中國糖尿病腎臟病基層管理指南糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，在中國糖尿病患者中患病率約為20%-40%，是終末期腎?。‥SRD）的主要病因?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為DKD管理的前沿陣地，承擔(dān)著早期篩查、規(guī)范干預(yù)及延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵任務(wù)。以下從篩查與診斷、分期管理、綜合干預(yù)措施、隨訪與轉(zhuǎn)診四方面系統(tǒng)闡述基層DKD管理要點(diǎn)。一、篩查與診斷（一）篩查對(duì)象與頻率所有2型糖尿病患者確診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行DKD篩查；1型糖尿病患者確診5年后開始篩查。對(duì)于合并高血壓、視網(wǎng)膜病變、糖尿病病程≥10年、糖化血紅蛋白（HbA1c）持續(xù)＞7.0%或有DKD家族史的高危人群，篩查頻率需增加至每半年1次；無高危因素者每年篩查1次。（二）篩查指標(biāo)與方法1.尿白蛋白檢測(cè)：首選尿白蛋白/肌酐比值（UACR），隨機(jī)尿標(biāo)本即可檢測(cè)，避免24小時(shí)尿收集的不便。UACR≥30mg/g為異常，其中30-299mg/g為微量白蛋白尿，≥300mg/g為大量白蛋白尿。基層需注意排除尿路感染、發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致的暫時(shí)性尿白蛋白升高，建議間隔2-4周重復(fù)檢測(cè)2次，3次中2次異常方可確診。2.腎小球?yàn)V過率評(píng)估：采用CKD-EPI公式估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），需結(jié)合年齡、性別、血肌酐值計(jì)算。血肌酐檢測(cè)應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)室方法，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需確保檢測(cè)設(shè)備定期校準(zhǔn)。3.其他輔助檢查：尿常規(guī)可作為初篩，若尿蛋白陽性（≥+）需進(jìn)一步檢測(cè)UACR；尿沉渣鏡檢有助于排除腎小球源性血尿或其他腎??；血尿素氮、電解質(zhì)（鉀、磷）、碳酸氫鹽、血紅蛋白等可反映腎功能及并發(fā)癥狀態(tài)。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷DKD診斷需滿足：糖尿病病史（1型糖尿病≥5年，2型糖尿病確診時(shí)或確診后）+尿白蛋白異常（UACR≥30mg/g）或eGFR＜60ml/min/1.73m2+排除其他慢性腎臟?。–KD）?；鶎有柚攸c(diǎn)鑒別以下情況：①急性腎損傷（AKI）：近期有感染、脫水、使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、造影劑）史，血肌酐短期內(nèi)升高＞50%；②原發(fā)性腎小球腎炎：無糖尿病視網(wǎng)膜病變，尿紅細(xì)胞形態(tài)以變形為主，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院行腎穿刺活檢；③高血壓腎損害：高血壓病史長于糖尿病，尿蛋白以小分子蛋白為主，UACR多＜300mg/g。二、分期管理參照KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合尿白蛋白（A1：UACR＜30mg/g；A2：30-299mg/g；A3：≥300mg/g）和eGFR（G1：≥90；G2：60-89；G3a：45-59；G3b：30-44；G4：15-29；G5：＜15）進(jìn)行分期，各期管理重點(diǎn)如下：（一）G1-G2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）以預(yù)防進(jìn)展為核心。A1期（UACR正常）：每12個(gè)月復(fù)查UACR和eGFR，強(qiáng)化血糖、血壓、血脂控制；A2期（微量白蛋白尿）：每6個(gè)月復(fù)查，啟動(dòng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（如ACEI/ARB），目標(biāo)UACR下降30%以上；A3期（大量白蛋白尿）：每3個(gè)月復(fù)查，評(píng)估是否存在其他腎病，調(diào)整RAS抑制劑劑量，監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐變化（2周內(nèi)血肌酐升高≤30%可繼續(xù)使用，＞30%需轉(zhuǎn)診）。（二）G3a-G3b期（eGFR30-59ml/min/1.73m2）重點(diǎn)關(guān)注并發(fā)癥管理。