急性缺血性腦卒中診療指南2025急性缺血性腦卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）是因腦動脈血流中斷導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧性損傷，具有高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率特點。本指南聚焦AIS發(fā)病后0-7天急性期診療及早期二級預(yù)防，涵蓋評估、再灌注治療、神經(jīng)保護(hù)、并發(fā)癥管理、病因分型及個體化干預(yù)等核心環(huán)節(jié)，基于2020-2024年國際多中心隨機(jī)對照試驗（RCT）及Meta分析證據(jù)（證據(jù)等級按Ⅰ類為最高，推薦強度A為最強），結(jié)合中國人群特征制定。一、急性期快速評估與分層時間窗識別：發(fā)病至治療時間（Door-to-NeedleTime,DNT）是影響預(yù)后的核心因素。所有疑似AIS患者應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院10分鐘內(nèi)完成首份神經(jīng)功能評估（NIHSS評分），25分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃（排除出血），45分鐘內(nèi)完成多模式影像（CTP/MRI-DWI+PWI）及血管評估（CTA/MRA）。核心評估指標(biāo)：1.臨床評估：采用NIHSS評分量化神經(jīng)功能缺損（輕度≤4分，中度5-15分，重度≥16分），結(jié)合ABCD2評分（年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時間、糖尿病）預(yù)測早期復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.影像學(xué)評估：-平掃CT用于排除出血（敏感度98%），明確早期缺血征象（如島帶征、豆?fàn)詈四：鳎?多模式CT/MRI（DWI+PWI）識別缺血半暗帶（核心梗死體積≤70ml，半暗帶/核心比≥1.8），指導(dǎo)超時間窗再灌注治療。-血管評估（CTA/MRA）明確責(zé)任血管（頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈M1段、基底動脈等大血管閉塞，LVO），LVO患者需優(yōu)先啟動血管內(nèi)治療（EVT）流程。分層策略：根據(jù)發(fā)病時間、NIHSS評分、影像學(xué)結(jié)果分為4類：-超急性期（≤4.5小時）：優(yōu)先靜脈溶栓（IVT）；-急性期（4.5-6小時）：IVT聯(lián)合EVT（LVO者）；-延長時間窗（6-24小時）：基于多模式影像篩選可挽救腦組織的LVO患者行EVT；-非LVO或無再灌注指征者：啟動抗血小板、神經(jīng)保護(hù)及綜合管理。二、再灌注治療：靜脈溶栓與血管內(nèi)治療（一）靜脈溶栓（IVT）適應(yīng)癥（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）：-發(fā)病4.5小時內(nèi)，年齡18-80歲（80歲以上需權(quán)衡出血風(fēng)險）；-NIHSS評分4-25分（輕度缺損需個體化評估）；-頭顱CT無出血或明確早期大面積梗死（ASPECTS≥6分）；-簽署知情同意。藥物選擇：-重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg（最大90mg），10%首劑靜推（1分鐘內(nèi)），剩余90%持續(xù)靜滴（60分鐘）；-替奈普酶（TNK-tPA）：0.25mg/kg（最大25mg）單劑靜推（5秒內(nèi)），適用于發(fā)病4.5小時內(nèi)、NIHSS≥10分或LVO患者（基于ATTEST-2研究，替奈普酶再通率較rt-PA提高12%，sICH風(fēng)險無差異）。禁忌癥：-近3個月顱內(nèi)出血、嚴(yán)重頭顱外傷或卒中史；-近21天內(nèi)胃腸道/泌尿系統(tǒng)出血；-近7天內(nèi)不可壓迫部位的動脈穿刺；-血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；-血壓未控制（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）。注意事項：-溶栓前需檢測血常規(guī)、凝血功能（PT/INR≤1.7，APTT正常，血小板≥100×10?