老年人慢性疼痛管理指南慢性疼痛是老年人常見(jiàn)的健康問(wèn)題，據(jù)統(tǒng)計(jì)65歲以上人群中慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)40%-80%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并可能誘發(fā)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。與年輕群體不同，老年慢性疼痛具有病因復(fù)雜、多系統(tǒng)受累、合并癥多、藥物耐受性差等特點(diǎn)，需采取個(gè)體化、多維度的綜合管理策略。以下從疼痛評(píng)估、非藥物干預(yù)、藥物治療、心理支持及多學(xué)科協(xié)作五個(gè)核心環(huán)節(jié)展開(kāi)具體管理方案。一、科學(xué)系統(tǒng)的疼痛評(píng)估是管理基礎(chǔ)老年人因認(rèn)知功能減退、表達(dá)能力下降或?qū)μ弁吹哪褪芏炔町?，常出現(xiàn)疼痛主訴不完整或不準(zhǔn)確的情況，需通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估明確疼痛性質(zhì)、程度及影響因素。首先采用量化工具客觀記錄疼痛強(qiáng)度，推薦使用數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分）或面部表情量表（適用于認(rèn)知障礙者），每日固定時(shí)間（如晨起、睡前）記錄疼痛分值及變化趨勢(shì)。同時(shí)結(jié)合簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）評(píng)估疼痛性質(zhì)，區(qū)分傷害感受性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎的鈍痛、酸痛）與神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛的刺痛、電擊樣痛），這對(duì)后續(xù)干預(yù)方案選擇至關(guān)重要。其次需詳細(xì)采集病史：疼痛起始時(shí)間、部位（是否游走性）、持續(xù)時(shí)間（是否晝夜差異）、誘發(fā)/緩解因素（如活動(dòng)后加重、休息后減輕提示關(guān)節(jié)問(wèn)題；夜間靜息痛需警惕腫瘤或神經(jīng)病變）；伴隨癥狀（如發(fā)熱提示感染，晨僵超過(guò)30分鐘需考慮類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）；既往治療史（包括藥物種類(lèi)、劑量、效果及不良反應(yīng)）；合并疾病（如糖尿病可能合并周?chē)窠?jīng)病變，冠心病患者需限制非甾體抗炎藥使用）。體格檢查需重點(diǎn)關(guān)注疼痛部位的皮膚（有無(wú)皰疹、色素沉著）、關(guān)節(jié)（腫脹、壓痛、活動(dòng)度）、肌肉（萎縮、壓痛）及神經(jīng)功能（痛覺(jué)、溫度覺(jué)、肌力）。必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)（X線(xiàn)、MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（炎癥因子、骨密度）明確病因，如骨關(guān)節(jié)炎可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)疏松表現(xiàn)為骨密度T值≤-2.5，神經(jīng)病理性疼痛可能提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。二、非藥物干預(yù)是核心手段，需貫穿全程（一）物理治療：精準(zhǔn)緩解局部癥狀1.熱療與冷療：對(duì)肌肉勞損、骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性鈍痛，可采用熱敷（40-45℃，每次15-20分鐘，每日2-3次）促進(jìn)局部血液循環(huán)，但需注意糖尿病患者或感覺(jué)減退者避免燙傷；急性炎癥期（如關(guān)節(jié)紅腫）或神經(jīng)病理性疼痛（如灼痛）建議冷敷（10-15℃，包裹毛巾避免直接接觸皮膚，每次10分鐘）減輕水腫和神經(jīng)興奮性。2.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）：通過(guò)低頻電流刺激皮膚神經(jīng)末梢，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，適用于術(shù)后慢性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛，推薦頻率2-100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為限，每次20-30分鐘，每日1-2次。