腹部手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理指南(2025版)腹部手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理需遵循“預(yù)防為主、多模式干預(yù)、個(gè)體化實(shí)施”的核心原則，覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全周期，通過多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，降低疼痛相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。以下從評(píng)估與準(zhǔn)備、干預(yù)策略、特殊人群管理及質(zhì)量控制四部分展開具體規(guī)范。一、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前疼痛管理的核心目標(biāo)是識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者、建立疼痛預(yù)期、優(yōu)化基礎(chǔ)狀態(tài)，為圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案制定提供依據(jù)。1.疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有患者術(shù)前需完成標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估，包括：（1）疼痛病史：記錄既往急慢性疼痛類型（如慢性腹痛、神經(jīng)病理性疼痛）、疼痛強(qiáng)度（采用數(shù)字評(píng)分法VAS或視覺模擬量表）、鎮(zhèn)痛藥物使用史（尤其是阿片類藥物、非甾體抗炎藥NSAIDs的長(zhǎng)期使用情況及效果）；（2）心理狀態(tài)：通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）或簡(jiǎn)明心理評(píng)估工具篩查焦慮、抑郁傾向，焦慮評(píng)分≥8分或抑郁評(píng)分≥8分者需納入心理干預(yù)；（3）疼痛易感性：關(guān)注年齡（老年患者痛覺閾值升高但耐受性下降）、肥胖（影響藥物分布）、吸煙（降低痛閾）、睡眠障礙（加重術(shù)后疼痛）等因素。2.患者教育與知情同意采用圖文手冊(cè)結(jié)合口頭講解的方式，向患者及家屬說明：（1）術(shù)后疼痛的普遍性（90%以上腹部手術(shù)患者術(shù)后存在中重度疼痛）及可控性；（2）鎮(zhèn)痛方案的具體形式（如靜脈自控鎮(zhèn)痛PCA、硬膜外鎮(zhèn)痛、口服藥物等）、可能的不良反應(yīng)（如惡心、便秘）及應(yīng)對(duì)措施；（3）患者在疼痛管理中的角色（如主動(dòng)報(bào)告疼痛強(qiáng)度、配合功能鍛煉）。教育需在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成，并通過復(fù)述確認(rèn)患者理解。3.基礎(chǔ)狀態(tài)優(yōu)化（1）藥物調(diào)整：長(zhǎng)期使用阿片類藥物患者需評(píng)估藥物依賴性（如日均嗎啡當(dāng)量≥50mg），術(shù)前3天開始逐步調(diào)整至最低有效劑量，避免突然停藥誘發(fā)戒斷反應(yīng)；長(zhǎng)期使用NSAIDs患者需術(shù)前1-2天停用（出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)如肝切除除外），以減少胃腸道及凝血功能影響；（2）合并癥控制：糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下（避免高血糖加劇炎癥反應(yīng)），高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下（避免疼痛誘發(fā)血壓波動(dòng)）；（3）營(yíng)養(yǎng)支持：低白蛋白血癥（<30g/L）患者術(shù)前補(bǔ)充白蛋白，改善組織修復(fù)能力，降低痛覺敏感。二、術(shù)中鎮(zhèn)痛干預(yù)策略術(shù)中鎮(zhèn)痛需兼顧鎮(zhèn)痛深度與生理功能穩(wěn)定，通過麻醉方式選擇、藥物組合及技術(shù)優(yōu)化，減少術(shù)后疼痛敏化。1.麻醉方式選擇（1）開放手術(shù)：推薦全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯（如腹橫肌平面阻滯TAP、豎脊肌平面阻滯ESPB）。