中國狼瘡腎炎診治和管理指南(2025版)要點(diǎn)解讀狼瘡腎炎（LupusNephritis,LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常見且嚴(yán)重的器官受累表現(xiàn)，約40%-70%的SLE患者病程中會(huì)出現(xiàn)腎臟損害，是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）和死亡的主要原因。2025版《中國狼瘡腎炎診治和管理指南》（以下簡稱“新版指南”）基于近年來國內(nèi)外臨床研究進(jìn)展及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國患者特征，對LN的診斷、治療及全程管理進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，重點(diǎn)聚焦精準(zhǔn)診斷、分層治療、并發(fā)癥防控及長期預(yù)后優(yōu)化。以下從核心要點(diǎn)展開解讀。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估體系的優(yōu)化新版指南強(qiáng)調(diào)LN的診斷需基于“臨床-血清學(xué)-病理”三位一體的綜合評估，避免單一指標(biāo)誤判。臨床診斷需滿足SLE分類標(biāo)準(zhǔn)（如2019年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)）且合并腎臟損害證據(jù)，腎臟損害定義為：尿蛋白定量≥0.5g/24h或尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥0.5g/g，或尿沉渣顯示活動(dòng)性腎炎（紅細(xì)胞管型、變形紅細(xì)胞伴或不伴白細(xì)胞管型），或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降（eGFR<90ml/min/1.73m2）。血清學(xué)指標(biāo)方面，除傳統(tǒng)抗核抗體（ANA）、抗dsDNA抗體、補(bǔ)體（C3/C4）外，新增抗C1q抗體、尿單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）等生物標(biāo)志物的推薦?？笴1q抗體陽性（滴度≥20U/ml）提示腎臟活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加，聯(lián)合抗dsDNA抗體可提高活動(dòng)性LN的診斷特異度；尿MCP-1>250pg/ml或尿NGAL>150ng/ml對腎小管間質(zhì)損傷的評估具有重要參考價(jià)值。腎活檢仍是LN分型和指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。新版指南明確所有臨床疑診LN且無禁忌證的患者均應(yīng)行腎活檢，推薦采用改良ISN/RPS2003分型，并增加對腎小管間質(zhì)病變（TIL）和血管病變的半定量評分（0-3分）。對于重復(fù)腎活檢的指征，新增“初始治療3-6個(gè)月無緩解（尿蛋白下降<50%或eGFR下降>20%）”“臨床復(fù)發(fā)且懷疑病理類型轉(zhuǎn)變”“長期維持治療中出現(xiàn)不明原因腎功能惡化”三種情況，強(qiáng)調(diào)通過動(dòng)態(tài)病理評估調(diào)整治療策略。二、治療策略的分層與精準(zhǔn)化新版指南將LN治療分為誘導(dǎo)緩解、維持緩解及長期管理三個(gè)階段，根據(jù)病理類型（III/IV型、V型、III/IV+V型）、疾病活動(dòng)度（SLEDAI-2K評分≥10分或腎臟活動(dòng)指數(shù)≥4分）、風(fēng)險(xiǎn)分層（低風(fēng)險(xiǎn)：尿蛋白<3.5g/d且eGFR≥60ml/min/1.73m2；高風(fēng)險(xiǎn)：尿蛋白≥3.5g/d或eGFR<60ml/min/1.73m2或腎活檢顯示新月體/壞死性病變）制定個(gè)體化方案。（一）誘導(dǎo)緩解治療（目標(biāo)：6-12個(gè)月內(nèi)達(dá)到部分緩解）1.III/IV型LN（活動(dòng)期）：-低風(fēng)險(xiǎn)患者：推薦激素（潑尼松0.5-1mg/kg/d，4-6周后漸減）聯(lián)合霉酚酸酯（MMF，2-3g/d），或激素聯(lián)合他克莫司（TAC，0.05-0.1mg/kg/d，血藥濃度5-10ng/ml）。MMF因口服方便、胃腸道耐受性好，優(yōu)先用于輕中度活動(dòng)患者；TAC對激素抵抗或合并肝臟損害患者更具優(yōu)勢。