/L）；-溶栓后24小時內(nèi)避免抗血小板/抗凝治療（除非合并急性冠脈綜合征）；-密切監(jiān)測神經(jīng)功能（每15分鐘1次，持續(xù)2小時；之后每30分鐘1次至24小時），出現(xiàn)頭痛、意識障礙加重需立即復(fù)查CT（排除sICH）。（二）血管內(nèi)治療（EVT）適應(yīng)癥（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）：-LVO（頸內(nèi)動脈末端、MCAM1段、基底動脈）；-發(fā)病6小時內(nèi)（前循環(huán)）或12小時內(nèi)（后循環(huán)）；-年齡18-85歲（85歲以上需結(jié)合影像評估）；-ASPECTS≥6分（前循環(huán)）或基線NIHSS≥8分（后循環(huán)）；-對于6-24小時患者，需滿足DWI梗死體積≤50ml且Tmax延長區(qū)域≥15ml（基于DAWN/DEFUSE3研究）。操作流程：-多學(xué)科團(tuán)隊（神經(jīng)介入、急診、影像）協(xié)作，DNT（Door-to-PunctureTime）≤90分鐘；-麻醉方式優(yōu)先選擇清醒鎮(zhèn)靜（降低誤吸風(fēng)險，便于神經(jīng)功能監(jiān)測），僅在患者躁動或NIHSS≥20分時選擇全身麻醉；-器械選擇：首選支架取栓器（如Solitaire、Trevo），聯(lián)合球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（提高再通率）；-目標(biāo)再通等級mTICI2b/3（≥80%血流恢復(fù)），術(shù)后24小時復(fù)查CT/MRI評估梗死進(jìn)展。圍手術(shù)期管理：-血壓控制：術(shù)前收縮壓≤180mmHg，術(shù)后24小時內(nèi)維持140-160mmHg（過低增加低灌注風(fēng)險，過高增加出血風(fēng)險）；-抗栓治療：術(shù)后24小時內(nèi)無出血者，給予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（雙抗21天，之后單抗長期）；-高灌注綜合征預(yù)防：LVO再通后若出現(xiàn)同側(cè)頭痛、癲癇，需控制血壓（收縮壓≤120mmHg），必要時予甘露醇（0.5g/kg靜滴）。三、神經(jīng)保護(hù)與腦代謝支持依達(dá)拉奉右莰醇（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）：發(fā)病48小時內(nèi)啟動，劑量200ml靜滴（30分鐘內(nèi)），每日2次，連續(xù)14天。其通過清除自由基、抑制炎癥反應(yīng)，可降低90天致殘率（mRS0-2比例提高16%），尤其適用于NIHSS5-15分患者。丁苯酞（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）：發(fā)病48小時內(nèi)口服（0.2g/次，每日3次），連續(xù)21天。通過改善微循環(huán)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，對輕中度AIS（NIHSS≤15分）神經(jīng)功能恢復(fù)有輔助作用。其他藥物：胞磷膽堿（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）可作為輔助治療（0.5-1.0g/d靜滴，連續(xù)14天），但不推薦單獨使用。四、并發(fā)癥管理（一）腦水腫與顱內(nèi)高壓-監(jiān)測：GCS≤8分或中線移位＞5mm者需顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測（目標(biāo)ICP≤20mmHg，腦灌注壓≥60mmHg）；-治療：20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小時1次）或高滲鹽水（3%NaCl100ml靜滴，每6小時1次），避免過度脫水（血鈉≤155mmol/L）；-手術(shù)：惡性大腦中動脈梗死（ASPECTS≤5分）發(fā)病48小時內(nèi)可行去骨瓣減壓術(shù)（降低死亡率30%，但需權(quán)衡長期生存質(zhì)量）。（二）癲癇-癥狀性癲癇（發(fā)作≥2次或持續(xù)狀態(tài)）：首選左乙拉西坦（1000mg靜推，之后500mgbid），避免苯妥英鈉（影響血小板功能）；-預(yù)防性抗癲癇：不推薦常規(guī)使用（除非皮層梗死或既往癲癇史）。