TAP阻滯適用于下腹部手術(shù)（如結(jié)直腸手術(shù)），可覆蓋T7-L1神經(jīng)支配區(qū)域；ESPB適用于上腹部手術(shù)（如胃、肝手術(shù)），可阻斷T4-T12神經(jīng)。超聲引導(dǎo)下操作需確保局麻藥擴(kuò)散范圍（0.25%羅哌卡因20-30ml/側(cè)）；（2）腹腔鏡手術(shù)：全身麻醉基礎(chǔ)上，可聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)（0.25%羅哌卡因10-15ml/孔）或經(jīng)皮穴位電刺激（選取合谷、內(nèi)關(guān)穴，頻率2Hz，強(qiáng)度2-5mA），降低氣腹引起的內(nèi)臟痛。2.多模式藥物鎮(zhèn)痛（1）靜脈藥物：誘導(dǎo)期予帕瑞昔布40mg（無(wú)禁忌時(shí)）或氟比洛芬酯50mg，抑制前列腺素合成；術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h（維持HR50-80次/分），降低應(yīng)激反應(yīng)；阿片類藥物選擇瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min）或舒芬太尼（0.1-0.3μg/kg/h），目標(biāo)是維持BIS值40-60，避免過量導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制；（2）吸入麻醉：七氟醚或地氟醚維持，呼氣末濃度1.0-1.3MAC，避免異氟醚（可能加重術(shù)后痛覺過敏）；（3）神經(jīng)保護(hù)：NMDA受體拮抗劑氯胺酮（0.2-0.5mg/kg負(fù)荷劑量，隨后0.1-0.2mg/kg/h輸注）用于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如慢性疼痛史、阿片耐受），降低中樞敏化風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)中輔助措施（1）體溫管理：維持核心體溫≥36℃（使用充氣式保溫毯、加溫輸液），低體溫（<36℃）會(huì)導(dǎo)致血管收縮、局麻藥代謝減慢，增加術(shù)后疼痛強(qiáng)度；（2）液體管理：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），維持每搏量變異度（SVV）<10%，避免過度補(bǔ)液（加重組織水腫，增加切口痛）；（3）手術(shù)操作優(yōu)化：外科醫(yī)生需減少組織牽拉（尤其是腹膜）、精細(xì)止血（避免血腫刺激神經(jīng)），使用可吸收線皮內(nèi)縫合（降低切口慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)）。三、術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施與調(diào)整術(shù)后鎮(zhèn)痛需動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛強(qiáng)度（每2小時(shí)1次），根據(jù)階段特點(diǎn)調(diào)整方案，目標(biāo)是VAS評(píng)分≤3分（靜息）、≤5分（活動(dòng)）。1.術(shù)后0-24小時(shí)（急性疼痛期）（1）鎮(zhèn)痛方案：-中高?；颊撸ㄩ_腹手術(shù)、腫瘤根治術(shù)）：靜脈PCA（舒芬太尼1-2μg/ml，背景劑量2ml/h，單次劑量0.5-1ml，鎖定時(shí)間5-10分鐘）聯(lián)合NSAIDs（帕瑞昔布40mgq12h，或塞來昔布200mgbid）；-低?；颊撸ǜ骨荤R膽囊切除、闌尾切除）：切口局部浸潤(rùn)（0.25%羅哌卡因20ml）聯(lián)合口服NSAIDs（布洛芬400mgq6h）或?qū)σ阴０被?000mgq6h；（2）特殊處理：內(nèi)臟痛明顯者（如胰腺手術(shù)）加用山莨菪堿10mgimq8h，或加巴噴丁300mgpobid（起始劑量）；神經(jīng)病理性疼痛（如切口周圍麻木、燒灼痛）予普瑞巴林75mgpobid；（3）不良反應(yīng)防治：惡心嘔吐（PONV）高風(fēng)險(xiǎn)患者（女性、非吸煙者）予昂丹司瓊8mgivq12h；便秘予聚乙二醇4000散10gpoqd；呼吸抑制（RR<8次/分或SpO2<92%）需暫停阿片類藥物，予納洛酮0.1-0.2mgiv，必要時(shí)機(jī)械通氣。2.