肥胖癥診療指南(2025年版)肥胖癥是一種由遺傳、環(huán)境、代謝及神經(jīng)內(nèi)分泌等多因素共同作用引起的慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪過度堆積或分布異常為特征，常伴隨胰島素抵抗、慢性炎癥及多器官功能損害，顯著增加2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式轉(zhuǎn)變，我國肥胖癥患病率呈快速上升趨勢。據(jù)2023年國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，18歲及以上成人超重率為34.3%，肥胖率為16.4%，兒童青少年超重肥胖率已達(dá)19%，成為威脅全民健康的重要公共衛(wèi)生問題。為規(guī)范肥胖癥診療行為，提升臨床管理質(zhì)量，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展及我國實際情況，制定本診療指南。一、定義與分類肥胖癥的核心特征是體內(nèi)脂肪總量增加或脂肪分布異常（尤其是內(nèi)臟脂肪堆積）。臨床診斷以體重指數(shù)（BMI）為主要指標(biāo)，結(jié)合腰圍（WC）、體脂率（BF%）等綜合評估。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)，BMI（體重kg/身高m2）≥28kg/m2定義為肥胖；BMI24.0-27.9kg/m2為超重。中心性肥胖（內(nèi)臟型肥胖）以WC為判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性WC≥90cm、女性WC≥85cm。根據(jù)病因，肥胖癥分為原發(fā)性（無明確內(nèi)分泌或代謝疾?。┖屠^發(fā)性（由庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、下丘腦疾病等引起）。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素：約40%-70%的肥胖風(fēng)險與遺傳相關(guān)，F(xiàn)TO、MC4R、LEPR等基因變異通過影響能量代謝、食欲調(diào)節(jié)及脂肪分布參與發(fā)病。家族性肥胖人群BMI遺傳度可達(dá)60%-80%。（二）環(huán)境因素：高熱量飲食（如高糖、高脂加工食品）、體力活動不足（日均久坐時間＞6小時人群肥胖風(fēng)險增加2倍）、睡眠障礙（每日睡眠＜6小時者肥胖風(fēng)險上升30%）及社會心理壓力（情緒性進(jìn)食）是主要環(huán)境誘因。（三）代謝異常：胰島素抵抗導(dǎo)致脂肪分解抑制和脂肪合成增加，瘦素抵抗（下丘腦對瘦素信號反應(yīng)減弱）引起食欲調(diào)節(jié)失衡，脂聯(lián)素水平降低加劇慢性炎癥狀態(tài)，共同促進(jìn)脂肪堆積。（四）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）過度激活（如長期應(yīng)激）可增加皮質(zhì)醇分泌，促進(jìn)內(nèi)臟脂肪沉積；腸道菌群失調(diào)（厚壁菌門/擬桿菌門比例升高）通過改變能量吸收和短鏈脂肪酸代謝參與肥胖發(fā)生。三、診斷與評估（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床診斷：BMI≥28kg/m2，或BMI≥24kg/m2且WC超過中心性肥胖標(biāo)準(zhǔn)，或BF%（成人男性＞25%、女性＞30%）異常升高。2.繼發(fā)性肥胖篩查：對起病年齡＜18歲、體重快速增加（6個月內(nèi)體重增長＞10%）、伴有多毛/閉經(jīng)/皮膚紫紋/低血鉀等癥狀者，需檢測皮質(zhì)醇節(jié)律、甲狀腺功能、性激素、生長激素等，排除內(nèi)分泌疾病。（二）綜合評估內(nèi)容：1.病史采集：包括飲食模式（日均熱量攝入、加餐頻率、含糖飲料消費）、運(yùn)動習(xí)慣（每周運(yùn)動時長及強(qiáng)度）、睡眠質(zhì)量（入睡時間、夜間覺醒次數(shù)）、家族史（一級親屬肥胖及相關(guān)并發(fā)癥史）、用藥史（糖皮質(zhì)激素、抗精神病藥物等致胖藥物使用情況）。2.體格檢查：測量身高、體重（晨起空腹排便后）、WC（肋骨下緣與髂嵴上緣中點水平）、腰臀比（WHR，WC/臀圍）、血壓（靜坐5分鐘后測量），觸診皮下脂肪厚度（肱三頭肌、腹部）。3.