-高風(fēng)險(xiǎn)患者（如伴新月體/壞死性病變、eGFR<60ml/min）：推薦激素（甲潑尼龍0.5-1g/d沖擊3天，序貫潑尼松0.5-1mg/kg/d）聯(lián)合MMF（3g/d）或環(huán)磷酰胺（CTX，0.5-1g/m2靜脈滴注，每2-4周1次，總劑量≤8-10g）。新增貝利尤單抗（10mg/kg，第0、2、4周靜脈注射，之后每4周1次）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療的推薦，證據(jù)等級為B級，適用于抗dsDNA抗體持續(xù)陽性或補(bǔ)體低下的患者。-妊娠或計(jì)劃妊娠患者：避免使用CTX（致畸風(fēng)險(xiǎn)），首選激素聯(lián)合MMF（需換用低劑量，2g/d）或羥氯喹（HCQ，400mg/d），TAC需嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)3-7ng/ml）。2.V型LN（膜性狼瘡腎炎）：單純V型（無III/IV型病變）且尿蛋白<3.5g/d者，推薦HCQ（400mg/d）聯(lián)合ACEI/ARB（如纈沙坦80-160mg/d）控制蛋白尿，密切觀察；尿蛋白≥3.5g/d或伴eGFR下降者，采用激素（0.5mg/kg/d）聯(lián)合MMF（2-3g/d）或利妥昔單抗（375mg/m2每周1次×4次）。V型合并III/IV型（即III/IV+V型）按III/IV型高風(fēng)險(xiǎn)方案治療。（二）維持緩解治療（目標(biāo)：長期維持完全緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)）完全緩解（CR）定義為：尿蛋白定量<0.5g/24h（或UPCR<0.5g/g），eGFR穩(wěn)定（較基線變化<10%），血清抗dsDNA抗體陰性，補(bǔ)體C3/C4正常；部分緩解（PR）為尿蛋白定量0.5-3.5g/24h（或UPCR0.5-3.5g/g）且較基線下降≥50%，eGFR穩(wěn)定。維持期首選MMF（1-2g/d）或硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d），需根據(jù)患者耐受性調(diào)整。TAC可作為不能耐受MMF/AZA的替代（血藥濃度3-5ng/ml）。激素逐步減量至≤5mg/d（潑尼松等效劑量），6個(gè)月內(nèi)減至≤7.5mg/d，避免長期大劑量使用。對于復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如抗dsDNA抗體持續(xù)陽性、病理慢性指數(shù)≥3分），推薦延長貝利尤單抗維持治療（每4周1次，持續(xù)至2年）。新版指南特別強(qiáng)調(diào)“降階梯”策略：誘導(dǎo)緩解后若持續(xù)CR12個(gè)月以上，可嘗試將MMF減至1g/d或換用AZA；若維持CR24個(gè)月以上且無復(fù)發(fā)史，可考慮停用免疫抑制劑（保留HCQ），但需每3個(gè)月監(jiān)測尿蛋白及血清學(xué)指標(biāo)。三、并發(fā)癥管理與全程風(fēng)險(xiǎn)防控LN患者常合并感染、心血管疾?。–VD）、骨質(zhì)疏松、血栓等并發(fā)癥，新版指南將其納入“治療-管理”一體化流程。（一）感染防控激素（>7.5mg/d）和免疫抑制劑（如MMF>2g/d、CTX累計(jì)劑量>8g）使用是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推薦所有患者接種滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗（如卡介苗）。對長期使用激素（>5mg/d≥3個(gè)月）或MMF（>1g/d）的患者，需篩查結(jié)核（T-SPOT.TB）、乙肝（HBV-DNA），結(jié)核潛伏感染予異煙肼+利福平預(yù)防9個(gè)月；HBV攜帶者需聯(lián)合恩替卡韋抗病毒。肺孢子菌肺炎（PCP）高風(fēng)險(xiǎn)患者（激素>20mg/d≥4周或CTX累計(jì)劑量>4g）予復(fù)方磺胺甲噁唑（0.48g，每周3次）預(yù)防。（二）心血管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)LN患者CVD風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高5-10倍，重點(diǎn)控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）及蛋白尿。推薦ACEI/ARB作為一線降壓藥（需監(jiān)測血肌酐和血鉀，若血肌酐升高>30%需減量或停用）；他汀類藥物（如阿托伐他汀20mg/d）用于LDL-C未達(dá)標(biāo)的患者；糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。