（三）感染-肺炎：床頭抬高30°，吞咽困難者予鼻飼，每2小時翻身拍背，痰培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏選擇抗生素（療程7-10天）；-尿路感染：避免不必要導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿者每日清潔會陰，尿白細(xì)胞＞10/HP或發(fā)熱時予喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5gqd）。（四）深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）-預(yù)防：發(fā)病24小時后予低分子肝素（4000IUqd皮下注射），機(jī)械預(yù)防（彈力襪+間歇性氣壓泵）；-治療：確診DVT/PE者，溶栓后24小時無出血可啟動抗凝（達(dá)比加群150mgbid或利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd）。五、病因分型與二級預(yù)防TOAST分型是核心指導(dǎo)：1.大動脈粥樣硬化型（LAA）：-抗血小板：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（雙抗90天，降低復(fù)發(fā)率23%）；-血脂管理：LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L（極高危者＜1.4mmol/L），首選高強度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mgqn）；-頸動脈狹窄：癥狀性狹窄≥70%者，發(fā)病14天內(nèi)行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或支架置入術(shù)（CAS）；狹窄50-69%者根據(jù)年齡、手術(shù)風(fēng)險選擇。2.心源性栓塞型（CE）：-抗凝時機(jī)：無出血者，溶栓后4-14天啟動（新型口服抗凝藥，NOAC）；未溶栓者，發(fā)病48小時內(nèi)啟動；-藥物選擇：非瓣膜性房顫首選達(dá)比加群（150mgbid）或利伐沙班（20mgqd）（優(yōu)于華法林，出血風(fēng)險更低）；瓣膜性房顫（機(jī)械瓣/中重度二尖瓣狹窄）仍用華法林（INR2.0-3.0）；-左心耳封堵：CHA?DS?-VASc≥2分且HAS-BLED≥3分者，發(fā)病90天后可考慮（降低卒中復(fù)發(fā)率27%）。3.小動脈閉塞型（SAO）：-控制血壓：目標(biāo)值＜130/80mmHg（合并糖尿病/CKD者＜125/75mmHg），首選ACEI/ARB（如厄貝沙坦150mgqd）；-抗血小板：單藥阿司匹林或氯吡格雷長期使用。4.其他明確病因型（SOE）：-動脈夾層：抗凝（NOAC3-6個月）或抗血小板（夾層穩(wěn)定后）；-煙霧?。簝和走x顱內(nèi)外血管搭橋，成人根據(jù)缺血/出血風(fēng)險選擇。5.不明原因型（SUE）：-完善檢查（Holter72小時、經(jīng)食道超聲、甲狀腺功能），3個月內(nèi)明確病因后調(diào)整方案。六、早期康復(fù)與功能重建啟動時間：生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能無惡化者，發(fā)病24小時內(nèi)開始康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。核心內(nèi)容：-運動功能：良肢位擺放（預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮），早期被動運動（每2小時1次），病情穩(wěn)定后過渡至主動訓(xùn)練（如減重步態(tài)訓(xùn)練）；-語言/吞咽：洼田飲水試驗≥3級者，予吞咽功能訓(xùn)練（冰刺激+空吞咽），必要時經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）；-認(rèn)知：蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）≤26分者，進(jìn)行記憶/執(zhí)行功能訓(xùn)練（如數(shù)字廣度測試）；-心理：PHQ-9≥10分（抑郁）或GAD-7≥10分（焦慮）者，予舍曲林50mgqd（避免與抗血小板藥聯(lián)用增加出血風(fēng)險）。七、特殊人群管理老年患者（＞80歲）：-IVT需嚴(yán)格評估sICH風(fēng)險（年齡每增加10歲，風(fēng)險提高1.5倍），替奈普酶劑量降至0.20mg/kg；-EVT選擇：ASPECTS≥7分且預(yù)期生存＞1年者可考慮。糖尿病患者：-血糖控制：目標(biāo)7.8-10.0mmol/L（避免低血糖，每2小時監(jiān)測），首選胰島素泵（0.1U/kg/h起始）；-神經(jīng)保護(hù)：依達(dá)拉奉右莰