3.超聲波治療：聚焦式超聲波可穿透深層組織，促進(jìn)炎癥吸收和組織修復(fù)，對(duì)肩頸腰背部肌肉筋膜疼痛效果顯著，治療時(shí)需保持探頭與皮膚充分接觸，避免空化效應(yīng)損傷組織。（二）運(yùn)動(dòng)療法：改善功能與疼痛的雙向調(diào)節(jié)老年人運(yùn)動(dòng)需遵循“低強(qiáng)度、慢進(jìn)展、重平衡”原則，推薦以下三類(lèi)運(yùn)動(dòng)：1.低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：如散步（每日30-40分鐘，步速4-5km/h）、游泳（水溫28-30℃，每次20分鐘）、太極拳（簡(jiǎn)化24式，每日1-2次），可增強(qiáng)心肺功能，改善關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)僵硬。2.抗阻訓(xùn)練：針對(duì)疼痛部位的肌肉力量訓(xùn)練，如膝關(guān)節(jié)疼痛者可進(jìn)行坐位直腿抬高（抬腿30°，保持5秒，10次/組，3組/日），腰背痛者可練習(xí)橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥屈膝，抬臀至肩-膝成直線(xiàn)，保持10秒，10次/組），需注意訓(xùn)練后肌肉輕微酸脹為正常反應(yīng)，若疼痛加劇需暫停。3.平衡與柔韌性訓(xùn)練：通過(guò)單腳站立（每側(cè)30秒，3次/組）、坐姿轉(zhuǎn)體（雙手扶肩，左右轉(zhuǎn)動(dòng)至最大范圍，10次/側(cè)）改善本體感覺(jué)，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)緩解肌肉緊張。運(yùn)動(dòng)頻率建議每周5次，每次30-45分鐘，需根據(jù)個(gè)體體能逐步增加強(qiáng)度，避免過(guò)度疲勞。（三）中醫(yī)傳統(tǒng)療法：辨證應(yīng)用需謹(jǐn)慎針灸對(duì)骨關(guān)節(jié)炎、頸肩腰腿痛有明確療效，常用穴位包括足三里（調(diào)理脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)）、委中（緩解腰痛）、陽(yáng)陵泉（改善膝關(guān)節(jié)痛），每次留針20-30分鐘，每周2-3次，需由正規(guī)醫(yī)師操作，避免在皮膚感染、出血傾向部位施針。推拿適用于肌肉緊張性疼痛，以滾法、揉法為主，力度以患者感覺(jué)“酸脹不疼痛”為度，禁忌用于骨折、腫瘤或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松部位。中藥外敷（如活血止痛膏）需注意皮膚過(guò)敏反應(yīng)，貼敷時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)。（四）環(huán)境與生活方式調(diào)整：減少疼痛誘發(fā)因素居住環(huán)境需防滑（衛(wèi)生間、走廊鋪設(shè)防滑墊）、照明充足（夜間留小夜燈），座椅高度以坐下時(shí)膝關(guān)節(jié)呈90°為宜，避免久站久坐（每30分鐘變換姿勢(shì)）。睡眠時(shí)腰椎疼痛者可在膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)疼痛者建議側(cè)臥位雙腿間夾枕。日?；顒?dòng)中避免提舉重物（超過(guò)5kg需借助工具），上下樓梯使用扶手，穿軟底防滑鞋（鞋跟高度≤3cm）。三、藥物治療需個(gè)體化，嚴(yán)格遵循“小劑量、慢滴定、密切監(jiān)測(cè)”原則（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：首選輕中度傷害感受性疼痛適用于骨關(guān)節(jié)炎、肌肉勞損等，推薦選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布）以減少胃腸道不良反應(yīng)，初始劑量為成人的1/2（如塞來(lái)昔布200mg/日），餐后服用。需定期監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐每3個(gè)月1次）、大便潛血（每6個(gè)月1次），有消化性潰瘍史者需聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg/日）。避免兩種NSAIDs聯(lián)用，療程不超過(guò)3個(gè)月，若效果不佳需更換治療方案。（二）阿片類(lèi)藥物：僅用于中重度疼痛且非藥物/NSAIDs無(wú)效者起始劑量為成人的1/3-1/2（如羥考酮5mg/12h），采用控緩釋制劑減少血藥濃度波動(dòng)。