實驗室檢查：空腹血糖、胰島素（評估胰島素抵抗）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂四項（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、肝腎功能（ALT、AST、γ-GT評估脂肪肝）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、性激素（睪酮、雌二醇）、炎癥因子（CRP、IL-6）。4.影像學(xué)檢查：腹部超聲（評估內(nèi)臟脂肪面積，VFA≥100cm2提示內(nèi)臟型肥胖）、雙能X線吸收法（DXA）精確測量體脂分布（推薦用于科研及復(fù)雜病例）。5.功能評估：心肺運(yùn)動試驗（CPET）評估最大攝氧量（VO2max），判斷運(yùn)動耐量；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）篩查中重度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA，AHI≥15次/小時）。四、治療原則與措施肥胖癥治療需遵循個體化、多學(xué)科協(xié)作及長期管理原則，目標(biāo)為：3-6個月內(nèi)體重下降5%-10%（顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險），長期維持體重在健康范圍（BMI18.5-23.9kg/m2），改善代謝指標(biāo)及生活質(zhì)量。（一）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)治療）1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：-能量控制：根據(jù)目標(biāo)體重（理想體重=身高cm-105）計算每日總熱量，超重/肥胖者需減少500-750kcal/天（女性1200-1500kcal/天，男性1500-1800kcal/天）。-營養(yǎng)結(jié)構(gòu)：蛋白質(zhì)占15%-20%（優(yōu)質(zhì)蛋白≥50%，如魚、蛋、乳清蛋白），碳水化合物占45%-60%（選擇低GI食物，如全谷物、雜豆），脂肪占20%-30%（飽和脂肪＜10%，反式脂肪＜1%，增加Omega-3脂肪酸攝入）。-特殊推薦：地中海飲食（增加橄欖油、堅果、新鮮蔬果）或DASH飲食（低鈉高鉀）可改善代謝指標(biāo)；間歇性進(jìn)食（如16:8模式，每日進(jìn)食時間限制在8小時內(nèi)）有助于減少脂肪堆積。-行為指導(dǎo)：避免夜間進(jìn)食（20:00后停止攝入熱量），使用小餐具控制食量，記錄飲食日記（推薦手機(jī)APP輔助）。2.運(yùn)動干預(yù)：-有氧運(yùn)動：每周150-300分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在最大心率的60%-70%），可分次完成（每次≥10分鐘）。-抗阻訓(xùn)練：每周2-3次（隔天進(jìn)行），選擇大肌群訓(xùn)練（如深蹲、俯臥撐），每組8-12次，2-3組/動作，增加肌肉量以提高基礎(chǔ)代謝率。-運(yùn)動進(jìn)階：初始階段以低強(qiáng)度為主（如每日步行6000步），逐步增加時長和強(qiáng)度；合并OSA或關(guān)節(jié)病者需調(diào)整運(yùn)動方式（如游泳替代跑步）。3.行為療法：-認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：糾正“不吃主食能快速減重”“運(yùn)動必須大量出汗”等錯誤認(rèn)知，建立“健康體重=合理飲食+規(guī)律運(yùn)動”的核心觀念。-自我監(jiān)測：每日記錄體重（固定時間、相同著裝）、飲食內(nèi)容及運(yùn)動時長，每周分析進(jìn)展并調(diào)整計劃。-社會支持：鼓勵家庭成員共同參與飲食調(diào)整和運(yùn)動，建立減重小組（線上或線下）分享經(jīng)驗，降低孤獨感。（二）藥物治療（生活方式干預(yù)3-6個月體重下降＜5%或合并代謝異常時啟用）1.適應(yīng)癥：BMI≥28kg/m2（無合并癥）或BMI≥24kg/m2且合并高血壓、糖尿病、血脂異常等。2.推薦藥物：-奧利司他（Orlistat）：特異性胃腸道脂肪酶抑制劑，每次120mg隨餐服用（每日3次），可減少30%脂肪吸收。常見不良反應(yīng)為油性便、排氣增多，需補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K）。