VHL綜合征（VHL基因突變）：每6-12個月行腹部MRI（監(jiān)測腎囊腫→腎癌轉(zhuǎn)化），腫瘤≥3cm或生長速率>0.5cm/年時手術(shù)（保留正常腎組織）。-HPRCC（MET擴增）：一線推薦卡博替尼（MET抑制劑，ORR35%）或Capmatinib（選擇性MET抑制劑）。-BHD綜合征（FLCN突變）：以NSS為主，避免RN導致終末期腎病。2.肉瘤樣分化腎癌（占ccRCC的5%-10%）：侵襲性強，推薦免疫聯(lián)合雙靶（如帕博利珠單抗+侖伐替尼+阿昔替尼），或參加TKI聯(lián)合表觀遺傳藥物（如HDAC抑制劑）臨床試驗。五、支持治療與隨訪（一）支持治療1.腎功能保護：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），靶向治療期間監(jiān)測eGFR（每2-4周），eGFR<45ml/min時調(diào)整劑量（如舒尼替尼減至25mg/日）。2.癥狀管理：癌性疼痛采用三階梯鎮(zhèn)痛（非甾體→弱阿片→強阿片）；貧血予促紅素（EPO，目標Hb100-120g/L）；高鈣血癥予雙膦酸鹽+水化（每日補液3000ml）。3.營養(yǎng)支持：惡液質(zhì)患者補充ω-3脂肪酸（2g/日），重度營養(yǎng)不良（BMI<18.5）予靜脈營養(yǎng)（熱卡30-35kcal/kg·d）。（二）隨訪計劃-術(shù)后患者：T1期每6個月1次（2年內(nèi)），之后每年1次；T2-4期每3個月1次（第1年），每6個月1次（第2-3年），之后每年1次。隨訪內(nèi)容：腹部CT（平掃+增