（三）骨質(zhì)疏松防治激素使用≥5mg/d≥3個(gè)月的患者，需補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）和維生素D（800-1000IU/d），骨密度（BMD）檢測提示骨量減少（T值-2.0~-2.5）或骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5）時(shí)，加用雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉70mg/周）。（四）血栓預(yù)防抗磷脂抗體（aPL）陽性（狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體或抗β2-GPI抗體中≥1項(xiàng)陽性）患者，若合并血小板減少（<100×10?/L）或既往血栓史，予低分子肝素（如依諾肝素4000IU/d）抗凝；無血栓史的aPL陽性患者，推薦HCQ（400mg/d）降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。四、特殊人群管理與長期隨訪（一）兒童及青少年LN兒童LN病理以III/IV型為主（占70%以上），治療強(qiáng)調(diào)快速控制活動(dòng)同時(shí)保護(hù)生長發(fā)育。誘導(dǎo)期推薦激素（1-2mg/kg/d，最大60mg/d）聯(lián)合MMF（20-30mg/kg/d，最大3g/d），避免CTX（影響性腺發(fā)育）；維持期優(yōu)先選擇MMF（15-20mg/kg/d）或AZA（1-2mg/kg/d）。需監(jiān)測身高、骨齡及性發(fā)育，每6個(gè)月評估生長激素水平，必要時(shí)聯(lián)合生長激素治療。（二）老年LN（≥65歲）老年患者多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，病理以V型或III/IV+V型多見，治療需權(quán)衡療效與風(fēng)險(xiǎn)。誘導(dǎo)期激素劑量減半（0.3-0.5mg/kg/d），避免大劑量沖擊；免疫抑制劑首選MMF（1-2g/d）或TAC（0.03-0.05mg/kg/d），CTX因骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)高僅用于無其他選擇的患者。（三）妊娠與生育管理計(jì)劃妊娠的LN患者需滿足：病情穩(wěn)定（CR或PR且SLEDAI-2K≤4分）≥6個(gè)月，停用CTX≥6個(gè)月、霉酚酸類藥物≥3個(gè)月，激素≤10mg/d（潑尼松等效劑量）。妊娠期間需每2-4周監(jiān)測尿蛋白、eGFR、抗dsDNA抗體及補(bǔ)體，HCQ全程保留（可降低胎兒丟失率），激素可調(diào)整為潑尼松龍（胎盤代謝滅活），TAC（血藥濃度3-5ng/ml）或AZA（≤2mg/kg/d）可短期使用，禁用MMF（致畸）。產(chǎn)后需加強(qiáng)隨訪，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加30%，可短期增加激素劑量（如潑尼松15-20mg/d）。（四）長期隨訪方案所有LN患者需建立終身隨訪檔案，隨訪頻率根據(jù)病情調(diào)整：緩解期每3個(gè)月1次（監(jiān)測尿蛋白、UPCR、eGFR、C3/C4、抗dsDNA抗體），活動(dòng)期每1-2個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容包括：①臨床評估：水腫、血壓、尿量；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、24小時(shí)尿蛋白；③血清學(xué)：抗dsDNA抗體、補(bǔ)體；④并發(fā)癥篩查：每年1次BMD、心臟超聲，每2年1次頸動(dòng)脈超聲。五、關(guān)鍵更新與循證依據(jù)新版指南的核心更新體現(xiàn)在三方面：一是生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，通過多指標(biāo)聯(lián)合提高診斷準(zhǔn)確性；二是生物制劑（如貝利尤單抗）從二線推薦升級為一線聯(lián)合治療，改善傳統(tǒng)方案應(yīng)答不佳患者的預(yù)后；三是強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)分層”，根據(jù)病理類型、風(fēng)險(xiǎn)等級制定差異化策略，避免過度治療或治療不足。循證依據(jù)主要來自中國LN隊(duì)列研究（如CLNT研究）、國際多中心試驗(yàn)（如BLISS-LN、LUNAR研究）及真實(shí)世界數(shù)據(jù)。例如，CLNT研究證實(shí)，中國患者對MMF的耐受性優(yōu)于CTX（胃腸道反應(yīng)減少40%），且3年腎臟存活率（92.3%vs85.7%）更高；