-GLP-1受體激動劑：利拉魯肽（Liraglutide）起始劑量0.6mg/日，1周內(nèi)增至1.2mg/日（最大2.4mg/日），通過延緩胃排空、抑制食欲減重；司美格魯肽（Semaglutide）每周1次皮下注射（起始0.25mg，逐步增至2.4mg），減重效果優(yōu)于利拉魯肽（平均減重15%-20%）。需監(jiān)測低血糖（聯(lián)用降糖藥時）及胰腺炎風(fēng)險。-其他：芬特明-托吡酯（Phentermine-Topiramate）為復(fù)方制劑，通過抑制食欲和增加能量消耗減重，但需警惕心血管不良反應(yīng)（僅限BMI≥30或≥27合并癥者短期使用）。3.注意事項：藥物治療需至少持續(xù)12周評估療效（體重下降≥5%為有效），無效者需調(diào)整方案；妊娠、哺乳期、嚴(yán)重肝腎功能不全、胰腺炎病史者禁用。（三）代謝手術(shù)治療（適用于重度肥胖或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者）1.手術(shù)適應(yīng)癥：-年齡18-65歲，BMI≥32.5kg/m2（無合并癥）或BMI≥27.5kg/m2且合并2型糖尿病（HbA1c≥7.0%）、中重度OSA、重度脂肪肝（NASH）等。-經(jīng)生活方式干預(yù)和藥物治療1年以上，體重下降＜5%或并發(fā)癥未改善。2.術(shù)式選擇：-腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）：切除80%胃體，減少胃容量并降低胃饑餓素分泌，術(shù)后1年平均減重30%-35%，適用于合并2型糖尿病者。-腹腔鏡胃旁路術(shù)（LRYGB）：重建胃腸吻合，減少營養(yǎng)吸收并改善腸-胰島軸功能，減重效果更持久（術(shù)后1年減重35%-40%），但手術(shù)風(fēng)險較高（吻合口瘺發(fā)生率1%-2%）。-胃球囊置入術(shù)（IGB）：內(nèi)鏡下放置可充氣球囊暫時占據(jù)胃腔，適用于BMI≥35kg/m2的術(shù)前過渡治療（放置時間≤6個月）。3.圍手術(shù)期管理：-術(shù)前：完善營養(yǎng)評估（血清白蛋白、維生素D、鐵蛋白），糾正貧血及維生素缺乏；心理評估排除進(jìn)食障礙（如神經(jīng)性貪食癥）。-術(shù)后：早期（1-2周）流質(zhì)飲食，逐步過渡至軟食（4-6周），3個月后恢復(fù)正常飲食（但需避免高糖高脂食物）；終身補(bǔ)充復(fù)合維生素（尤其是維生素B12、鐵、鈣）；術(shù)后1年內(nèi)每月隨訪（監(jiān)測體重、血紅蛋白、電解質(zhì)），之后每3-6個月隨訪。（四）合并癥管理1.2型糖尿?。簝?yōu)先選擇具有減重作用的降糖藥（如GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑），目標(biāo)HbA1c＜7.0%（年輕患者可＜6.5%）。2.高血壓：首選ACEI（如依那普利）或ARB（如氯沙坦）類藥物（兼具改善胰島素抵抗作用），目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（合并糖尿病者＜130/80mmHg）。3.非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）：控制體重（下降5%改善肝脂肪變，下降7%-10%減輕炎癥），避免使用肝毒性藥物（如丙戊酸鈉），定期監(jiān)測ALT（每3-6個月）及肝臟彈性成像（Fibroscan）。4.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：中重度患者（AHI≥15次/小時）需夜間使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），減重5%-10%可降低AHI20%-50%。5.骨關(guān)節(jié)炎：減輕體重可緩解膝關(guān)節(jié)負(fù)荷（體重每減1kg，膝關(guān)節(jié)壓力減少4kg），推薦水療或游泳等低沖擊運(yùn)動，必要時使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。五、隨訪與長期管理（一）隨訪頻率：生活方式干預(yù)或藥物治療患者，前3個月每月隨訪1次（監(jiān)測體重、BMI、WC、血壓、血糖、血脂），之后每3個月隨訪1次；手術(shù)患者術(shù)后1、3、6、12個月及每年隨訪1次。（二）療效評估：3個月體重下降≥5%為有效，6個月下降≥10%為顯著有效；未達(dá)標(biāo)者需調(diào)整治療方案（如加強(qiáng)行為干預(yù)、聯(lián)合藥物或轉(zhuǎn)手術(shù)評估）。（三）防反彈策略：建立“維持期”管理計劃（每日熱量較減重期增加200-300kcal，保