需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)便秘（預(yù)防性使用緩瀉劑如乳果糖10ml/日）、頭暈（避免高空作業(yè)）、呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分需停藥）。因老年人對(duì)阿片類(lèi)藥物敏感性高，滴定期間需每日評(píng)估疼痛及不良反應(yīng)，疼痛緩解后逐步減量（每3-5天減少原劑量的10%-20%），避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致耐受或依賴(lài)。（三）神經(jīng)病理性疼痛藥物：針對(duì)病因選擇1.抗抑郁藥：阿米替林（起始10mg/晚）對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)痛有效，但需注意抗膽堿能副作用（口干、便秘、尿潴留），前列腺增生或青光眼患者禁用；度洛西汀（20mg/日）對(duì)纖維肌痛效果顯著，安全性較高。2.抗癲癇藥：加巴噴?。ㄆ鹗?00mg/晚）需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量（Ccr＜60ml/min時(shí)減半），常見(jiàn)頭暈、嗜睡，建議睡前服用；普瑞巴林（25mg/日）對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效確切，需監(jiān)測(cè)體重（可能引起水腫）。（四）輔助用藥：針對(duì)病因的基礎(chǔ)治療骨質(zhì)疏松性疼痛需聯(lián)用鈣劑（元素鈣1000-1200mg/日）、維生素D（800-1000IU/日）及抗骨吸收藥物（如阿侖膦酸鈉70mg/周，早餐前30分鐘空腹服用），服藥后保持直立30分鐘避免食管炎。腫瘤相關(guān)性疼痛需在鎮(zhèn)痛同時(shí)積極抗腫瘤治療，必要時(shí)聯(lián)合放療或神經(jīng)阻滯。四、心理干預(yù)是常被忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)慢性疼痛與心理狀態(tài)互為因果，約50%老年慢性疼痛患者存在焦慮或抑郁（PHQ-9量表≥10分提示抑郁），需通過(guò)以下方式干預(yù)：1.認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者識(shí)別“疼痛=病情惡化”“疼痛無(wú)法控制”等負(fù)面認(rèn)知，通過(guò)記錄疼痛日記（疼痛強(qiáng)度、活動(dòng)內(nèi)容、情緒變化），引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)疼痛與情緒的關(guān)聯(lián)。例如，患者可能意識(shí)到“因擔(dān)心疼痛而減少活動(dòng)，反而導(dǎo)致肌肉萎縮加重疼痛”，從而建立“適度活動(dòng)有助于緩解疼痛”的積極認(rèn)知。2.放松訓(xùn)練：包括漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部依次收縮-放松肌肉，每次15分鐘）、正念冥想（專(zhuān)注呼吸，不評(píng)判疼痛感覺(jué)，每日10-15分鐘），可降低交感神經(jīng)興奮性，減輕疼痛感知。3.社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與疼痛管理，學(xué)習(xí)疼痛評(píng)估方法，避免“過(guò)度保護(hù)”（如禁止患者任何活動(dòng)）或“忽視疼痛”（認(rèn)為“老年人疼痛正?！保?。組織社區(qū)疼痛管理小組，通過(guò)同伴交流緩解孤獨(dú)感。五、多學(xué)科協(xié)作確保管理連續(xù)性老年慢性疼痛需由疼痛科、全科、康復(fù)科、心理科、藥學(xué)組成的團(tuán)隊(duì)共同管理。首次評(píng)估由疼痛科主導(dǎo)明確病因，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)（每1-3個(gè)月1次），監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及合并癥控制（如血糖、血壓）；康復(fù)治療師制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案并定期調(diào)整；心理醫(yī)師每月評(píng)估心理狀態(tài)；臨床藥師審核用藥方案，避免藥物相互作用（如NSAIDs與抗凝藥聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)于獨(dú)居或行動(dòng)不便的老年人，可通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)上門(mén)隨訪(fǎng)，利用智能設(shè)備（如疼痛日記APP、遠(yuǎn)程心率監(jiān)測(cè)）