需嚴(yán)格控制血糖（避免低血糖）、血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg），調(diào)整降糖藥及降壓藥劑量（如二甲雙胍eGFR＜45時(shí)需停用）。監(jiān)測(cè)貧血（血紅蛋白＜100g/L時(shí)啟動(dòng)鐵劑或促紅細(xì)胞生成素）、代謝性酸中毒（血碳酸氫鹽＜22mmol/L時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉）、高磷血癥（血磷＞1.45mmol/L時(shí)限制磷攝入，使用磷結(jié)合劑）。每3個(gè)月評(píng)估eGFR下降速度（＞5ml/min/1.73m2/年提示進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高，需轉(zhuǎn)診）。（三）G4-G5期（eGFR＜30ml/min/1.73m2）以延緩ESRD進(jìn)展及準(zhǔn)備腎臟替代治療為目標(biāo)。G4期需每1-2個(gè)月監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白＜35g/L提示營養(yǎng)不良，需調(diào)整蛋白攝入）；G5期（eGFR＜15或需透析）應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，評(píng)估血液透析、腹膜透析或腎移植指征。同時(shí)加強(qiáng)癥狀管理：水腫者限制水鈉攝入，利尿劑（呋塞米起始20-40mg/d，根據(jù)尿量調(diào)整）；高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L時(shí)限制高鉀食物，＞6.0mmol/L需緊急處理）；尿毒癥癥狀（惡心、嘔吐）需調(diào)整飲食及藥物。三、綜合干預(yù)措施（一）血糖管理1.目標(biāo)值：一般患者HbA1c控制在7.0%-7.5%（老年人、預(yù)期壽命短或有嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至8.0%），避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。2.藥物選擇：優(yōu)先選擇具有腎臟保護(hù)作用的藥物：①SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）：eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)可使用，需監(jiān)測(cè)血容量（避免脫水）及酮癥風(fēng)險(xiǎn)；②GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽、司美格魯肽）：eGFR≥30ml/min/1.73m2無需調(diào)整劑量，eGFR15-29時(shí)慎用；③DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列?。篹GFR≥30時(shí)無需調(diào)整，eGFR15-29時(shí)減半；④胰島素：腎功能不全時(shí)需減少劑量（尤其是中長效胰島素），避免蓄積。3.禁忌藥物：eGFR＜45時(shí)禁用二甲雙胍；eGFR＜30時(shí)慎用磺脲類（如格列本脲），避免低血糖；避免使用瑞格列奈（經(jīng)腎臟排泄比例高）。（二）血壓管理1.目標(biāo)值：合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）者血壓目標(biāo)＜130/80mmHg；無白蛋白尿且年齡＞65歲者可放寬至＜140/90mmHg。2.藥物選擇：首選ACEI（如貝那普利5-20mg/d）或ARB（如氯沙坦50-100mg/d），需從小劑量起始，2-4周內(nèi)逐步加至目標(biāo)劑量（如貝那普利最大20mg/d）。若單藥控制不佳，可聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平5-10mg/d），避免使用β受體阻滯劑（可能掩蓋低血糖癥狀）及利尿劑（eGFR＜30時(shí)需用襻利尿劑）。3.監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：起始治療后2周內(nèi)復(fù)查血肌酐及血鉀，若血肌酐升高≤30%且血鉀＜5.0mmol/L可繼續(xù)使用；若升高＞30%或血鉀＞5.5mmol/L需停藥并轉(zhuǎn)診。（三）血脂管理1.目標(biāo)值：LDL-C＜1.8mmol/L（極高危患者，如合并心血管疾病或eGFR＜60）；無心血管疾病者＜2.6mmol/L。2.藥物選擇：首選他汀類（如阿托伐他汀10-20mg/d），eGFR≥30時(shí)無需調(diào)整劑量，eGFR＜30時(shí)慎用（避免肌病風(fēng)險(xiǎn)）。若LDL-C未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合依折麥布（10mg/d）。