術(shù)后24-72小時(shí)（過渡期）（1）鎮(zhèn)痛階梯調(diào)整：靜脈PCA逐步過渡至口服藥物，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑（如羥考酮緩釋片10mgbid），聯(lián)合NSAIDs（塞來昔布200mgbid）或?qū)σ阴０被樱ㄗ畲髣┝?g/日）；（2）功能鍛煉協(xié)同：術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（需鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)后），活動(dòng)前30分鐘予即釋阿片類（如嗎啡5mgpo）或NSAIDs增量（布洛芬600mgpo），降低活動(dòng)痛；（3）評(píng)估調(diào)整：每日評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，若靜息VAS>3分或活動(dòng)VAS>5分，需排查原因（如切口感染、腸梗阻），必要時(shí)增加神經(jīng)阻滯（如超聲引導(dǎo)下補(bǔ)做TAP阻滯）或調(diào)整藥物劑量（阿片類增量不超過原劑量的25%/日）。3.術(shù)后72小時(shí)后（康復(fù)期）（1）慢性疼痛預(yù)防：對(duì)術(shù)前存在慢性疼痛、術(shù)后VAS持續(xù)>3分超過72小時(shí)的患者，予加巴噴?。ㄖ鸩郊恿恐?00-1800mg/日）或阿米替林（10-25mgqn），療程4-6周；（2）藥物減停：阿片類藥物以每周減少25%的速度逐步停用（日均嗎啡當(dāng)量<20mg時(shí)可直接停用），避免戒斷反應(yīng)；NSAIDs使用不超過7天（避免胃腸道及腎臟損傷）；（3）康復(fù)介入：物理治療（經(jīng)皮電神經(jīng)刺激TENS，頻率100Hz，強(qiáng)度耐受）、針灸（選取足三里、關(guān)元穴）輔助緩解殘余疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)。四、特殊人群管理要點(diǎn)1.老年患者（≥65歲）（1）藥物選擇：優(yōu)先非阿片類（對(duì)乙酰氨基酚、COX-2抑制劑），阿片類起始劑量為成人的50%（如舒芬太尼0.5μg/mlPCA）；（2）監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：關(guān)注腎功能（肌酐清除率<50ml/min時(shí)NSAIDs減量）、認(rèn)知功能（避免使用氯胺酮，以防譫妄）；（3）鎮(zhèn)痛目標(biāo)：靜息VAS≤4分（因痛覺閾值升高），避免過度鎮(zhèn)痛導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)。2.兒童患者（<18歲）（1）評(píng)估工具：使用FLACC量表（面部表情、腿部活動(dòng)、活動(dòng)狀態(tài)、哭鬧、可安慰性）或Wong-Baker臉譜法；（2）藥物劑量：按體重計(jì)算（如對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg/次，最大75mg/kg/日），阿片類（嗎啡0.05-0.1mg/kg/次）需聯(lián)合非阿片類以減少用量；（3）技術(shù)選擇：超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯（如髂腹下神經(jīng)阻滯）優(yōu)于全身阿片類，降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。3.孕婦及哺乳期女性（1）妊娠期：避免NSAIDs（妊娠晚期禁用，可能導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉），首選對(duì)乙酰氨基酚（<4g/日）；阿片類選擇可待因（短期使用）或芬太尼（剖宮產(chǎn)術(shù)中）；（2）哺乳期：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)避免哺乳（阿片類高峰濃度期），使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬（乳汁中濃度低）不影響哺乳。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立疼痛管理質(zhì)量評(píng)估體系，包括：（1）過程指標(biāo)：術(shù)前疼痛評(píng)估完成率（≥100%）、多模式鎮(zhèn)痛方案使用率（≥90%）、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS≤3分達(dá)標(biāo)率（≥80%）；（2）結(jié)局指標(biāo)：阿片類藥物使用量（日均嗎啡當(dāng)量<50mg）、疼痛相關(guān)并發(fā)癥