避免使用貝特類（與他汀聯(lián)用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）。3.監(jiān)測(cè)：起始他汀后4-6周復(fù)查血脂及肌酸激酶（CK），CK升高＞5倍正常上限需停藥。（四）蛋白尿管理除RAS抑制劑外，可聯(lián)合SGLT2抑制劑（無論是否合并糖尿病，均有降低UACR作用）。避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、造影劑（除非必要），減少高蛋白飲食（蛋白質(zhì)攝入≤0.8g/kg/d）。對(duì)于UACR持續(xù)＞300mg/g且eGFR下降者，需轉(zhuǎn)診排除其他腎病。（五）營養(yǎng)管理1.蛋白質(zhì)攝入：G1-G2期0.8-1.0g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）；G3a-G5期0.6-0.8g/kg/d（其中50%-60%為優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉），可聯(lián)合α-酮酸（0.12g/kg/d）預(yù)防營養(yǎng)不良。2.熱量攝入：30-35kcal/kg/d（年齡＞60歲或活動(dòng)量少者30kcal/kg/d），以碳水化合物為主（占50%-60%），避免高糖食物。3.電解質(zhì)限制：水腫或高血壓者鈉攝入＜3g/d（相當(dāng)于食鹽＜7.5g）；高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）者避免香蕉、橘子、菠菜等高鉀食物（每日鉀攝入＜2g）；高磷血癥（血磷＞1.45mmol/L）者避免加工食品、動(dòng)物內(nèi)臟，磷攝入＜800mg/d。（六）并發(fā)癥管理1.貧血：Hb＜100g/L時(shí)評(píng)估鐵儲(chǔ)備（血清鐵蛋白＜100μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%），補(bǔ)充口服鐵劑（如硫酸亞鐵0.3gtid，餐后服用）；若口服不耐受或3個(gè)月后Hb未升高10g/L，轉(zhuǎn)診使用靜脈鐵劑。Hb＜90g/L或有癥狀（乏力、心悸）時(shí)，使用促紅細(xì)胞生成素（ESA，如重組人促紅素3000-5000IU，每周2-3次皮下注射），目標(biāo)Hb110-130g/L（避免＞135g/L增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）。2.代謝性酸中毒：血碳酸氫鹽（HCO3-）＜22mmol/L時(shí)，口服碳酸氫鈉1.0-3.0g/d（分2-3次），目標(biāo)HCO3-24-26mmol/L。避免過量導(dǎo)致堿中毒（HCO3-＞28mmol/L）。3.高尿酸血癥：血尿酸＞480μmol/L且合并痛風(fēng)或尿酸性腎病時(shí)，使用別嘌醇（起始50mgqd，eGFR＜30時(shí)減半）或非布司他（起始20mgqd，eGFR＜30時(shí)慎用），目標(biāo)血尿酸＜360μmol/L（痛風(fēng)患者＜300μmol/L）。避免使用噻嗪類利尿劑（升高尿酸）。四、隨訪與轉(zhuǎn)診（一）基層隨訪內(nèi)容與頻率1.穩(wěn)定期（eGFR≥30且無嚴(yán)重并發(fā)癥）：每3個(gè)月隨訪1次，內(nèi)容包括：①癥狀評(píng)估：有無水腫、乏力、惡心、尿量減少；②體征檢查：血壓、體重、下肢水腫程度；③實(shí)驗(yàn)室檢查：UACR、eGFR、HbA1c、血鉀、血磷、HCO3-、Hb；④生活方式指導(dǎo)：飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒。2.不穩(wěn)定期（eGFR＜30、UACR快速升高或合并嚴(yán)重并發(fā)癥）：每1-2個(gè)月隨訪1次，增加血肌酐、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻率（每月1次），調(diào)整藥物劑量（如胰島素、利尿劑），必要時(shí)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)（每日早晚各測(cè)2次，記錄平均值）。（二）轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)生需及時(shí)轉(zhuǎn)診以下情況至上級(jí)醫(yī)院：1.診斷不明確：無糖尿病視網(wǎng)膜病變但UACR≥300mg/g，或尿沉渣提示腎小球源性血尿（變形紅細(xì)胞＞50%）；2.腎功能快速進(jìn)展：eGFR下降＞5ml/min/1.73m2/年（如G3a期6個(gè)月內(nèi)eGFR從50降至35）；3.難以控制的并發(fā)癥：持續(xù)高鉀血癥（血鉀＞6.0mmol/L）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3-＜18mmol/L）、藥物難以控制的高血壓（＞160/100mmHg）；4.需腎臟替代治療：eGFR